Sindromes coronarianas Flashcards
Classificação canadense de gravidade de Angina estável (Sd. coronariana crônica)
I - Angina em grandes esforços (corrida)
II - Angina em médios esforços (caminhada longa)
III - Angina em pequenos esforços (caminhada pequena)
IV - Angina ao caminhar em casa
Paciente chega com queixa de Angina estável.
Como investigar com exames complementares? qual o raciocínio em escolhê-los?
a 1ª pergunta a ser feita: o pct consegue fazer exercício?
- sim: 2ª pergunta: tem ecg de base normal?
- sim? Teste ergométrico
Se paciente não consegue fazer exercício ou tem alteração de base de ECG:
- Cintilografia ou ECO de esforço
Quais drogas estão disponíveis para realização de provocação isquêmica para exames complementares de angina?
- Dipiridamol
- Dobutamina
- Adenosina
Paciente de 40 anos, com angina estável, tem condição em joelho que o impede de caminhar. Tem como antecedentes: Asma controlada, trauma por acidente de carro.
Como investigar essa angina?
Teste provocativo: Cintilografia com Dobutamina
obs: Dipiridamol é contraindicado na ASMA e no DPOC
Contraindicações de uso de Dipiridamol:
Asma e DPOC
Quais são os exames complementares que ajudam a excluir doenças coronarianas em pacientes em investigação de angina estável?
Não são os primeiros exames a serem pedidos.
- AngioTC de coronárias: ↑ sens; ↓ espec
- Cardiorressonância: Padrão ouro para avaliar massa miocárdica e volumes.
Tratamento de Angina estável:
1) Tratamento não-farmacológico! (não esquecer)
2) Tratamento farmacológico:
a) Antianginosos
- Beta block (1ª opção)!
- IECA
- BCC
- nitrato de longa duração (sintomático apenas)
- Gliflozina (apenas no DM)
b) Vasculoprotetores
- AAS!
- Estatina!
c) Resgate
- Nitrato sublingual
d) Vacinação para pneumococo e influenza
Quando pedir o cateterismo em pacientes com DAC crônica?
- Se alto risco cardiovascular
- Se refratários ao tratamento clínico
- Se há insuficiência cardíaca junto com a angina
Indicações de cirurgia de revascularização no paciente com DAC crônica:
- ICFER <35%
- Lesão >50% do tronco da coronária esquerda
- Diabético + Multivascular + lesão >70% de obstrução de descendente anterior
- Multivascular + score SINTAX >33
Mecanismo de ação do AAS:
Inibe de forma irreversível a enzima COX das plaquetas, não produzindo Tromboxano A2.
Quanto tempo antes o AAS deve ser suspenso para uma Cirurgia?
5-7 dias antes.
Mecanismo de ação do Clopidogrel:
Inibe receptor de ADP (P2Y12)
Quais as contraindicações de uso de AAS para risco cardiovascular?
- Doença péptica gastroduodenal
- Hemorragia digestiva
- Sangramentos
- Alergia (Principal contraindicação)
Paciente foi submetido à angioplastia e deve receber dupla agregação.
Por quanto tempo e como funcionará esse tratamento?
- AAS + Clopidogrel por 6 meses a 1 ano, seguido de uso contínuo de AAS.
Qual o mecanismo de ação do Verapamil e do Diltiazen?
BLoqueadores dos canais de cálcio tipo L nas células musculares lisas das vasculaturas.
Segundo a literatura, em pacientes DRC, qual dos métodos intervencionistas de DAC crônica é preferivel?
Cirurgia de revasc miocárdica!
A Intervenção coronariana percutânea não foram adequadamente estudas nesse subgrupo ainda.
O que é o sinal de Levine?
Sinal semiológico de dor anginosa: paciente fica curvado, com facies de dor, com a mão cerrada e apertando o hemitórax esquerdo.
Quais pacientes podem sofrer IAM sem angina (silenciosos)?
- Diabéticos (neuropatia)
- Transplantados (não faz ligação nervosa)
- Idosos
- DRC
Como diferenciar uma suboclusão de uma oclusão total no eletrocardiograma?
Suboclusão (IAM sem supra ou Angina instável): Onda T invertida e/ou Infra-desnivelamento de ST
Oclusão total (IAMCSST): Supra de ST
O que diferencia uma angina instável de um IAM sem supra?
A troponina
Paciente com suspeita de IAM. Realizada Troponina na admissão.
Em quanto tempo repetir a troponina?
Se disponível troponina Ultrassensível: após 1-2 horas
Se apenas troponina convencional: após 3 horas.
Quais as primeiras condutas frente a um paciente com Suspeita de Infarto?
MOVD + MONABICHE (atentar para contraindicações)
M - monitorizar
O - Oxímetro
V - Veias (pegar acesso)
D - Desfibrilador perto
M - Morfina IV
O - O2
N - Nitrato SL
A - AAS
B - B-block
I - iECA
C - Clopidogrel
H - Heparina
E - Estatina
Quais condutas no MONABICHE que não alteram desfecho?
M - Morfina
O - O2
N - Nitrato SL
H - Heparina
Quais as indicações de O2 no paciente em suspeita de IAM?
se saturando <90% ou se dispneico
Quando fazer nitrato intravenoso no paciente com IAM?
Se refratário ao nitrato Sublingual, se congestão, se edema agudo de pulmão ou Hipertensão.
Quando não fazer Betabloqueador no paciente vítima de IAM?
- idosos >70 anos
- Taquicárdicos e tendendo para choque (PAS<110)
- Insuficiência de VD ou VE
- Usuário de cocaína
Paciente de 40 anos chega à emergência com angina há 1 hora. Relata que usou cocaína antes de começar a sentir dor precordial.
Qual medicação não posso fazer?
Beta-Bloqueador.
Paciente de 40 anos chega à emergência com angina há 1 hora. Relata que usou VIAGRA antes de começar a sentir dor precordial.
Qual medicação não posso fazer?
Nitratos!
Paciente de 40 anos chega à emergência com angina há 1 hora. Está ao exame físico com estase jugular, edema de mmiis, pulmão sem RA, ↓ PA , ↓ FC .
ECG: supra de D2, D3 e aVF (parede inferior)
Quais medicações não posso fazer?
Conduta:
- Beta bloqueadores
- Nitratos
- Morfina (contraindicado em Infartos de parede inferior)
CD: Reposição volêmica (VD tolera bem volume) + Reperfusão
Quais medicações iniciar em paciente que se estabilizou após IAM?
- iECA
- Estatinas
Qual trombolítico usar no tratamento de IAM?
Depende do planejamento de cuidado do paciente. Clopidogrel atrasa cirurgias possíveis (necessidade de suspendê-lo 5 dias antes de procedimentos)
- Se for para angioplastia/CAT: Ticagrelor ou Prasugrel
- Se for trombolizar (não consegue encaminhar e realizar CAT em 2 horas): Clopidogrel
Qual anticoagulante fazer no tratamento de IAM?
Geralmente HBPM (baixo peso molecular)
- se obeso ou dialítico: HNF
Paciente chega ao PS com dor anginosa. Realizado ECG e Troponina.
Em qual situação, esse paciente poderá ser liberado e avaliado posteriormente ambulatorialmente?
Se score HEART <3 + ECG normal + Troponina negativa
Paciente chega ao PS com dor anginosa. Realizado ECG e Troponina.
Evolui com instabilidade e não respondeu aos tratamentos iniciais.
Conduta:
Realizar Cateterismo em menos de 2 horas da chegada.
Paciente chega ao PS com dor anginosa. Realizado ECG e Troponina.
ECG com infra de ST e Troponina positiva.
DX:
COnduta:
DX: IAMSSST
CD: Realizar medidas iniciais (MOVD + MONABIHE) + Realizar CAT em menos de 24h
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em DI e AVL.
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Lateral alta
artéria circunflexa
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em DII, DIII e aVF.
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Parede Inferior
70% das vezes irrigada pela Coronária direita
30% das vezes irrigada pela Circunflexa
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em V1, V2, V3 e V4.
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Parede Anterior
Artéria descendente anterior
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em V5 e V6.
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Parede lateral baixa
Artéria circunflexa
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em DI e AVL + V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Parede anterior extensa
Tronco da artéria coronária esquerda (Descendente anterior + Circunflexa)
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em DII, DIII e aVF.
Qual a próxima conduta?
Solicitar Derivações de Ventrículo direito (V3R e V4R)
Se pega parede inferior, pega coronária direita. Se pega coronária direita, pega ventrículo direito.
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST em aVR.
Infra de ST em outras várias derivações
Qual parede está sendo acometida?
Qual a artéria que irriga essa parede?
Parede anterior e lateral
Típico de lesão de tronco de coronária esquerda.
Paciente com o seguinte ECG:
Supra de ST difuso poupando V1 e aVR.
Infra de intervalo PR antes do QRS.
Qual condição faz isso?
Pericardite
dê 2 diagnósticos diferenciais de IAM com supra de ST:
- Pericardite
- Sd. de Takotsubo (broken-heart syndrome)
Paciente mulher de 50 anos, com história de precordialgia após morte do filho.
Comparece ao PS com angina, realizado troponina levemente positiva.
ECG: com supra de ST.
CATE sem estenoses de coronárias
HD e CD:
HD: Síndrome de Takotsubo (broken-heart)
CD: diagnóstico é por ventriculografia. Balonização de Ventriculo esquerdo.
Paciente com IAM com supra de ST.
Em quanto tempo no máximo realizar reperfusão miocárdica?
Em até 12 horas.
Paciente com IAM chega no PS de um hospital terciário. Em até quanto tempo o paciente deve fazer a angioplastia?
no máximo 90 minutos.
Paciente com IAM chega no PS de um hospital que não tem CATE. Em até quanto tempo o paciente deve se encaminhado e fazer a angioplastia?
no máximo 2 horas.
Paciente com IAM chega no PS de um hospital que não tem CATE. O hospital terciário mais próximo é 2 horas e meia de distância.
Como conduzir?
Realizar trombolítico em até 10-30 minutos.
Após isso, transferir em até 24h para hospital terciário ou imediatamente se tto falhou o reocluiu.
Quais as contraindicações absolutas para realização de trombolíticos?
“Ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando ou tem algo na cabeça”
- Sangramento ativo patológico (exclui menstruação)
- Diástase hemorrágica
- Dissecção de aorta
- Tumor craniano, mal formação arteriovenosa ou AVE hemorrágico prévio
- Menos de 3 meses de AVE isquêmico, TCE grave ou trauma de face grave.
Qual o mecanismo de ação do Ticagrelor e do Prasugrel?
Inibidor de P2Y12
Até quantas horas do início da angina está indicada a terapia de reperfusão (Delta-T)?
Delta-T de < 12 horas.
O que é a angina de Prinzmetal?
Dor torácica aguda causada por um vasoespasmo coronariano súbito de caráter oclusivo, que faz supra de ST no ECG mas logo melhora espontaneamente.
Por quê a Ninfedipina é contraindicada no IAM?
Pelo risco de taquicardia reflexa. A ninfedipina é um bloqueador de canal de cálcio não-seletivo, e pioram a isquemia por conta desta taquicardia relexa devido a queda abrupta de PA, piorando a hipoperfusão.
Paciente com IAM há 14 horas, mantém clínica e ECG de isquemia persistente, além de sinais de ICC e Hipotensão.
Deixo de fazer Angioplastia por já ter passado 12h?
Faço a angioplastia.
A angioplastia primária é geralmente indicada quando delta-T é de até 12 h dos sintomas iniciais. Mas pode ser indicada em 12-24h nesse cenário de isquemia persistente.
Situações de choque cardiogênico ou Insuficiência cardíaca grave, a angioplastia continua sendo o método preferencial, independentemente do tempo percorrido.
Paciente chega ao Consultório com queixa de angina e a hipótese é síndrome coronariana aguda. Em quanto tempo devo rodar o Eletro no máximo?
Nos primeiros 10 minutos do atendimento.
Verdadeiro ou falso:
Paciente com DAC, independentemente da dosagem de LDL, deve receber estatina de alta potência.
Verdadeiro. Cuja meta é LDL <50mg/dL
Qual o nome do escore que usamos na angina instável e no IAMSSST para estratificação de risco e avaliação de alta precoce?
Escore HEART
Que escore para estratificação de risco usamos no paciente com IAMCSST para avalliar quanto ao risco de complicações cardíacas e % de mortalidade?
Score TIMI
Qual o nome da classificação de prognóstico de IAM que se baseia apenas em sinais clínicos e sintomas de insuficiência de VE?
Classificação de Killip
Qual o nome do modelo de risco para avaliar risco de morte ou de IAM não-fatal durante a internação e após a alta hospitalar?
Modelo de risco de GRACE
Paciente com IAMCSST faz trombólise. Em qual situação se faz angioplastia de resgaste por intervenção percutânea invasiva após a trombólise?
Refratariedade à trombólise
Tratamento da angina de Prinzmetal:
1ª linha: Bloqueador de canal de cálcio (Diltiazem/Verapamil)
2ª linha: nitratos de longa duração
Principal causa de Choque cardiogênico?
IAM
