LLC Flashcards
LLC - Définition
- Prolifération monoclonale de petits LB matures
- Infiltration médullaire, sanguine et parfois ganglionnaire
- LB > 5 000 dans le sang
- Phénotype : CD5+ CD23+
LLC - Épidémio
- Leucémie la plus fréquente de l’adulte
- Hémopathie du sujet âgé : généralement après 50 ans, âge moyen 70 ans, pas chez l’enfant
- Maladie incurable, évolution chronique, progression lente : 1/3 des patients ne nécessite pas de ttt (et garde une espérance de vie identique à la pop normale)
LLC - Signes cliniques
- Le plus souvent découverte fortuite d’une hyperlymphocytose sur l’hémogramme
- Syndrome tumoral : polyADP, SMG, (rarement HMG)
- Mois souvent complication initiale :
- infectieuse : zona, pneumopathie récidivante…
- AHAI
- cytopénie : anémie, thrombopénie, neutropénie
LLC - Diagnostic positif
Simple, repose sur 2 critères :
- Lymphocytose sanguine chronique > 5 000, persistant ou augmentant sur un délai de 2-3 mois
- Caractérisation immunophénotypique des LB, qui expriment les marqueurs CD5 et CD23
LLC - Examens complémentaires
Nécessaires au diag :
- Hémogramme
- Immunophénotypage des lymphocytes sanguins / cytométrie de flux
Autres examens utiles :
- EPS
- Test de Coombs
- d’autres selon la clinique (bilan d’hémolyse, LDH…)
Examens inutiles :
- myélogramme et BOM (à ne pas réaliser ! sauf si doute diag avec cause médullaire)
- ponction ou biopsie ganglionnaire si $ tumoral (inutiles au diag)
LLC - Hémogramme
- Hyperlymphocytose toujours > 5 000 (parfois très élevée, > 100 000) et persistant plus de 2 mois
- Frottis : morphologie normale -> LB de petite taille avec une chromatine mure et dense
- Anémie chez 30% des patients, caractère pronostic si < 10 g/dL
- Thrombopénie chez 15% des patients, caractère pronostic si < 100 000
LLC - Immunophénotypage
- Affirme la nature B (CD19+ CD20+)
- Affirme la monoclonalité des LB (même Ig de surface)
- Affirme la présence des Ag CD5 (habituellement présent sur les LT) et CD23
- Permet de calculer le score de Matutes (ou score RMH) qui varie de 0 à 5 selon l’expression de divers Ag de surface
- > Score = 4 ou 5 affirme le diag de LLC et élimine les autres causes d’hyperlymphocytose
LLC - EPS
- Au diag : normale le plus souvent
- Après quelques années d’évolution : hypogammaglobulinémie fréquente (par diminution de la pop de LB normaux)
- Dans 10% des cas : composant monoclonal mais < 5 g/L (de nature IgM le plus souvent)
LLC - Test de Coombs
Recherche d’un auto-Ac anti-GR ± associé à une hémolyse
Hyperlymphocytose chez l’adulte
Chez un adulte, toute hyperlymphocytose doit être contrôlée +++.
Si elle persiste au-delà de 6-8 semaines, elle évoque en 1e lieu une LLC (leucémie la plus fréquente chez l’adulte).
-> Faire hémogramme + immunophénotypage pour éliminer les autres syndromes lymphoprolifératifs (le plus souvent dissémination sanguine de LNH B)
LLC - Diagnostic différentiel
- Dissémination sanguine de LNH de nature lymphoïde B
-> l’immunophénotypage permet de faire la différence, avec un score de Matutes entre 0 et 3. - Lymphocytose B monoclonale (MBL) : < 5 000.
(- Lymphoproliférations de type T : rare).
LLC - Classification + statistiques
Classification clinicobiologique de Binet :
- A = moins de 3 aires ganglionnaires atteintes
- B = au moins 3 aires ganglionnaires atteintes
- C = anémie avec Hb < 10 g/dL ou thrombopénie avc Plq < 100 000.
Au diag : 70% A, 20% B, 10% C
Parmi les A :
- 50% resteront A (pas de ttt nécessaire, survie identique à la pop générale)
- 50% évolueront vers les stades B et C (nécessitent un ttt, survie moyenne < 10 ans)
LLC - Marqueurs de mauvais pronostic
- Binet stades B et C
- Temps de doublement de la lymphocytose sanguine < 1 an
- Présence de certaines anomalies chromosomiques
- Mutation du gène suppresseur de tumeur TP53
- Profil non muté des gènes d’Ig
- Expression de certains Ag de membrane
LLC - Complications
- Infections +++
- Autres complications de l’insuffisance médullaire : anémiques et hémorragiques
- Auto-immunité +++ : AHAI, thrombopénie auto-immune
- Lymphome de haut grade = $ de Richter (5%, augmentation rapide et asymétrique du $ tumoral, aggravation des signes généraux et augmentation LDH, nécessite biopsie ganglionnaire pour affirmer le diag)
- K secondaires (cutanés notamment) : risque plus élevé, justifiant une surveillance hémato prolongée
LLC - Infections
Complication majeure de la LLC.
Souvent bactériennes à germes encapsulés comme le pneumocoque, mais aussi virales avec l’herpès ou le zona.
Liées à un déficit immunitaire (présent des le diagnostic ou se précisant avec les années) par :
- insuffisance médullaire (par accumulation clonale de LB)
- hypogammaglobulinémie (par diminution progressive de la pop de LB normale)
- et ttt immunosupresseurs / corticoïdes.
Pas de CI vaccinale sauf pour la fièvre jaune.
LLC - Bilan préthérapeutique
- Recherche de comorbidités (IR…)
- TDM TAP
- Bilan d’hémolyse
- Sérologies VHB et VHC (risque de réactivation après ttt immunosuppresseur)
- Recherche d’anomalies cytogénétiques défavorables
LLC - Traitement
1/3 des patients de nécessitera jamais de ttt au cours de l’évolution (70% au diagnostic).
Ttt de 1e ligne : chimio + immunothérapie
- > chimio : alkylant ou analogue des purines
- > immunothérapie : Ac monoclonal
Pour les patients jeunes et en bon état général : ttt de 1e ligne (± greffe de CSH si pronostic péjoratif) -> but : augmentation de la SURVIE.
Pour les patients âgés ou avec comorbidités : discuter d’autres modalités thérapeutiques -> but : contrôler la maladie et respecter la QUALITÉ DE VIE (ttt moins efficaces mais moins toxiques).
Prévention des complications infectieuses +++
