AVCi Flashcards
Quais as 3 possíveis causas de AVCi?
Trombose; Embolia; Hipoperfusão sistêmica
O que a causa trombótica se refere no AVCi?
Geralmente um trombo in situ local de uma artéria. A obstrução pode ser causada por doença da parede arterial, como arteriosclerose,
dissecção ou displasia fibromuscular.
O que a causa embólica se refere no AVCi?
Pode ter como causa uma embolia cardíaca (cardioembólico) ou embolia arterial (trombo vindo de uma artéria distante do local de acometimento). Como o processo não é local (como no trombose), a terapia local apenas resolve temporariamente o problema; Eventos adicionais podem ocorrer se o
fonte de embolia não é identificada e tratada.
Quando falamos em grandes vasos, quais estamos nos referindo?
Grandes vasos extracranianos: carótidas e vertebrais
Grandes vasos intracranianos: polígono de Willis e ramos proximais.
Muitas vezes a lesão nos grandes vasos se dá por obstrução do fluxo em determinado local ou fonte de êmbolos para artérias mais distantes. V ou F?
V
Qual causa mais comum de doença local in situ dentro das grandes artérias extracranianas e intracranianas que suprem o cérebro?
Aterosclerose
Qual a 2ª e a 3ª causa mais comum de doença local in situ dentro das grandes artérias extracranianas e intracranianas que suprem o cérebro?
2º lugar: vasoconstricção (por exemplo, enxaqueca)
3º lugar: dissecção.
Quais principais patologias afetam os grandes vasos extracranianos?
1- Arteriosclerose 2- Dissecção 3- Arterite de Takayasu 4- Arterite de Células Gigantes 5- Displasia fibromuscular
Quais principais patologias afetam os grandes vasos intracranianos?
1- Aterosclerose 2- Dissecção 3- Arterites/vasculites 4- Sd. de Moyamoya 5- Vasoconstricção
Qual a principal causa de infarto lacunar? Quais artérias o caracteriza?
HAS! Se o infarto é lacunar pensar como principal causa a HAS. O infarto lacunar é o infarto que ocorre nas pequenas artérias, ramo da vertebral distal, basilar, arteria cerebral media e do poligono de Willis.
A maioria das lacunas ocorre nos núcleos da base, na substancia branca subcortical (cápsula interna e coroa radiada) e na ponte. Essas localizacoes correspondem à territórios vasculares dos ramos lenticuloestriados.
V ou F?
V
Os acidentes vasculares embólicos são classificados em 4 categorias, quais são elas?
- Fonte cardíaca (cardioembólica) já conhecida;
- Possivelmente cardíaca ou aórtica baseada em achados ecocardiográficos transtorácicos ou transesofágicos
- Fonte arterial (arterioembolico)
- Fonte desconhecida
Dentre as causas cardioembolicas, quais sao as principais patologias que podem ser fonte de trombos?
- FA
- FA paroxística
- Valvulopatia mitral ou aórtica (reumática, por ex)
- Bioprótese e válvulas mecânicas
- Disfunção de Nó sinusal
- Flutter atrial sustentado
-IAM recente (dentro de um mês) - IAM cronico com FE <28%
- ICC sintomática com FE <30%
- Miocardiopatia dilatada
-Endorcadite fibrosa não bacteriana presente em pacientes com LES, por ex - Endocardite infecciosa
etc
Quais sao as patologias presentes que fazem a gente pensar em POSSÌVEL causa cardioembólica?
São aquelas em que uma fonte possível é encontrada:
- Forame oval patente
- Aneurisma de septo atrial
- Calcificação anular mitral
- Aneurisma do VE sem trombo
Mas podem ser achados acidentais naõ relacionados ao evento de AVC.
Qual a causa é por hipoperfusão sistêmica, quais etiologias estão envolvidas?
Falha no bombeamento (PCR ou ARRITMIAS); Diminuição do DC; Sangramento
Clinicamente como se comporta a maioria dos AVCs embólicos?
Súbitos; Com perda máxima no início do sintoma; Recuperação máxima tb fala mais a favor.
Clinicamente como se comporta a maioria dos AVCs trombóticos?
Sintomas flutuam;
Progressão passo a passo;
Alguns períodos de melhora
Clinicamente como se comporta a maioria dos AVCs lacunares?
Sintomas aparecem em curto período
de tempo: horas ou no máximo dias.
Quais achados sugerem acometimento do território da A. cerebral anterior?
Fraqueza e Hipoestesia (MI>MS)
Apatia
Incontinência urinária
Quais achados sugerem acometimento do território da A. cerebral média?
Assimetria facial;
Fraqueza e Hipoestesia (MS>MI);
Afasia;
Negligência;
Quais achados sugerem acometimento do território da A. cerebral posterior?
Sintomas cerebelares Vertigem, náuseas e vômitos Alterações visuais Ataxia Hemi-hipoestesia Alteração do estado mental
Qual exame deve ser imediatamente solicitado?
TC de crânio sem contraste.
Até quantas hrs a hipodensidade relacionada à lesão isquemiada pode aparecer na TC?
Até 72h. Então uma TC inicial sem achados nao exclui o diagnóstico
Todo paciente deve ser submetido a um ECG na fase aguda. V ou F?
V. Visando identificar doença coronariana ou arritmias concomitantes que impactam no prognóstico do paciente
Quais exames laboratoriais devem ser colhidos na admissão?
Hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, enzimas cardíacas, glicemia.
Quais exames fazem parte da investigação etiologica do AVC?
TC de cranio, ECG, RX de tórax, ECO, USG com doppler de carótidas, Perfil lipidico, glicemia. Se idade menor que 55 anos, complementar com Angiografia intra e extra-craniana por TC ou RM, eco transesofágico, holter cardíaco e provas de reação inflamatória e pesquisa de trombofilias.
Qual meta principal no atendimento do paciente com AVCI na fase aguda?
Terapia de reperfusão através da adm de medicação trombolítica por via intravenosa. Além de tratamento intra-arterial se CI o uso de trombolitico ou complementar qndo esse nao conseguir a reperfusão.
Qual trombolitico usado no AVC e dose?
Alteplase (rt-PA), 0,9mg/kg com 10% administrado em bólus até 1 minuto e o restante em BIC por 1 hr.
Qual a janela de trombólise no AVC?
4,5h
Qual janela para trombólise intra arterial
6h
Apos o HGT na emergencia, qual faixa de glicemia queremos que esse paciente tenha?
Entre 80-140 mg/dL
Alvo de temperatura
Abaixo de 37,5
Se o paciente nao for pra trombolise ou essa decisão ainda não tiver sido tomada, a PA pode ficar até que valor?
Se PAS<=220 e/ou PAD<=120 eu nao preciso entrar com nitroprussiato.
Se o paciente for para a trombólise, qual deve ser o limite de PA?
Abaixo de 185x110
Quero SEMPRE manter a PAS acima de qnto?
140
Pq é importante ter dois acessos venosos calibrosos qndo o paciente chega no DE?
Pq se for fazer o trombolitico, nenhuma medicação deverá ser administrada no mesmo acesso durante infusão.
Se paciente em uso de anticoagulante, eu preciso do resultado do coagulograma primeiro antes de infundir o trombolitico. V ou F?
V
Quais critérios de inclusão para trombólise?
Clínica de AVC isquêmico; TC sem evidência de sangramento; Persistência do déficit neurológico; ter menos de 4,5h.
Quais critérios de exclusão para trombólise?
TC com sangramento; DDs como tumores ou lesão inflamatória cerebral ou edema cerebral ou isquemia hiperaguda em mais de um terço do território da a. cerebral média.
Quais são os achados de isquemia hiperaguda?
apagamento de sulcos, perda de diferenciação entre substâncias branca e cinzenta; desvio de estruturas, como apagamento dos ventrículos.
Pacientes com área de hipodensidade bem delimitada na TC, provavelmente não se beneficiarão do tratamento trombolítico e agregam maior risco de transformação hemorrágica. V ou F?
V
Outro critério de exclusão para trombólise é o paciente com sintomas leves, ou seja, NIHSS < ?, exceto ? ou ?.
4
Afasia
Déficit incapacitante
Qual a recomendação das últimas diretrizes quanto à trombólise em pacientes que fazem uso de novos anticoagulantes? Quais deles tem polêmica?
Não trombolisar, por via IV, pacientes que fizeram uso de novos anticoagulantes nas últimas 48h! Alguns autores defendem que o uso da dabigatrana pode ser uma exceção se TTPA e TT normais e pacientes que estão há 6h da próxima tomada.
Cite sinais precoces de isquemia, na TC sem contraste.
Hiperdensidade da A. cerebral média (representa trombo na ACM); ínsula sem diferenciação entre substância branca e cinzenta; Hipodensidade do núcleo lenticulado ; hipodensidade do território acometido.
Qual nome da classificação utilizada para separar em possíveis causas o avc isquêmico, e quais são elas?
TOAST 1- Cardioembolismo 2- Doença das grandes artérias 3- Doença das pequenas artérias 4- Outras causas 5- Indeterminado
Segundo o TOAST, a presença de disfunção cerebral ou cortical está presente em quais causas?
- Doença das grandes artérias
- Cardioembólica
Síndrome Lacunar, ta presente em quais causas?
Doença de pequenas artérias
Infarto cortical , cerebelar, de tronco encefálico e subcortical >1,5cm em TC ou RM pode ta presente em que causas?
- Aterosclerose de grandes artérias
- Cardioembolismo
Infarto subcortical ou de tronco encefálico <1,5cm ta presente em que causas?
- Lacunar (de pequenas artérias)
Estenose de a. carótida interna (porção extracraniana) é classificada em que possível causa?
- Doença das grandes artérias
Fonte cardíaca de êmbolo, qual causa?
Cardioembólica
O que não devemos esquecer na nos cuidados básico de atendimento do paciente com suspeita de AVC?
Monitorização multiparamétrica- prontamente corrigir qualquer arritmia no paciente; Suporte respiratório; Controle da PA; Controle da temperatura; Controle da glicemia;
Exemplos de drogas hipotensoras que podem ser usados e doses:
Labetalol, 10-20mg, IV, 1-2 min; Nicardipino 5mg/h; Nipride , 0,1-0,3mcg/kg/min em BIC
Dose da alteplase e como é realizada
0,9mg/kg com 10% sendo administrado em bólus, em até 1 min; e 90% em BIC em até 1h. Dose máxima: 90mg
Qual principal complicação encontrada no uso da alteplase?
HIC
Pq a estreptoquinase não deve ser utilizada?
Altas taxas de sangramento
Qual o objetivo no internamento do paciente na unidade de AVC?
Manejo clínico para estabilidade do paciente; evitar complicações neurológicas e sistêmicas; prevenção secundária; e reabilitação.
Cuidados ao paciente após trombólise?
1- Manter em dieta zero pelas proximas 24h, pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica
- Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24h;
- Não realizar acesso central ou punção arterial nas primeiras 24h;
- Não passar sonda vesical. Se for necessário, esperar pelo menos 30 min do término da infusão
- Manter hidratação com SF, só usar SG se hipoglicemia, nesse caso usar soro isotônico: SG5% + NaCl 20% 40ml;
- NIHSS a cada 15 min durante a infusão; a cada 30 min nas próximas 6h e, após a cada hora, até completar 24h.
- PA de 15/15min nas duas primeiras horas; e depois a cada 30 min até 24 - 36h, mantendo a pressão <= 185/110mmHg
Em caso de suspeita de hemorragia intra craniana qual conduta?
Suspender alteplase, solicitar TC de cranio com urgencia e realizar Hemograma, coagulograma e fibrinogênio.
Após 24h do tratamento trombolítico o paciente recebe anti agregante plaquetário ou anticoagulação. Iniciar profilaxia para TVP (Enoxa) 24h após trombólise. V ou F?
V
Quais as reações adversas mais frequentes com uso da alteplase?
1- HIC sintomática (até 10% dos pacientes);
2- Sangramentos superficiais (punções ou danos em vasos sanguíneos);
3- Sangramento interno no TGI ou TGU, retroperitônio ou SNC ou de órgãos parenquimatosos;
4- Hemorragia do trato respiratório;
5- Outros sangramentos
Em caso de confirmação do sangramento intracraniano ou extracraniano importante em sítio não compressível, qual conduta?
Exames laboratoriais: TP, TTPA, fibrinogênio, hemograma.
- Plasma 10-20 ml/Kg
- Crioprecipitado 2U/10kg até chegar o resultado do Fibrinogênio. Se Fibrinogênio >180, paramos com o crio.
- Plaquetas 6-8 unidades se plaquetopenia.
- Ácido tranexâmico - solução injetável 50mg/mL - fazer 10mg/Kg por injeção EV lenta (50mg/min)
- Avaliação da neurocirurgia
Na avaliação do NIHSS pos trombolise, a elevação de quantos pontos na escala sugere uma TC de urgencia?
Se subir 4 pontos.
Quais são as indicações de trombectomia mecânica?
Janela menor que 6h; Maior que 18 anos; Oclusão de carótida interna ou ramo M1 da ACM NIHSS>=6 e ASPECTS >=6 Escore Rankin Modificado 0-1
ASPECTS é uma escala de hipodensidade que vai de 0 a 10 - sendo 10 o melhor score. Cada ponto no ASPECTS é uma área SEM hipodensidade. Então ASPECTS de 6 significa que tem 4 areas hipodensas.m Só pode ter até 4 pra ir pra trombec.
Rankin avalia a funcionalidade do paciente dps do AVC, quanto maior mais dependente esse paciente é diminuindo as chances de trombec.
Paciente que foi fibrinolizado não deve receber antiagregante nem anticoagulação nas proximas 24h. V ou F?
Verdadeiro
Pacientes que não foram fibrinolizados, qual conduta medicamentosa quanto à anticoagulação e antiagregação plaquetária? E quando fazer?
AAS 100-300mg/dia + Heparina Profilática HNF 5000U, SC, de 8/8h ou Enoxaparina 40mg, SC, 1x/dia.
O PACIENTE SÓ PODE SER ANTICOAGULADO APÓS 3 DIAS DE AVCi; SE FOR EXTENSO DEPOIS DE 7 DIAS; SE SOFRER TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA, APÓS 3 SEMANAS SOMENTE.
Qual conduta na pós-fase aguda (>72h) para AVE cardioembólico
Anticoagulação plena com Varfarina 5-10mg, VO, 1x dia com Alvo de RNI 2-3 por, no mínimo, 3 meses no pós-IAM anterior ou indefinidamente se FA persistente. Respeitar 7 dias nos AVEi extensos e 3 semanas no AVEh.
Qual conduta na pós-fase aguda (>72h) para AVE aterotrombótico ou criptogênico?
Profilaxia secundária: AAS 50-325 mg, VO, 1x dia ou clopidogrel 75mg, VO, 1xdia (se alergico a AAS). Não associar!
Quais sao as 3 principais complicações neurologicas agudas no paciente com AVCi?
Edema cerebral com efeito de massa, transformação hemorrágica e convulsões.
Em relação ao edema cerebral: a área de hipoatenuação é diretamente proporcional ao risco de se ter edema ? Geralmente o edema cerebral aparece em que momento?
Sim. Entre o 4-7 dia do inicio dos sintomas.
Qual o manejo no paciente com Edema cerebral?
Cabeceira elevada
Evitar hipoxia, hipercapnia ou hipernatremia
Controle da PA (agentes que nao causem vasodilatação cerebral)
Evitar uso de soluções hipotonicas.
Se HIC urgencia: medidas como hiperventilação, diuréticos osmóticos e descompressão cirurgica.
Qual indicação de craniectomia descompressiva?
Pacientes com infartos cerebelares ou cerebrais que estejam cursando com edema cerebral.
