Síndrome Neurovascular Flashcards
Quais os tipos de acidente vascular encefálico (AVE)?
- Isquêmico (80%): obstrução dos vasos encefálicos.
- Hemorrágico (20%): ruptura dos vasos encefálicos.
Paciente vem ao hospital com queixas de desvio da rima labia e fraqueza em membros superiores e inferiores direito há 1h. TC de crânio normal, sem sangramentos. Qual o diagnóstico?
Acidente vascular encefálico isquêmico.
Qual o quadro clínico dos AVEs?
Déficit neurológico súbito de duração > 15 minutos.
Quais os fatores de risco para AVE isquêmico?
- Hipertensão arterial (principal).
- Diabetes.
- Dialipidemias.
- Tabagismo.( RRR em quase 50% de AVE)
- Fibrilação atrial.
- Sexo masculino.
Quais os tipos de AVE isquêmico?
- Aterotrombótico.
- Cardioembólico.
dissecção carotídea é causa INCOMUM ( ex: após parto vaginal)
Quais as características do AVE isquêmico aterotrombótico?
- Formação de trombo no prórpio ponto de obstrução.
- Pode afetar tanto as artérias extra (ex.: carótida, vertebral) ou intracerebrais.
- Quando ocorre nas pequenas artérias, é denominado lacunar.
- Geralmente precedido por ataques isquêmicos transitórios.
Quais as características do AVE isquêmico cardioembólico?
- Decorre da obstrução vascular por um êmbolo de origem cardíaca.
- Associado à fibrilação atrial.
OBS.: embolia paradoxal → êmbolo proveniente de uma TVP em pacientes com forame oval patente.
Como é o diagnóstico de AVE isquêmico?
- Escala de Cincinatti (FAST - Face, Arms, Speach e Time).
- TC sem contraste (primeiro exame) ou RNM de crânio.
- Deve-se realizar a TC em até 20 minutos da chegada ao hospital.
OBS.: sempre realizar glicemia capilar junto com a TC!
Quais as alterações do AVE isquêmico na tomografia?
- Até 3 horas: sem alterações.
- 3-24h: sinais precoces (apagamento dos núcleos da base e de sulcos).
- 24-72h: infarto cerebral (áreas hipodensas com edema).
OBS.: o objetivo inicial da tomografia e descartar sangramento intracraniano.
Quais as alterações do AVE isquêmico na ressonância magnética?
- Similar à tomografia.
- Melhor para tronco encefálico e cerebelo (TC é menos sensível).
- Difusão (DWI): detecção precoce das áreas de infarto (padrão-ouro).
- Perfusão (PWI): detecção de áreas mal perfundidas ou isquêmicas.
Qual o tratamento agudo (até 3 dias) do AVE isquêmico?
- Estabilização clínica (sem hiper-hidratação).
- Corrigir hiponatremia, hipoglicemia e hipertermia (pioram a isquemia.
- Trombólise química ou trombectomia.
- Controle da pressão arterial.
- Anticoagulação e antiagregação.
Qual o objetivo da trombólise no AVE isquêmico?
Evitar o infarto da área de penumbra isquêmica.
Quais os critérios de inclusão da teombólise no AVE isquêmico?
- Ictus < 4,5h (poucos benefícios neurológicos além desse tempo).
- Idade > 18 anos (sem limite).
- Ausência de hipoglicemia.
- NIHSS entre 4 e 24.
OBS.: se o paciente acordar com déficit, considera a hora que foi dormir como o início do AVE.
Quais as contraindicações da trombólise no AVE isquêmico?
- TCE, neurocirurgia ou AVE isquêmico nos últimos 3 meses.
- AVE hemorrágico em qualquer momento da vida.
- Punção arterial em sítio não compressivo nos últimos 7 dias.
- Neoplasia intracraniana e gastrointestinal.
- Coagulopatias (Plaqueta < 100.000, INR > 1,7 ou uso de heparina < 24h).
- Sangramento ativo.
OBS.: uso de warfarin, isoladamente, NÃO é contraindicação aos trombolíticos (só se INR > 1,7).
Como fazer a trombólise no AVE isquêmico?
- Alteplase/rtPA 0,9mg/kg (10% em bolus e o restante em 1h).
- Tenecteplase é uma opção.
- Não usar estreptoquinase.
- Buscar um tempo porta-agulha de 60 minutos.
- A trombólise não altera a mortalidade, apenas o prognóstico neurológico.
OBS.: Wake up Stroke → se o paciente acordar com déficit, mas a RNM de difusão mostrar lesão < 1/3 do território vascular e a FLAIR não, o paciente PODE receber trombolítico.
Quais as indicações de trombectomia mecânica no AVE isquêmico?
- Ictus < 6h (pode haver benefício até 16-24h).
- NIHSS e ASPECTS > 6
- Oclusão de grandes vasos da circulação anterior (carótida interna ou cerebral média M1).
Paciente após infusão do trombolítico começa a piorar o estado neurológico. Qual o diagnóstico?
Transformação hemorrágica.
Qual a conduta na transformação hemorrágica do AVE isquêmico?
- Suspender trombolítico.
- Infundir crioprecipitado.
- Solicitar TC de urgência.
Como é o manejo da pressão arterial no AVE isquêmico?
- Não candidatos à trombólise: PA < 220x120.
- Candidatos à trombólise: PA < 185x110.
- Utilizar labetalol ou nitroprussiato de sódio.
Como fazer a antiagregação e anticoagulação no AVE isquêmico?
- Iniciar AAS SOMENTE após 24h da trombólise.( pelo risco de degeneração hemorragicz do AVEi
- Heparina profilática (e não terapêutica).
OBS.: se NIHSS até 3, fazer AAS + clopidogrel.
Quando operar um paciente com AVE isquêmico?
- Grandes edemas com desvio da linha média.
- AVE de fossa posterior.
Qual o tratamento crônico do AVE isquêmico?
- Procurar etiologia do AVE.
- Prevenção secundária.
Como pesquisamos a etiologia do AVE isquêmico?
- AVE cardioembólico: ECG e ecocardiograma.
- AVE aterotrombótico: doppler de carótida, vertebrais e transcraniano.
Qual a conduta no AVE isquêmico cardioembólico?
anticoagulantes
se estavel e pequena area de AVE: em ate 24h da admissao
se leve / NIHSS< 8 , AVE leve: apos 3 dias
(se AVE extenso/ NIHSS > 15 adiar para 4 a 14 dias).
nunca imediato!!!
Qual a conduta no AVE isquêmico aterotrombótico?
- AAS.
- Controlar fatores de risco (HAS, DM, dislipidemias e tabagismo).
- Se estenose de carótida > 70% no lado oposto ao déficit, fazer endarterectomia ou angioplastia de carótida.
OBS.: antes da endarterectomia, realizar angiografia de carótidas.
Paciente vem ao serviço com queixas de afasia e fraqueza em mmbro superior direito há 30 minutos. Após 2h, os déficits desapareceram. TC e RNM dois dias após o ictus não evidenciaram lesões. Qual o diagnóstico?
Ataque isquêmico transitório (AIT).
Quais as características do AIT?
- Isquemia encefálica aguda não associada a infarto cerebral (antigamente < 24h).
- Ausência de infarto cerebral aos exames de imagem.
- Pode causar amaurose fugaz.
- Pode preceder um AVE.
Qual a conduta no AIT?
- Descartar AVE.
- Investigar causa (embolia ou aterosclerose).
- Previnir AVE: AAS, anticoagulantes, endarterectomia (se > 70% de obstrução), etc.
Qual o quadro clínico no AVE de artéria cerebral média?
- Hemiplagia e hemianestesia de predomínio braquifacial contralateral (poupa pé).
- Apraxia (dificuldade em executar movimentos).
- Afasia de Broca (se hemisfério dominante).
- Desvio do olhar conjugado contrario à hemiplegia (mas a favor da lesão).
Qual o quadro clínico no AVE de artéria cerebral anterior?
- Hemiplegia e hemianestesia de predomínio crural (pé e perna) contralateral.
- Reflexo de preensão e Babinski.
- Abulia.
- Frontalização (se bilateral): mutismo acinético, reflexos primitivos e descontrole esfincteriano.
Qual o quadro clínico no AVE de artéria cerebral posterior?
- Hemianopsia contralateral.
- Alucinações visuais.
Qual o quadro clínico no AVE de artérias lentículoestriadas (lacunar)?
- Afeta a cápsula interna.
- Hemiplegia proporcional e contralateral de face e membros (fasciobraquiocrural).
- Ausência de déficit sensitivo ou afasia.
Qual o quadro clínico no AVE de mesencéfalo?
- Alteração do III° par craniano (diplopia, midríase não forotorreativa, estrabismo divergente e ptose palpebral).
- Hemiplegia e parkinsonismo (síndrome de Weber).
- Ataxia e tremor rubral (síndrome de Benedikt).
Qual o quadro clínico no AVE de ponte?
- Basilar: síndrome de locked-in (encarceramento).
- Síndrome de Millard-Gubler: hemiplegia cruzada (face homolateral e corpo contralateral).
- Síndrome vestibular e cerebelar: ataxia, náuseas, vômitos, nistagmo vertical e alterações de marcha.
- Paralisia facial periférica.
- Desvio do olhar conjugado para o lado da hemiplegia e contrário ao da lesão.
Qual o quadro clínico no AVE de bulbo?
- PICA: síndrome de Wallemberg (hemianestesia cruzada).
- Paralisia da língua.
- Disfagia e disfonia.
- Ataxia cerebelar.
OBS.: nistagmo vertical = tronco encefálico. Nistagmo horizontal = cerebelo.
Quais as alterações na avaliação da fala?
- Disfonia: alterações no timbre vocal (rouquidão) devido à lesão laríngea.
- Dislalia: troca de letras, sendo mais comum em crianças (ex.: Cebolinha → trocar R pelo L).
- Disartria: alteração na articulação das palavras por lesão neurológica.
- Disfasia: alterações maiores na fala por leões cerebrais.
Quais os tipos de AVE hemorrágico?
- Hemorragia subaracnoide.
- AVE intraparenquimatoso.
Paciente chega ao hospital com queixas da pior cefaléia que sentiu na vida e síncope há 30 minutos. TC de crânio revela sangue nas cisternas da base. Qual o diagnóstico?
Hemorragia subaracnoide (HSA).
Quais as características da HSA?
- Ruptura de vasos fora do encéfalo, no espaço subaracnóide.
- Geralmente ocorre por aneurismas (> 30 anos) ou MAVs (< 30 anos).
- Causa aumento súbito da pressão intracraniana.
Qual o local mais comum de ruptura de aneurisma na HSA?
Artéria comumicante anterior.
Quais os fatores de risco para ruptura de aneurisma na HSA?
- Hipertensão arterial.
- Tabagismo.
- Alcoolismo.
- Rins policísticos.
- História familiar.
- Trauma.
Qual o quadro clíncio da HSA?
- Cefaléia súbita e muito intensa (a pior da vida).
- Síncope.
- Rigidez de nuca (após 24-48h).
- Hemorragia sub-hialóide.
- Paralisia do IIIº par craniano (aneurisma de comunicante posterior)
Qual o principal exame na suspeita de HSA?
TC de crânio (sangue nos sulcos e cisternas da base).
Qual a conduta caso a TC seja normal, mas a clínica sujestiva de HSA?
Punção lombar (líquido xantocrômico → padrão-ouro).
Qual exame solicitar após confirmar HSA?
AngioTC/RNM ou arteriografia.
Qual a escala avalia o prognóstico do paciente na HSA?
Hunt-Hess!
- Grau I: cefaléia leve.
- Grau II: cefaléia intensa e rigidez de nuca (pode ter paralisia do III).
- Grau III: sonolência, confusão mental e déficit focal leve.
- Grau IV: torpor, déficit focal importante.
- Grau V: coma, postura de descerebração.
Qual a escala que avalia o risco de vasoespasmo na HSA?
Fisher!
- Grau I: sem sangue na TC (punção lombar).
- Grau II: lâmina < 1mm.
- Grau III: lâmina ou coleção > 1mm.
- Grau IV: hemoventrículo.
Qual o tratamento da HSA?
- Suporte clínico.
- Nimodipina por 21 dias (neuroprotetor).
- Controlar PAS < 160 mmHg.
- Abordagem neurocirurgica precoce do aneurisma (até 3 dias - não operar entre o 4º e o 14º dia).
Quais as complicações da HSA?
- Ressangramento (1-7 dias).
- Vasoespasmo (3-14 dias).
- Hidrocefalia hiperbárica (DVE).
- Hiponatremia (SIADH e cerebropatia perdedora de sal).
Qual a conduta no vasoespasmo na HSA?
- Prevenção: doppler transcraniano.
- Terapia dos 3Hs: hipertensão (principal), hipervolemia e hemodiluição.
Paciente vem ao hospital com queixas de cefaléia e fraqueza em hemicorpo direito. TC de crânio revela coleção sanguínea no parênquima cerebral. Qual o diagnóstico?
Hemorragia intraparenquimatosa.
Quais as características da hemorragia intraparenquimatosa?
- É o AVE hemorrágico mais comum.
- É a hemorragia intracraniana mais letal.
Quais os fatores de risco para hemorragia intraparenquimatosa?
- Hipertensão arterial (principal): aneurismas de Charcot-Bourchard.
- Angioparia amóide: pacientes idosos ou com Alzheimer.
- TCE.
- Sangramento tumoral.
Qual o quadro clínico da hemorragia intraparenquimatosa?
- Déficit neurológico focal súbito.
- Cefaléia.
- Rebaixamento do nível de consciência.
Qual a alteração tomográfica na hemorragia intraparenquimatosa?
Hiperdensidade no parênquima cerebral.
Qual os locais mais comuns de hemorragia intraparenquimatosa?
- Putâmen-capsular (principal).
- Tálamo.
- Cerebelo.
- Ponte.
Quais as complicações da hemorragia intraparenquimatosa?
- Hipertensão intracraniana.
- Coma.
- Herniação cerebral.
Quais os fatores prognósticos na hemorragia intraparenquimatosa?
- Glasgow < ou = 8.
- Volume supratentorial > 30ml.
- Volume intratentorial > 3cm.
- Hemoventrículo.
Qual a conduta na hemorragia intraparenquimatosa?
- Monitorizaçãp invasiva da PIC e PAM.
- Suporte clínico.
- PAS < 140mmHg.
- Operar se hemorragia cerebelar > 3cm.
Quais caracteristicas da Doença Carotidea extracraniana
sintomas de : AIT, AVE e amaurose fugaz
CD: realizar ecodoppler de carotidas para estimar gravidade do grau de estenose.
