SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Flashcards
Se paciente cursa com congestão pulmonar decorrente o IAM, qual objetivo de tratamento e drogas a serem utilizadas? O que fazer se hipotensão arterial?
Controle da pressão arterial, diminuição do retorno venoso, administração de O2. Para isso é preconizado o uso de Nitrato, Morfina, Diurético e IECA. Se hipotensão arterial devemos pensar em choque cardiogênico.
Desvantagem da HNF
Monitoramento laboratorial do TTPA e RNI
Diante de uma SCA, se o primeiro ECG vier normal, exclui a doença?
Não. Deve-se seriar o ECG.
Alteplase e Tecneteplase reduzem mortalidade e não há preferência entre eles. V ou F?
V
Caso o paciente apresente IAMCSST, e for submetido a angioplastia nas proximas 6 h, quais opcoes temos como 2 anti agregante plaquetário?
Preferencialmente Prasugrel ou Ticagrelor.
Prasugrel 60mg, VO, de ataque e 10mg 1x/dia
Ticagrelor 180mg, VO, de ataque e 90mg 2x/dia.
Entre essas duas medicações, pela melhor posologia escolheria Prasugrel.
Se contra-indicações a elas, usar Clopidogrel: 600mg, de ataque, seguido de 75mg 1x/dia se >75 anos.
Quanto a fisiopatologia, como se explica a obstrução da coronária, na maioria dos casos?
O principal fator de risco é a aterosclerose. O evento que culmina com infarto é a formação de ATEROTROMBOSE, ou seja, permanencia de uma placa aterosclerótica e de um trombo. Quando essa obstrução é parcial e causa um evento isquêmico, nós temos IAM sem supra de ST. Quando a obstrução é total, temos IAM com supra de ST (sendo necessária reperfusão o mais cedo possível).
Uso de Estatinas?
Rosuva 20-40 ou Atorva 40-80 deve ser prescrita em todos os pacientes com IAMCSST, independente dos níveis de colesterol nas primeiras hrs de admissão e mantida após a alta. A diretriz brasileira determina um alvo de LDL <70
Vasodilatador coronariano, quais opções temos ?
Isordil (Dinitrato de isossorbida) ou Nitroglicerina
Quais outras diferenças entre prasugrel e clopidogrel?
Prasugrel tem início de ação mais rápida e é uma droga mais potente.
Dose da fundaparinux na SCA
2,5mg, SC, 1x/dia por até 8 dias.
Se eu tenho um paciente com IAMCSST e apresentação >3h, qual terapia beneficiaria o paciente?
Angioplastia. Porém, se o tempo porta-balão for maior que 90min, pode-se fazer a trombólise antes de mandar pra angioplastia. Se o tempo porta-balão for <90min, otimo vai pra angioplastia sem trombolisar.
Se eu tenho um paciente com IAMCSST e apresentação <3h, qual terapia vai beneficiar o paciente?
Trombólise=Angioplastia
Se CI ao BB, quais drogas podemos usar?
BCC não diidropiridinicos, como Diltiazem ou Verapamil.
Contra-indicações ao uso do Prasugrel?
<60kg; >75 anos; AVC previo; submetidos à trombólise.
Contra indicações ao uso da morfina
Infarto de parede inferior/VD
Hipotensão
Sinais de baixo débito
O exame físico geralmente é rico no IAMSST.
F.
Estreptoquinase tem menos eficácia, mas causa menos sangramento intracraniano, sendo preferivel em pacientes >75 anos.
Verdadeiro
Até 4h do inicio do evento, a reperfusão tem melhores resultado (fase descendente da curva). V ou F?
V
Quanto ao uso do Oxigênio por máscara não reinalante ou canula nasal qual indicação e estudo?
O estudo foi o DETO2X-AMI que mostrou que a suplementação de O2 deve ser iniciada se Saturação <= 90% ou sinais de desconforto respiratório.
Quando usar o BRA?
Se intolerancia a IECA por tosse. Mais indicado: Valsartan.
Se paciente com EAP diante de um IAM: qual conduta?
Morfina (2 a 4mg, EV) + Furosemida (0,5 a 1 mg/kg) + Oxigênio se preciso + Nitroglicerina SL seguida de EV SE PAS >100mmHg. Se o paciente apresentar PAS 70-100 e TIVER sintomas de choque pode fazer Dopamina; <70 faz NORA! Se paciente com PAS 70-100 (hipotensão minima) SEM sintomas de choque, pode fazer Dobuta.
Se utilização da Troponina ultrassensível, a 2 medição deve ser em q momento? E se for troponina convencionall?
Ultrassensível após 1h da da admissão;
Convencional após 3h.
Se dor persistente apos uso de Isordil, qual droga podemos usar? E quais indicações.
Nitroglicerina 5-10mcg/min em BIC até obter efeito desejado ou provocar hipotensão.
Podemos lançar mao dessa droga intravenosa se dor persistente, hipertensão arterial e congestão pulmonar (visto que vai diminuir pre carga e consequentemente reduz o volume do ventriculo direito e a pressao capilar pulmonar.
Por quanto tempo o TRITON manteve a dupla anti agregação?
por 15 meses, ao contrario das maiorias dos tratamentos preconizados de 12 meses.
Diante de um paciente com IAMSSST de alto risco, está indicado AAS + Anticoagulação + 2º anti agregante. V ou F? Se V, qual seria a tienopiridina mais indicado nesses caso?
V. Clopidogrel se for fazer trombólise; ticagrelor ou prasugrel se não houver contra-indicação se for fazer angioplastia primária.
O que consiste a SCA?
Necrose miocárdica que se inicia após 20 min, e engloba Angina Instável, IAM S/supra e IAM c/supra. ANGINA ESTÁVEL NÃO É SINDROME CORONARIANA AGUDA.
O número de fatores de risco possui fraca associação com episodio de dor no DE, daí sua valorização ser questionável. V ou F?
V
Em pacientes que foram reperfundidos, seja por trombolise, seja por angioplastia, o uso de anticoagulantes diminui a chance de reinfarto.
Verdadeiro
Contra-indicações à trombolise? FAZER ESSE CHECK LIST COM A FAMILIA SEMPRE QUE FOR FAZER FIBRINOLÍTICO.
Qualquer sangramento intracraniano prévio AVCi nos últimos 3 meses Neoplasia ou lesão vascular no SNC TCE significante nos últimos 3 meses Sangramento ativo DAA
Indicações do uso de BB
Reduz mortalidade e deve ser usada em todos os indivíduos estáveis hemodinamicamente, sem contra-indicações e de baixo risco para choque cardiogênico.
Desvantagem da enoxaparina
Demonstrou mais chances de sangramento; mais difícil a reversão com protamina.
Contra-indicações do uso de BB
FC<60; PAS <100; Intervalo PR >240ms; BAV 2 e 3 grau; historico de asma ou DPOC; disfunção ventricular grave; Killip >=2 (ou seja, se ja tiver estertores nao faz).
Vasoespasmo, uso de cocaina.
Terapia de dupla antiagregação: AAS –> mecanismo? reduz mortalidade? dose?
AAS inibe COX-1 e TXA2 , diminuindo a aglutinação plaquetária. Reduz sim mortalidade e taxas de complicações. Deve ser adm imediatamente na chegada do DE. Dose: 150-300mg, VO (3 comprimidos de 100mg mastigados).
Quando usar o IECA?
Primeiro dia após o infarto, idealmente depois da terapia de reperfusão ter sido feita, desde que a PA esteja estável (1A).
Dose da enoxaparina (clexane) na SCA
30mg, EV, em bólus + 1mg/Kg, SC, de 12 em 12h. Se >= 75 anos, não faz o bólus e a manutenção é 0,75mg/Kg. Manter na internação por até 8 dias ou até a angioplastia.
O que foi o estudo TREAT?
TREAT¹ comparou o uso de ticagrelor versus clopidogrel em população submetida a cateterismo cardíaco (CATE) precoce após trombólise química, tendo como desfecho primário evento de segurança (sangramento major pelo critério TIMI). Detalhe importante, 84% da amostra recebeu bolus de 300mg de clopidogrel no momento da trombólise, ou seja, a análise se tornou mais propensa a eventos hemorrágicos já que estes pacientes receberiam novo bolus de 300mg clopidogrel ou de 180mg ticagrelor, em média 11 horas após a trombólise e antes de realizarem CATE. Berwanger e cols. demonstraram taxas de sangramento major equiparáveis entre os dois grupos (0.73% ticagrelor x 0.69% clopidogrel p -<0.001 , com significância para não inferioridade do ticagrelor).
Quando anticoagular o paciente com SCA?
SEMPRE! Com o objetivo de diminuir os eventos relacionados ao trombo.
Quais distâncias são preconizadas para elevações do segmento ST?
> 2mm nas precordiais e >1mm nas periféricas
Indicação de uso de enoxaparina/fondaparinux x HNF na SCA
Se o paciente for para angioplastia, usar HNF; se nao for, usar Fondaparinux ou Enoxaparina
Principais complicações do IAM?
Arritmias, choque cardiogenico, EAP.
Diante de um choque cardiogenico, qual conduta baseada na PAS?
PAS < 70 Nora; Entre 70-100 com sinais de choque Dopamina; Entre 70-100 sem sinais de choque, dobutamina; Maior que 100 Nitroglicerina.
Dentre os fibrinoliticos, quais opções? Quais fibrinoespecíficos e quais não fibrinoespecíficos?
Fibrinoespecíficos: Alteplase e Tecneteplase
Não fibrino: Estreptoquinase
Qual deve ser a linha de base no ECG para referencia do segmento ST?
A linha de base deve ser o segmento TP. O segmento PR não é o mais adequado pq pode estar desviado como na pericardite ou infarto atrial.
Vantagens da HNF
Pode ser usada em pacientes com ClCr<30; fácil reversão com uso de protamina quando comparado a HBPM.
Como se caracteriza uma dor anginosa típica?
Dor retroesternal ou precordial, em aperto, que piora com exercicio fisico, podendo se irradiar pra ombro, mandibula e/ou face interna do braço.
Quais os tempos importantes para o ECG?
Solicitar em até 2 minutos da triagem e com 10min ele ja deve ter sido interpretado.
Se alterações em DII, AVF e DIII qual proxima conduta?
Solicitar V3R e V4R para pesquisa de infarto em VD
Qual a porcentagem de pacientes que chegam no DE e apresentam ECG normal ou sem diagnostico, tendo SCA?
50%
Dose da HNF na SCA
60Un/Kg, EV, seguido de 12unidades/Kg/hr para manter TTPA entre 1,5-2x o valor de referencia. MANTER POR 48H!
O que foi o estudo PLATO?
Estudo que comparou o uso de ticagrelor e clopidogrel em pacientes SSST de alto risco ou CSSST. O end point primário ocorreu em 9,8% dos pctes usando ticagrelor e em 11,7% dos pctes tomando clopidogrel ao final dos 12 meses de seguimento.
Em relação aos end points secundários – houve diminuição de mortalidade total (de 5,9% para 4,5%); diminuição de iam (de 6,9% para 5,8%); diminuição de trombose de stent (de 1,9% para 1,3%). A taxa de AVC não diferiu entre os 2 grupos.
Não houve diferença significativa em relação a sangramento nos 2 grupos.
Dose da morfina
2-4mg, IV podendo repetir de 5-15 min
Uso de Espironolactona?
Para pacientes que não apresentem contra indicação em associação com BB e IECA, para pacientes com FE <40% e sinais de IC ou diabetes.
Qual fomoso estudo que comparou Clopidogrel e Prasugrel?
TRITON-TIMI e PLATO
Quais são os 3 escores validados para estimar o prognostico do paciente com IAM?
Killip- relaciona a severidade da IC no paciente com IAM;
TIMI- Avalia risco de morte e reinfarto em 30 dias. Utiliza variáveis simples;
GRACE- Utiliza mais variaveis e estima risco de morte e reinfarto durante a internação e após a alta, em 6m, 1a e 3a.
Quais são os equivalentes isquêmicos, e em quais populações são mais encontrados?
Diaforese, síncope, nauseas, vômitos, dispneia, hipotensão. Mulheres, diabéticos, idosos e portadores de IRC
Quais são os tres marcadores de necrose miocardica mais usados?
Troponinas, ck-mb e Mioglobina. O ck-mb e a mioglobina não tem mais recomendação para seu uso atualmente. As troponinas T e I sao altamente sensiveis e específicas.
Anticoagulação: Quais as 3 principais heparinas utilizadas nesse cenário?
Clexane (enoxaparina- HBPM), HNF, Fondaparinux.
Caso o paciente apresente IAMCSST, e for submetido a trombólise. Qual dienopiridina indicada e dose?
Clopidogrel. Se <75 anos, 300mg de ataque e 75mg 1x/dia por 12 meses.
Se >75 anos, não faz ataque, somente 75mg 1x/dia.
Terapia de dupla antiagregação: Mecanismo das tienopiridinas? Quais 3 exemplos principais nós temos? Quais são de inibição reversível e irreversível?
As tienopiridinas correspondem ao Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor. Elas inibem o receptor P2Y12 nas plaquetas inibindo sua ligação com o ADP e dessa forma diminuindo a ativaçao da GP IIb/IIIa diminuindo assim a aglutinação plaquetária. Os de ligação irreversível são: Clopidogrel e Prasugrel e de ligação reversível representado pelo Ticagrelor.
Valor de referência da Troponina
R:0,03 ng/mL . No infarto há um aumento 3x maior.
Quais perguntas nao podem faltar no atendimento inicial?
Duração; Localização; Irradiação; Intensidade; Tipo de dor; Fator de melhora; Fator de piora.
Qual fluxograma do protocolo IAM?
Recebi meu paciente com apresentação menor que 3h: aciono o protocolo. Se IAMCSST, o protocolo vai em busca de vaga pra angioplastia primária. Se encontrar e estiver disponível em menos de 120 min (3h), aciona o SAMU e leva pra realização do CATE. Se nao tiver disponivel em 120 min e nao tiver CI a trombolise, trombolisa.
Qual BB preferível? Dose e alvo de frequencia cardiaca?
Metoprolol 50mg, VO, de 6/6h nas primeiras 24h com alvo de FC de 60bpm.
No exame físico, principalmente paciente com instabilidade hemodinâmica, quais sinais preciso obter e qual classificação mais usada?
Classificação de Killip-Kimball: I- sem sinais de IC II- estertores em bases, presença de B3 III- EAP IV- Choque cardiogênico
Morfina reduz mortalidade? Quais indicações de uso?
Não reduz mortalidade! Indicado se refratariedade da dor após uso de Nitrato e (se realizado) BB.
Vantagem da Enoxaparina
Subcutânea, sem necessidade de BIC; não precisa de monitoramento laboratorial de TTPA;
Diante de um paciente com IAMCSST, qual estratégia devemos conduzir o mais rapido possivel?
Estrategia de reperfusão (trombólise ou Angioplastia)
CI ao uso do IECA
Pressão arterial menor que 100 sistolica; Insuficiencia renal significativa, estenose renal bilateral
Cuidado do prasugrel quanto à possibilidade de angioplastia ou revascularização cirurgica?
Se for IAMSSST, o ideal é conhecermos a anatomia e só entrar com a medicação depois do CATE, se eliminada a chance de revasc cirurgica. Se for IAMCSST, vc já pode entrar antes do CATE pq a maioria dos casos vão ser resolvidos por angioplastia.
Como seriar o ECG?
Se o inicial estiver sem diagnóstico, repetir pelo menos uma vez em até 6h (nível de evidência C)
Identifique as zonas de isquemia baseado nas derivações
V1 e V2- Septal V3 e V4- Anterior V5 e V6- Lateral Alta DII, AVF e DIII- Parede inferior D1 e AVL- Lateral Alta V7 e V8- Parede posterior V3R e V4R- VD
Qual a diferença entre angina instável e IAMSSST?
Os MNM são positivos no IAMSSST e negativos na AI
Se o paciente for pra hemodinamica como deve ser realizada a anticoagulação?
Apos o acesso arterial feito pelo hemodinamicista.
Quando solicitar V7 e V8?
Se eu observar Infra de ST em V1, V2 ou V3, investigar elevação de ST em V7 e V8, pois pode ser imagem espelho. Mas tb pode representar um infra de ST em parede anterosseptal
Como se caracteriza a curva de troponina?
Após 2h do inicio da necrose, ela começa a se elevar (logo medições antes de 2 h do evento pode gerar um falso negativo); Pico em 24-48h (alguns autores dizem 12h) e retorna aos valores basais após até 14 dias. Para ser infarto tem que fazer a curva. TROPONINA NEGATIVA APÓS 6H DE SINTOMATOLOGIA DESCARTA INFARTO.
Indicações e contra-indicações do Isordil e dose
Indicações: alívio da dor por dilatação coronariana. Reduz mortalidade!
Contra-indicações: infarto de VD e uso de Inibidor de fosfodiasterase (sildenafila); hipotensão.
Dose: 5mg, sublingual. Pode repetir de 5-5 min até 3 doses (15mg)
Qual tempo de inicio do efeito do clopidogrel e do prasugrel
Clopidogrel: entre 3-6h para atingir o pico;
Prasugrel em 30 min.
