Myélome Flashcards
Myélome - Définition
- Plasmocytes tumoraux
- Produisant exagérément une Ig / un fragment d’Ig + un facteur d’activation des ostéoclastes
- Dans la moelle hématopoïétique
Myélome - Épidémio
- Hémopathie du sujet âgé : âge moyen au diag = 70 ans ; incidence augmente avec l’âge ; n’existe pas chez l’enfant
- Maladie incurable (mais survie très prolongée avec ttt intensifs si pas de facteur pronostic défavorable) sauf si greffe de CSH.
Myélome - Triade habituelle
- Infiltration plasmocytaire médullaire > 10%
- Atteinte osseuse
- Présence d’une Ig monoclonale dans le sérum et/ou les urines
Myélome - Signes cliniques
- Découverte fortuite (lors d’un bilan ou sur une augmentation de VS ou une EPS anormale)
- AEG et douleurs osseuses +++ ou fractures pathologiques ou tuméfations osseuses (plasmocytomes)
- Hypercalcémie ++
- Anémie ++
- Insuffisance rénale
- Infections
- Compression médullaire
Myélome - Signes biologiques
- VS
- Hémogramme
- Protidémie
- EPS ± dosage pondéral des Ig / ou dosage des chaînes légères libres dans le sérum
- Immunofixation des protéines sériques
- EPU
- Immunofixation des protéines urinaires
Myélome - VS
Augmentation VS > 100 hors contexte infectieux ou inflammatoire -> évoque myélome ++
Peut être normale dans les myélomes à chaînes légères / non sécrétant / cryoglobuline
Myélome - Hémogramme
insuffisance médullaire avec anémie normocytaire arégénérative, leucopénie et thrombopénie
Myélome - Protidémie
souvent élevée
Myélome - Protéines sériques
- EPS : pic à base étroite.
Sauf si chaînes légères (hypogammaglobulinémie) ou non sécrétant
-> dosage des chaînes légères libres dans le sérum.
± Dosage pondéral des Ig : pour quantifier la diminution des Ig polyclonales (normales). - Immunofixation des protéines sériques : confirme monoclonalité et type l’Ig (surtout IgG, puis IgA).
Myélome - Protéines urinaires
protéinurie de Bence-Jones (= une seule chaîne légère) dans 90% des cas
Myélome - Examens indispensables au diag
EPS + EPU + immunofixation + myélogramme
Myélome - Examens bio pour le suivi
EPS + EPU (inutile de multiplier les immunofixations car l’isotype ne change pas)
Myélome - Myélogramme
- Infiltration plasmocytaire > 10% des éléments nucléés
± Possibles anomalies morphologiques - Faire caryotype (intérêt pronostic majeur)
- BOM si myélo non contributif
Myélome - Examens pour rechercher complication
2 paramètres à réévaluer très régulièrement au cours du suivi +++ :
- Fonction rénale (créat et clairance)
- Hypercalcémie
Lors du bilan initial d’un patient suspect de myélome, puis devant toute douleur osseuse :
- Radios +++ (crâne + rachis complet + bassin + thorax + grils costaux + humérus + fémurs)
Myélome - Appréciation du pronostic
- ß2-microglobuline
- Albuminémie
Dosages indispensables +++
Myélome - Signes radiologiques
- Ostéoporose / pénie ++ (parfois isolée : diag différentiel difficile)
- Lésions ostéolytiques ++ (géodes ou lacunes, à l’emporte pièce)
- Fractures ++
Myélome - Indications de l’IRM
- Faible masse tumorale (pas de lésion osseuse à la radio)
- Diag des complications ostéoneurologiques (compression médullaire ou radiculaire)
Myélome - Formes cliniques
- Myélome multiple symptomatique
- Myélome multiple asymptomatique
- Plasmocytomes solitaires
- Formes particulières selon l’Ig monoclonale (chaîne légère / cryoglobuline / IgD …)
- Myélomes ostéocondensants
- Leucémie à plasmocytes
Myélome multiple symptomatique
= Forme habituelle du myélome Valide un ou plusieurs critères CRAB : - C : hypercalcémie - R : insuffisance rénale - A : anémie - B : atteinte osseuse
Myélome multiple asymptomatique
(ou indolent ou à faible masse tumorale) - envahissement médullaire > 10% - et/ou Ig monoclonale > 30 g/L mais sans critère CRAB Évolue vers le myélome symptomatique en un temps variable
Plasmocytomes solitaires
- Lésion ostéolytique plasmocytaire unique (pas d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site)
- Radio / IRM normaux en dehors de cette unique lésion
- Absence / taux faible d’Ig monoclonales sériques et urinaires, sans effondrement des autres classes d’Ig
Évolue avec l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou d’un authentique myélome multiple.
Traitement de choix : radiothérapie localisée.
Plasmocytomes solitaires extra-osseux possibles : voies respiratoires ou digestives supérieures (meilleur pronostic car pas de tendance à la dissémination).
Myélome - Formes particulières selon l’Ig monoclonale
- Myélome multiple à chaîne légère isolée : se complique volontiers d’IR.
- Myélome multiple à cryoglobuline (Ig précipitant à froid).
- Myélome multiple à IgG : rare et de mauvais pronostic, presque toujours lambda, avec IR, hypercalcémie et amylose.
Myélomes ostéocondensants
- Forme très rare pouvant s’associer à une polyneuropathie.
- S’intègre parfois dans un syndrome POEMS (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, lésion cutanée)
Leucémie à plasmocytes
- Présentation clinique proche d’une leucémie aiguë : anémie et thrombopénie sévères
- Plasmocytose sanguine > 2 000 ou 20% de leucocytes
- HSM
- Fièvre
- Pronostic très péjoratif
Myélome - Diagnostic différentiel
- MGUS
- Ostéoporose commune sévère
- Maladie de Waldenström (prolifération lymphoplasmocytaire médullaire et sécrétion d’un composant monoclonal IgM)
- Amylose primitive
- Maladie des dépôts de chaînes légères
- Maladie des dépôts de chaînes lourdes (exceptionnelle)
- Ig monoclonale associée : aux LNH, LLC, épisodes infectieux ou de vaccination, déficits immunitaires
MGUS
= Gammapathie ou dysglobulinémie monoclonale d’origine indéterminée.
Problème majeur de diag différentiel avec le myélome.
Aucun moyen simple ne permet de certifier le caractère bénin d’une dysglobulinémie monoclonale, seule l’évolution permettra de trancher : diag de myélome multiple si :
- expansion plasmocytaire médullaire
- augmentation de l’Ig monoclonale
- apparition de lésions ostéolytiques ou autres signes cliniques.
Critères d’orientation vers une MGUS :
- taux d’Ig monoclonale faible (< 30 g/L)
- plasmocytose médullaire faible (< 10%)
- protéinurie de Bence-Jones faible ou nulle
- absence de critères CRAB
Fréquentes après 50 ans ++
Évolution vers le myélome dans 1% des cas ++
-> Surveillance clinicobiologique régulière (tous les 6 mois) :
- hémogramme
- créat
- calcémie
- EPS et EPU
Myélome - Facteurs de mauvais pronostic
- âge élevé
- chimiorésistance
- masse tumorale :
ß2-microglobuline élevée +++
anémie ou thrombopénie
lésions lytiques étendues
créat élevée - malignité :
anomalies K +++ (t(4;14), del(17p))
albuminémie basse +++ ;
CRP élevée
LDH élevée
Myélome - IPI
Stade I : ß2m < 3,5 mg/L et albuminémie ≥35 g/L -> survie médiane : 62 mois (5 ans)
Stade II : entre I et III -> survie médiane : 44 mois (4 ans).
Stade III : ß2m ≥ 5,5 mg/L -> survie médiane : 29 mois (2 ans et demi).
Myélome - Complications
Liées à l’ostéopathie :
- hypercalcémie +++
- lésions lytiques +++
- fractures pathologiques +++
- compressions radiculaires ou médullaires +++.
Liées à l’infiltration médullaire :
- anémie
- pancytopénie.
Liées à l’Ig monoclonale :
- dans le sérum : $ d’hyperviscosité (céphalées, vertiges, tbles visuels, paresthésies, thromboses) ; troubles de l’hémostase ; cryoglobulinémie
- dans les urines : IR +++
- dans les tissus : amylose AL
Liées à l’hypogammaglobulinémie : infections +++ (surtout pneumopathies et septicémies : CocciGP et BGN)
- > 1e cause de décès dans le myélome
- > liées au déficit des classes normales d’Ig et favorisée par la chimio (neutropénie)
Liées à l’utilisation des alkylants : SMD et leucémies secondaires (rares).
Myélome - Traitement
Traitement antitumoral = CHIMIO :
- alkylants (melphalan ou cyclophosphamide) ++
- corticoïdes ++
- immunomodulateurs (thalidomide, lénalidomide) ++
- inhibiteurs du protéasome (bortezomib) ++
Traitement symptomatique :
- anémie : EPO recombinante, transfusions
- infections : ATB précoce, vaccination antipneumococcique
- hypercalcémie : biphosphonates + hydratation
- risque d’IR : hydratation, CI aux AINS, précautions avec les PCI
- atteintes osseuses : chimio efficace sur les douleurs, antalgiques, radiothérapie localisée si foyer circonscrit douloureux, chir ortho préventive si lésion à haut risque de fracture
- épidurites et compressions médullaires : IRM et avis neurochir en urgence (soit laminectomie décompressive, soit radiothérapie + dexaméthasone forte dose)
- hyperviscosité : échanges plasmatiques
Myélome - Traitement selon âge et forme
Symptomatique : d’emblée chimio
Asymptomatique : surveillance seule ++
Patients < 65 ans +++ : ttt intensif par melphalan + autogreffe de CSH du sang périphérique
Patients > 65 ans (pas de limite d’âge) : non éligibles à la greffe donc chimio conventionnelle par melphalan + prednisone + thalidomide / bortezomib)
Myélome - Évoution sous traitement
Réponse thérapeutique jugée sur disparition des signes cliniques et réduction des anomalies biologiques (taux d’Ig).
Réponse complète = normalisation de la plasmocytose médullaire et disparition du composant monoclonal en immunofixation.
Évolution classique : rechutes - lignes de ttt - plateaux de plus en plus élevés en Ig (pendant lesquels on arrête la chimio pour pas augmenter le risque de SMD).
Durées des phases variables.
Après chaque rechute, les réponses sont plus rares et plus courtes, et les complications augmentent.
Décès après 1 à 4 rechutes.
Survie 8-10 ans pour les < 65 ans / 5-6 ans pour les > 65 ans.
