DOR TORÁCICA (Classificações + TEP + DAA + PERICARDITE) Flashcards
Como são subdivididas as causas de dor torácica? (fluxograma)
Cardíacas (prognostico e mortalidades piores) e Não-cardíacas
Como se subdividem as causas cardíacas?
Isquêmicas e Não-isquemicas
Como se subdividem as causas cardíacas isquêmicas?
Angina Estável, Angina Instável, IAM
Como se subdividem as causas cardíacas não-isquêmicas?
Pericardite (eleva troponina, pois ela não é marcador de isquemia, mas sim de lesão miocárdica), Dissecção aguda de aorta; Valvular; Miocardite; Cardiomiopatia induzida por estresse (Síndrome de Takotsubo).
Como se subdividem as dores torácicas não cardíacas?
Gastroesofágicas e Não-gastroesofágicas.
Pericardite: irradiação da dor para onde? Posição do paciente?
Irradiação da dor para o trapézio e posição inclinado pra frente: Posição de Prece Maometana.
A dor da dissecção aguda é lacinante e já começa , em geral, em 10 seguindo a ordem da dissecção. V ou F?
V
Como se subdivide as dores não cardíacas gastroesofágicas?
DRGE, Espasmo esofagiano, úlcera péptica, colelitíase, colecistite, coledocolitíase, colangite, pancreatites
Como se subdivide as dores não cardíacas não gastroesofágicas?
Pneumotórax, TEP, Hipertensão pulmonar, Muscular esquelética e óssea, Psicoemocional.
Takotsubo: mais presente em mulheres apos eventos estresse agudo. V ou F?
V
Dor torácica que ameaçam a vida (6). Quais são? E que nunca posso esquecer?
SCA; TEP; Dissecção aguda de aorta; Pneumotórax hipertensivo; Ruptura esofágica; Pericardite com tamponamento
HEART score
H- História; E- ECG; A-Age; R- Fatores de risco; T- troponina. Risco de evento coronariano nas proximas 6 semanas apos dor aguda.
50-60% dos pacientes com TVP terão TEP. V ou F?
V
Quais critérios usamos para risco de TEP?
Critérios de Wells. Ele não dá o diagnostico, só estima a probabilidade pré-teste, guiando quais exames devem ser solicitados para confirmação ou exclusão do dx.
Quais critérios sao avaliados no Escore de Wells?
1- Sinais clínicos de TVP (dor e edema nos MMII)
- FC>100bpm
- Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgias recentes nas ultimas 4 semanas
- TVP ou TEP prévios
- Cancer
- Hemoptise
- Diagnostico alternativo não encontrado que justifique o quadro
Feito o escore de Weells, se risco baixo ou intermediário (até 6 pontos)
Solicitar apenas D-dímero. Se negativo (<500) não tratar. Se positivo, solicitar angioTC.
Feito o escore de Wells, se alto risco (>6):
solicitar angioTC. Se sem embolia pulmonar, não tratar; Se embolia pulmonar confirmada, tratar.
Qual papel da USG com doppler de MMII?
Barato, disponivel, nao invasivo e sem contra-indicações. Alta sensibilidade e especificidade em TVP proximal (femorais e iliacas) e menos na TVP distal (panturrilha). Se paciente com alta probabilidade e USG positivo, é suficiente para confirmar o diagnostico.
Qual papel do eco no TEP?
O eco pode fazer o diagnostico se encontrar um trombo na arteria pulmonar, mas é raro.
Quais alterações mais comus vistos no ECO no paciente com TEP?
Aumento do ventriculo direito; disfunção ventricular direita; déficit segmentar; regurgitação tricuspide;
Principais achados no exame fisico de TEP
Taquipneia, cianose, taquicardia, dessaturação, estertores pulmonares, sopro de insuficiência tricuspide, turgencia jugular patologica, sinais clinicos de TVP;
Como são classificados os TEPs segundo a gravidade e apresentação clínica?
Embolia pulmonar maciça: obstrução tromboembólica >50% da árvore arterial pulmonar, com consequente cor pumonale agudo e elevado risco de choque cardiogenico;
Embolia pulmonar moderada: obstrução de 30%, geralmente acompanhada de disfunção do VD; Embolia pulmonar leve: <30% de obstrução, sem consequencias na função ventricular, com PA normal;
Infarto pulmonar: embolia pulmonar pequena que acomete periferia pulmonar, acompanhada geralmente de: DOR TORÁCICA, LEUCOCITOSE, FEBRE E HEMOPTISE.
Quadro clínico clássico do TEP?
Dor torácica aguda tipo pontada, ventilatório-dependente (pleurítica) , dispneia, tosse e hemoptise (pouco usual).
Sinal presente no RX de tórax que sugere TEP?
Corcova de Hampton: hipotransparência em cunha sobre o diafragma, representando a área de infarto pulmonar.
Sinal de Westermark: atenuação da circulação pulmonar na periferia, que é correspondente à área de oligoemia por obstrução;
Áreas de hipoperfusão; Elevaçãoo da hemicúpula diafragmátocica; Atelectasias; Derrame pleural.
Qual achado no ECG muito sugestivo de TEP (12% apenas). E é um sinal que representa oq?
S1Q3T3: Onda S profunda em D1; Q profundo em D3 e Onda T invertida em D3 também.
Esse padrão representa Cor Pumonale agudo, Hipertensão pulmonar aguda, Aumento da RVP, dando um quadro de sobrecarga direita aguda.
Outros achados no ECG do TEP?
Taquicardia sinusal; Sobrecarga atrial direita (Ondas P apiculadas com mais de 2,5mm em paredes inferiores (D2, D3 e AVF); desvio do eixo pra direita; BRD, etc
G(A-a) na TEP como está?
Aumentado, geralmente acima de 20 (FiO2 de 21%)
Qual score utilizamos para prognóstico e decisão de internamento?
PESI- Pulmonary Embolism Severity Score. Pacientes baixo risco, podem receber tto domiciliar (anticg orais); pacientes alto risco internados e monitorados.
Primeiro passo no manejo do TEP?
Estabilização clínica e internação segundo estratificação de risco.
Para pacientes de baixo risco, qual conduta?
Tratamento domiciliar com anticoagulantes orais e acompanhamento ambulatorial.
Quais opções de anticoagulantes orais para tratamento domiciliar do TEP?
Rivaroxabana 15mg, VO, de 12/12h por 3 semanas; seguido de 20mg 1x/dia por, pelo menos, 3-6 meses;
Apixabana também é uma opção. Dabigatrana ou Edoxabana também podem ser utilizadas após o uso de Heparina por, pelo menos, 5 dias.
A ANTICOAGULAÇÃO DEVE PERMANECER POR 3-6 MESES!
Quais cuidados devemos ter ao entubar o paciente com TEP? Devemos infundir muito volume?
Hipotensão refratária: afinal estamos falando de um paciente com TEP, que vai ser submetido a VM (pode instabilizar hemodinamicamente) e que usa drogas que podem ser hipotensoras. A infusão deve ser cautelosa. Se manter hipotensão, uso de DVA;.
Se pacientes com risco de médio a alto, quais decisões terapêuticas?
2 complementares: anticoagulação e fibrinólise. A FIBRINÓLISE SÓ ESTÁ INDICADA EM CASOS DE DISFUNÇÃO DE VD GRAVE E/OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (TEP MACIÇO)
Se paciente com alta probabilidade de TEP, mesmo que aguardando confirmação diagnóstica, é indicado anticoagulação parenteral. V ou F?
V. E se o diagnostico for descartado, suspende a anticoagulação.
Qual heparina preferencial no paciente com Instabilidade hemodinâmica e candidato à trombólise no cenário da TEP?
HNF. Os pacientes devem ser avaliados quanto à eficácia do tto através da TTPA, alterando a dose de infusão para atingir RNI de 2-3
Qual heparina preferencial no paciente com ESTABILIDADE hemodinâmica e, portanto, não candidato à trombólise?
HBPM (enoxaparina, dalteparina).
Contra-indicações à anticoagulação:
sangramento ativo, trombocitopenia, trauma importante, cirurgia recente, hipertensão grave.
Doses dos anticoagulantes parenterais na TEP e opções.
HNF: 80unidades/kg, EV (dose de ataque) + 18 unidades/kg/hr (monitorar TTPA de 6/6h, mantendo entre 2-3x o valor de referência);
Enoxaparina 1mg/kg, SC, de 12/12h
Como fica a anticoagulação quanto ao tempo no internamento e pos alta?
A anticoagulação deve permanecer no minimo por 5 dias e considerar 10 dias nos casos graves. Na alta, manter anticoagulantes orais por pelo menos 3 meses (se causa reversivel corrigida), 6 meses (se causa não conhecida) ou anticoagulação permanente se casos recorrentes ou fator de risco permanente.
Para quem vai usar varfarina depois da alta do TEP, qual cuidado devemos tomar?
A pessoa deve iniciar o uso da Varfarina ainda no internamento e só receber alta com RNI entre 2-3. (2 DOSAGENS CONSECUTIVAS).
Doses dos anticoagulantes orais, após alta do hospital no contexto da TEP?
Varfarina , 2,5-10mg, VO, 1x/dia (avaliar dose conforme alvo do RNI);
Rivaroxabana, 20mg, 1x/dia por 3-6 meses;
Apixabana, 5mg, VO, de 12/12h por 3-6 meses
Principais indicações de Filtro de Veia Cava Inferior pro TEP
1- Pacientes com CI ao uso de anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica;
2- Embolia pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação adequada;
3- Paciente com alto risco de recorrencia de TEP;
4- Trombo ileofemoral flutuante livre; etc
Qual janela do trombolitico na TEP e qual intervalo de maior eficácia?
Até 14 dias, porém tem maior eficácia se realizado nas primeiras 72h;
Indicações da terapia trombolítica na TEP
1- instabilidade hemodinâmica;
2- TEP maciço;
3- Falência de VD (indicação relativa- individualizar conduta);
Doses dos tromboliticos indicados na TEP
1- Alteplase (tPA) 100mg, EV, em 2h;
2- Estreptoquinase 250.000 unidades EV em 30 min + 100.000 unidades/h, durante 24h
Contra-indicações absolutas ao trombolítico na TEP
1- AVE isquêmico recente nos ultimos 3 meses; 2- Qualquer sangramento craniano prévio 3- Dano ou neoplasia no SNC; 4- TCE importante nos ultimos 3 meses; 5- Sangramento ativo ou diátese hemorrágica; 6- Ma formação vascular intracraniana; 7- Dissecção aguda de aorta; 8- Discrasia sanguinea recente.
Qual quadro clássico da dissecção aguda de aorta?
Dor torácica retroesternal, com irradiação dorsal, lacinante, súbita, de grande intensidade e associada a náuseas e vômitos. Pode migrar conforme disseca a aorta descendente. Essa é a dor típica da Dissecção Stanford A (que pega a aorta ascendente).
Na dissecção Stanford B (sem acometimento da aorta ascendente), apresenta dor toracica dorsal súbita ou toracolombar, mais comuns em pacientes hipertensos.
Principais achados no exame físico na DAA
Hipertensão (pode ser por obstrução das arterias renais na descendente); Hipotensão e/ou choque mais comum na ascendente (pode acompanhar tamponamento cardiaco); Deficit de pulso (variação de 20 mmHg na sistólica);
Insuficiencia aortica aguda (sopro diastolico em foco aortico e pressão divergente); Se dissecção de arterias carotidas, pode levar a deficit focal ou AVE; se efeito de massa nessa região, pode levar a sindrome de Horner;
Na DAA, qual exame de imagem é preferencial no paciente estavel e aquele instavel hemodinamicamente?
ESTÀVEL -> antioTC
INSTÀVEL-> Eco transesofágico
Classificações de Stanford e DeBakey na DAA
Stanford A: acomete ascendente, independente do sítio primário;
Stanford B: não acomete aorta ascendente, melhor prognóstico;
DeBakey tipo 1: se origina na aorta ascendente e progride até arco; Tipo 2: se origina e permanece confinada na ascendente;
Tipo 3: Se origina na descendente, podendo se estender pra proximal ou distal.
O que é pericardite , e possiveis causas?
Inflamação do tecido pericárdico que pode ter etiologia infecciosa (primária-viral é mais comum) ou secundária a uma patologia sistêmica (doenças autoimunes, neoplasias, reações medicamentosas, uremia, traumática, etc.) É CONSIDERADA AGUDA SE DURAÇÃO MENOR QUE 6 SEMANAS.
Possiveis etiologias infecciosas na pericardite
Viral (mais comum); bacteriana; tuberculosica; fúngica; toxoplasmose e amebíase;
Como se classifica pericardite subaguda e cronica?
Subaguda de 6sem - 6m; Cronica >6m
Quadro clinico da pericardite:
Dor precordial ou retroesternal de início subito, contínua ou intermitente, tipo pleurítica, piora com inspiração profunda e melhora em posição inclinada pra frente; atrito pericárdico (85%) dos casos; pode ocorrer derrame pericárdico secundário;
Principais vírus na pericardite viral?
Coxsackie A e B e Echovirus 8, porem HIV, influenza e herpesviridae podem causar esse quadro.
Achados comuns do ECG na pericardide?
Supra de ST difuso com cavidade superior acompanhada de onda T positiva e apiculada, exceto em V1 e avR (onde costuma-se observar infra de ST);
Se derrame pericardico volumoso/tamponamento cardiaco: QRS de baixa amplitude <5mm.
Tratamento da pericardite (menos a piogênica)
Eliminação do fator desencadeante + associação de AINE (ibuprofeno) por 1-2 semanas (mas se doente eh HAS DM ou RNC nao vai usar por 15 dias pelo risco de sangramento) + colchicina por 3-6 meses; Se refratario ao AINE, fazer uso do corticoide e mantendo colchicina (principal efeito colateral: diarreia).
Tratamento na pericardite piogênica
Pericardiocentese para drenagem se tamponamento cardiaco, Derrame pericardico maior que 20mm na diástole ou suspeita de pericardite purulenta ou tuberculínica + Vancomicina + Ceftriaxona ou Cefepime
O que corresponde o controle de duplo produto na DAA?
Precisa CONTROLAR FC com BB ENDOVENOSO + NIPRIDE. ALVO: Fc<60 e PA <120x80mmHg.
Doses:
Metoprolol, 5mg, EV, repetir de 5/5 min se necessário (Dose máxima de 15mg) + Nipride 0,5mcg/Kg/min e aumentar conforme pressão arterial , com incrementos de 0,5mcg até dose de 2-3mcg/Kg/min (dose máxima de 10mcg/Kg/min).
