SMD Flashcards
SMD - Définition
- Atteinte clonale de la CSH médullaire (anomalies génétiques) -> apoptose excessive -> défaut de production de cellules matures -> 1 ou plusieurs cytopénies périphériques
- Fréquemment progression vers une LAM
SMD - Épidémio
Fréquente > 60 ans
SMD - Facteurs étiologiques
Idiopathique dans 85% des cas +++
Parfois secondaire :
- chimio ++ : alkylants, analogues de purines, conditionnement d’autogreffe -> donnent des anomalies cytogénétiques caractéristiques complexes souvent sur les K 5 et 7
- rayons X ++
- toxique : benzène ± tabac
- maladies constitutionnelles : T21, anémie de Fanconi, neutropénie de Kostmann, neurofibromatose (rares mais 1/3 des SMD de l’enfant)
- maladies hémato acquises : aplasie médullaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne
SMD - Signes cliniques
Signes révélateurs :
- possible découverte fortuite
- anémie +++ (installation progressive) -> 80% des cas
- tableau hémorragique / état infectieux -> rare
- tableau plus général de maladie dysimmunitaire
- > parfois (association à une vascularite systémique, une polychondrite atrophiante ou une polyarthrite séronégative)
Examen clinique :
- généralement normal (sauf signes d’anémie)
- SMG possible -> fait évoquer un SMD/MP
SMD - Examens complémentaires
- Hémogramme
- Myélogramme +++ (avec étude morphologique, cytochimique et cytogénétique)
- BOM
- Autres examens biologiques : ferritinémie, dosages EPO, vit B12 et B9
- Plus récemment, examens intéressants à visée pronostique : recherche de mutations des gènes de la régulation épigénétique et de l’épissage (ASLX1, RAS, TP53) ; cytométrie de flux à la recherche d’anomalies des Ag de surface des cellules médullaires.
SMD - Hémogramme
- Anémie : presque constante, d’importance variable, normocytaire ou macrocytaire, arégénérative
- Thrombopénie : fréquente, modérée (mais une thrombocytose n’exclut pas le SMD)
Remarque : si thrombopénie modérée + saignements -> évoque une thrombopathie - Neutropénie : possible mais pas obligatoire
Autres anomalies possibles :
- monocytose -> si monocytes > 1 000 évoque une LMMC
- anomalies morphologiques des leucocytes
- présence de blastes
SMD - Myélogramme
Indispensable au diagnostic +++
Cellularité normale au augmentée, contrastant avec les cytopénies périphériques ++ -> révèle une hématopoïèse inefficace, faite de cellules morphologiquement ou fonctionnellement anormales, qui vont pour la plupart mourir avant différenciation totale.
Comprend études morphologique, cytochimique et cytogénétique.
SMD - Étude morphologique du myélogramme
- Anomalies touchent une ou plusieurs lignées (dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse), sur le noyau et/ou le cytoplasme.
- Augmentation des blastes dans 1 cas / 4, mais < 20% (sinon c’est une LAM)
–> La quantification de la dysmyélopoïèse (anomalies absentes, modérées ou majeures) et le nombre de blastes participent à la classification OMS des SMD ++ (impact diagnostique et pronostique)
SMD - Étude cytochimique du myélogramme
Coloration de Perls -> mise en évidence du fer non lié à l’Hb : dans une forme particulière de SMD appelée ARSI (anémie réfractaire sidéroblastique), il existe une anomalie de synthèse de l’Hb, aboutissant à une accumulation de fer autour du noyau des érythroblastes (alors appelés sidéroblastes en couronnes).
SMD - Examen cytogénétique
Caryotype :
- souvent indispensable au diag et essentiel au pronostic ++
- anomalies dans 50% des cas
- anomalies les plus fréquentes : del(5q), monosomie 7, trisomie 8
FISH :
recommandée en cas d’échec du caryotype conventionnel, notamment chez les sujets jeunes, pour mettre en évidence des anomalies aggravant le pronostic (monosomie 7, trisomie 8)
SMD - BOM
Seulement en cas de moelle pauvre, ou lorsqu’on suspecte une myélofibrose.
Au préalable :
- étude de l’hémostase
- étude du nombre de plaquettes
- et en cas de doute du temps de saignement ou du temps d’occlusion plaquettairee
(car existence fréquente d’une thrombopathie qui majore le risque hémorragique)
SMD - Autres examens biologiques
- Ferritinémie : chez les patients qui vont bénéficier d’une transfusion.
- EPO sérique : pour sélectionner les patients qui vont bénéficier d’une ttt par EPO recombinant.
- Vit B12 et B9 : indispensable +++ pour le diag différentiel.
SMD - Classification OMS
Critères utilisés :
- nombre de cytopénies, et existence d’anomalies morphologiques sur une ou plusieurs lignées
- % de blastes dans le sang et la moelle
- présence de sidéroblastes en couronnes
Critères de mauvais pronostic :
- excès de blastes
- dysmyélopoïèse morphologique
Catégories définies :
- Anémie (ou cytopénie) réfractaire, simple ou avec dysplasie multilignée
- Anémie réfractaire sidéroblastique (ARSI) : anémie isolée avec sidéroblastes en couronne (>15%), survie élevée
- Anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) : excès de blastes dans la moelle (< 20%) ± le sang
- SMD avec del(5q) ou $ 5q-
atteint surtout la femme > 60 ans
hémogramme : anémie macrocytaire arégénérative
thrombocytose
myélo : mégacaryocytes géants et monolobés
ttt spécifique : lénalinomide
pronostic : généralement favorable
- LMMC (leucémie myélomonocytaire chronique) : appartient au groupe des SMD/MP, évoquée devant la présence d’une monocytose > 1 000.
SMD - Diagnostic différentiel
Insuffisance médullaire quantitative :
aplasie ou hypoplasie médullaire
Insuffisance médullaire qualitative (cytopénie mais moelle normale ou riche) :
- carence B9 ou B12
- mdc (chimio) ou toxiques (plomb, cuivre)
- infection virale (VIH, parvovirus B19)
- hépatopathie ou effets toxiques de l’alcool
- maladie inflammatoire chronique
- infiltration médullaire des cellules leucémiques, lymphomateuses ou métastatiques
- myélofibrose
SMD - Évolution
Dans 70% des cas, l’évolution est prolongée et indolente, avec aggravation progressive des cytopénies.
Mais dans 30% des cas, elle est plus agressive et aboutit rapidement à une LAM.
Causes de décès dans les SMD :
- soit lié à la myélodysplasie
insuffisance médullaire progressivement croissante
évolution vers une LAM (30%)
complications de la surcharge ferrique hépatique ou cardiaque post-transfusionnelle
- soit dû à une autre maladie (comme les patients sont souvent très âgés)
SMD - Facteurs pronostiques
Score IPSS +++ (le plus utilisé) :
- basé sur 3 critères :
présence et nature des anomalies cytogénétiques
% de blastes médullaires
nombre de cytopénies
- permet de définir 5 groupes de risque différents :
“favorable” et “intermédiaire 1” -> faible risque
“intermédiaire 2”, “élevé”, “très élevé” -> haut risque
Autres facteurs aggravant le pronostic :
- dépendance transfusionnelle en CGR
- myélofibrose
- certaines mutations génétiques (ASXL1, RAS, TP53)
- surcharge en fer
SMD - Objectifs thérapeutiques selon risque
Ttt guidé par le score IPSS ++
Pour les patients de faible risque (IPSS favorable ou intermédiaire 1) : corriger les cytopénies (anémie++) pour améliorer la qualité de vie.
Pour les patients de haut risque (IPSS intermédiaire 2, élevé ou très élevé) : enrayer l’évolution de la maladie pour augmenter la survie, sans pour autant induire une cure totale (possible seulement par allogreffe mais rarement réalisable en pratique).
SMD - Ttt des cytopénies des SMD de faible risque
Anémie :
- la qualité de vie est très corrélée au degré d’anémie
- en 1e intention : EPO recombinante ou ses dérivés à fortes doses (hors AMM)
- pour l’anémie du $ 5q- : lénalidomide
- après échec de ces produits : transfusions itératives de CGR phénotypés, dans le but de maintenir une Hb > 10-11, avec risque de complications au long cours à type de surcharge en fer ou hémochromatose -> prévenues par un agent chélateur du fer lorsque la ferritinémie dépasse 1 000 à 2 000 ng/mL.
Thrombopénie :
- éviter les transfusions de CPA, sauf en cas d’hémorragies ou de gestes chirurgicaux, pour éviter l’allo-immunisation
- des facteurs de croissance plaquettaire sont actuellement en développement.
Neutropénie :
- en cas d’infection, le ttt est identique à celui préconisé chez tous les patients neutropéniques : ATB large spectre couvrant en 1e intention les BGN car risque septique, PEC de la fièvre comparable à celle des patients présentant une agranulocytose toxique
- les facteurs de croissance granulocytaire sont peu efficace.
SMD - Ttt spécifique des SMD de haut risque
Agents hypométhylants :
- AZACYTIDINE = ttt de référence de la majorité des SMD de haut risque
- agit en diminuant l’hyperméthylation qui inactive de nombreux gènes dans les SMD, et semble jouer un rôle important pour éviter leur progression vers la LAM
- actif y compris en cas d’anomalies chromosomiques, avec une réponse dans 60% des cas et une survie allongée de façon significative.
Chimio :
- moins utilisée depuis l’avènement des hypométhylants
- réservée à des patients jeunes, surtout en cas de caryotype normal
- la chimio conventionnelle (anthracycline + arabinosine) donne des résultats inférieurs à ceux des LAM.
Allo-greffe :
- seule thérapeutique potentiellement curative mais rarement réalisable : limitée aux patients ayant un SMD de haut risque, âgés de moins de 70 ans, et qui ont un donneur HLA identique familial ou non (10-15% des SMD)
- les greffes à conditionnement atténué, moins toxiques que celle à conditionnement myéloablatif, sont préférées chez les patients âgés
SMD - Critères de réponse au ttt
- rémission complète ou partielle
- amélioration hématologique = correction des cytopénies
- amélioration de la qualité de vie
