Síndrome Nefrítica e Glomérulonefrite Flashcards
Defina a Síndrome Nefrítica Aguda.
O quadro clássico é facilmente diagnosticável por hematúria macroscópica, edema, hipertensão arterial e moderada retenção nitrogenada. Esses elementos refletem um processo inflamatório do nefro.
OBS: A hematúria por si só não é indicativa da localização do processo inflamatório, pois pode originar-se de qualquer parte do trato urinário. No entanto, na presença de dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos, não resta dúvida de que o processo inflamatório se localiza no nefro.
O exemplo clássico da síndrome nefrítica aguda é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica
Dentre os principais testes sorológicos realizados em pacientes suspeitos de uma síndrome nefrítica aguda incluem-se:(7)
Dentre os principais testes sorológicos realizados em pacientes suspeitos de uma síndrome nefrítica aguda incluem-se: ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM, crioglobulinemia, anticorpo contra HCV e complementos.
A glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa pode também ser chamada de glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas hoje se sabe que infecções por outras bactérias também podem levar ao mesmo padrão histológico.
Qual a Epidemiologia da glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-infecciosa?
A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-infecciosa pode ocorrer na forma epidêmica ou em casos isolados (Kobrin, 2007).
Acomete mais os homens (2-3:1), com idade variando entre 6 e 10 anos, podendo, no entanto, incidir em qualquer faixa etária.
Os _adultos acometido_s geralmente são portadores de comorbidades como diabetes melito e alcoolismo. Em países subdesenvolvidos, a incidência anual varia de 9,5 a 28,5 casos por 100.000 habitantes, podendo corresponder a 50 a 90o/o dos casos de síndrome nefrítica na infância (Kanjanabuch, 2009).
Até 21 % das crianças admitidas em hospital por *insuficiência renal aguda* têm como causa a GNDA pós-infecciosa (Rodriguez-lturbe, 2005).
A incidência em países desenvolvidos vem caindo com o passar dos anos. No Estado de São Paulo, o Registro Paulista de Glomerulonefrites mostrou, em 2005, que 12,5% de todos os casos de glomerulonefrites secundárias eram de natureza pós-infecciosa
Como é o Quadro Clínico da GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-INFECCIOSA?
explique quado há o aparecimento do caso clínico e a apresentação clínica .
Usualmente, o aparecimento do quadro clínico é precedido, em 7 a 21 dias, por infecção estreptocócica, seja escarlatina, piodermite ou infecção de vias respiratórias superiores. Nem todos os estreptococos são nefritogênicos; o grupo A de Lancefield e, mais raramente, o grupo C ou G se associam às lesões glomerulares. Infecções por outras bactérias (estafilococos, bacilos Gram-negativos, micobactérias) ou alguns parasitas e fungos podem levar à mesma lesão glomerular.
A apresentação clínica é bastante variável, e as principais síndromes clínicas apresentadas são: síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrítica rapidamente progressiva e glomerulonefrite assintomática subclínica. Os quadros assintomáticos são 4 a 9 vezes mais comuns que os sintomáticos.
Explique quais são as manifestações clínicas(sinais e sintomas) da GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-INFECCIOSA
pra que é realizado biópsia em casos de insuficiência renal aguda grave ?
O Grau de insuficiência renal está diretamente relacionado à quê?
Comumente, o paciente apresenta início súbito de edema, hematúria macroscópica e hipertensão arterial, e, eventualmente, dor lombar. O edema geralmente é pré-tibial e/ou bipalpebral e de pequena a moderada intensidade. A hipertensão arterial geralmente é leve. Dessa forma, a síndrome nefrítica é a principal manifestação clínica. Quando a hematúria é intensa, o paciente pode apresentar queixa de disúria. Casos mais raros podem evoluir com h_ipervolemia, crise hipertensiva, edema agudo de pulmão ou encefalopatia hipertensiva com convulsões_. A função renal geralmente é normal ou discretamente alterada.
Alguns pacientes podem evoluir com insuficiência renal aguda grave, oligúria ou até anúria, necessitando de terapia renal substitutiva (diálise). Nesses casos, é necessário realizar biópsia renal com o intuito de descartar diagnósticos diferenciais como glomerulonefrite crescêntica . A biópsia renal de casos como estes frequentemente mostra crescentes glomerulares e/ou necrose tubular aguda associadas. O grau de insuficiência renal está diretamente relacionado ao grau de proliferação e à percentagem de crescentes na biópsia renal.
como é a manifestação laboratorial da GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-INFECCIOSA?
Em dois terços dos casos, é possível identificar a presença de marcadores de infecção pregressa por estreptococos, tais como:
Em dois terços dos casos, é possível identificar a presença de marcadores de infecção pregressa por estreptococos, tais como antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase, dentre outros.
Esses marcadores estão presentes em pacientes que tiveram infecção estreptocócica, tenham eles glomerulonefrite ou não.
O exame de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, leucocitúria e cilindros leucocitários.
A proteinúria de 24 h em 90o/o dos casos é menor que 3 g. O consumo de complemento pode ser evidenciado pela diminuição de CH50 e C3 em praticamente 100% dos casos. Essa redução é transitória e os níveis voltam ao normal em 4 a 12 semanas.
Como é a anatomia patológica da Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica?
À microscopia óptica, a lesão glomerular é difusa, atingindo todos os glomérulos igualmente. Os glomérulos são grandes e hipercelulares, com luz capilar parcial ou completamente obstruída. O aumento da celularidade sobretudo decorre do acúmulo de polimorfonucleares na fase inicial da doença, evoluindo com proliferação mesangioendotelial e infiltração por células mononucleares .
Por alguns meses, a hipercelularidade mesangial na fase de resolução do processo inflamatório pode persistir, com normalização do quadro clínico. Além desses achados, nos casos que cursam com queda da filtração glomerular e deterioração da função renal, podem ser observados crescentes e/ou necrose tubular aguda associados.
Na microscopia de imunofluorescência, observam-se, na grande maioria dos casos, depósitos de IgG e/ou C3 com padrão granular em alças capilares e mesângio. Depósitos de IgM e IgA são encontrados mais raramente. Dependendo da resposta imune individual e da fase da doença, a distribuição dos depósitos varia. Assim, depósitos finamente granulares de imunoglobulinas e complemento, em alças capilares e mesângio, caracterizam o padrão de “céu estrelado” comumente encontrado no início da doença
Na fase de resolução, persistem depósitos granulares de IgG e C3, com predomínio de C3 no mesângio (“padrão mesangial”). No entanto, a presença de depósitos grandes, confluentes, de IgG e C3, em alças capilares, forma o padrão de “guirlanda” observado nos pacientes com proteinúria grave. Esse padrão se correlaciona com a ocorrência de numerosos depósitos eletrondensos subepiteliais denominados corcovas (humps) encontrados pela microscopia eletrônica.
RESUMINDO: O achado mais característico observado na ultraestrutura é a presença dos humps. Verificam-se, ainda, depósitos eletrondensos subendoteliais e mesangiais, hipercelularidade mesangial e endotelial e células circulantes
Defina a etiopatogenia da Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica
O estudo da etiopatogenia da glomerulonefrite pós-estreptocócica tem-se baseado nas observações de que apenas algumas cepas dos estreptococos são nefritogênicas e de que nem todos os indivíduos infectados por essas cepas desenvolvem a doença. Portanto, pode-se deduzir que, para o aparecimento dessa nefrite, é necessário haver tanto a cepa nefritogênica quanto a resposta imune específica do paciente.
Ainda não está estabelecido se a lesão renal é resultado de deposição de imunocomplexos circulantes ou da ligação de antígenos estreptocócicos ao rim com subsequente formação de imunocomplexos in situ. Mecanismos imunes diversos devem estar envolvidos na gênese da lesão renal pós-estreptocócica
Mecanismos imunes diversos devem estar envolvidos na gênese da lesão renal pós-estreptocócica(3) - continuação etiopatogenia da Glomerulonefrite difusa aguda pós estreptocócica
1)Reação imune cruzada: pode haver reação cruzada de anticorpos antiestreptococos contra componentes da própria MBG, especialmente laminina e colágeno. Foram encontrados determinantes antigênicos semelhantes entre a proteína M dos estreptococos e proteínas mesangiais, MBG e vimentina.
2)Autoimunidade: após a formação de IgG antiestreptococos, essa molécula sofre alterações (desialização ou ligação com proteínas dos estreptococos) que a faz ser reconhecida como antígeno. Forma-se uma IgG ou uma IgM anti-IgG. Esse imunocomplexo pode se depositar no rim e dar início à lesão glomerular
3)Antígenos nefritogênicos dos estreptococos: já são reconhecidas estruturas da bactéria lesivas ao glomérulo (proteína M, NAPlr) ou, então, proteínas produzidas pelos estreptococos (estreptoquinase e SpeB) que se ligam ao glomérulo, ativando mecanismos imunes responsáveis pela lesão glomerular. O tempo de latência entre a infecção e a doença, a associação à infecção estreptocócica, a presença de imunocomplexos circulantes, de depósitos imunes no mesângio e na região subepitelial sugerem que a glomerulonefrite pós-estreptocócica decorra da interação de anticorpos antiestreptococos com antígenos dessa bactéria.
Seja qual for o mecanismo envolvido na formação dos depósitos glomerulares na glomerulonefrite pós-estreptocócica, os mecanismos imunes ativados incluem conversão do plasminogênio em plasmina ativa com posterior degradação da matriz extracelular por metaloproteinases, ativação da cascata do sistema complemento pela via alternativa e ativação da cascata de coagulação. Após a ativação do complemento, quimiotaxia para leucócitos, recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos e reação inflamatória local completam a reação tecidual glomerular.
Qual a história natural e prognóstico da Glomerulonefrite Difusa aguda pós- estreptocócica?
A maior parte dos pacientes apresenta remissão dos sinais e sintomas 2 a 3 semanas após o início do quadr_o. A hematúria microscópica, com maior frequência, e proteinúria discreta, mais raramente, podem levar vários meses para desaparecer, sem que isso tenha algum significado prognóstico. N_ormalmente em 1 ano, a urina I volta a ser normal.
A glomerulonefrite pós-estreptocócica tem bom prognóstico, de modo geral. Nas últimas décadas, estudos de longo prazo (10 a 15 anos de evolução) têm demonstrado que pacientes que apresentaram _GNDA pós-estreptocócica no passado evoluíram com maiores índices de hipertensão, DRC e alterações urinárias, em comparação à população geral. 2_6-28 São alguns fatores de mau prognóstico: idade avançada; presença de síndrome nefrótica; insuficiência renal ou comorbidades (diabetes, alcoolismo) na apresentação; necessidade de hospitalização; crescentes em mais de 33% dos glomérulos; e lesões inflamatórias intersticiais.
Dessa maneira, recomenda-se que pacientes que apresentem nefrite na infância, associada a fatores de mau prognóstico, s_ejam rotineiramente reavaliados quanto a problemas renais._
Qual o Diagnóstico Diferencial para Glomerulonefrite Difusa aguda pós- estreptocócica?
Nos casos que evoluírem diferentemente do esperado, está indicada a biopsia renal, pois, possivelmente, não se trata de glomerulonefrite aguda pósestreptocócica. Níveis baixos de complemento sérico por mais de 6 a 8 semanas podem indicar uma glomerulonefrite do C3 (consumo isolado de C3) ou uma nefrite lúpica (níveis persistentemente baixos de C3 e C4). Episódios prévios de hematúria macroscópica, desenvolvimento de glomerulonefrite 1 semana após infecção do trato respiratório superior e hematúria microscópica persistente (por mais de 6 meses) podem indicar uma nefropatia por IgA.
Se o paciente apresentar insuficiência renal já na primeira consulta ou queda rápida da filtração glomerular, devem ser levantadas as seguintes possibilidades: GNDA pós-estreptocócica com crescentes e/ou necrose tubular aguda associada; GNMP com crescentes; ou glomerulonefrite crescêntica propriamente dita em qualquer de seus tipos histológicos.
Como é o tratamento para a Glomerulonefrite Difusa aguda pós- estreptocócica?
O tratamento é de suporte, ou seja, sintomático. Necessita-se diminuir a sobrecarga hidrossalina com restrição de sal da dieta e uso de diuréticos de alça. Situações especiais podem exigir associação de diferentes diuréticos e antihipertensivos.
Quando o comprometimento da função renal é intenso, cursando com hipervolemia (edema agudo de pulmão e/ou convulsões), a terapia diurética deve ser intravenosa e a diálise indicada caso os diuréticos não tenham sido eficazes em promover natriurese e perda de peso. A infecção estreptocócica com antibioticoterapia deve ser tratada apenas nos casos em que ainda houver infecção ativa clinicamente. Como a incidência de recidiva é pequena e não há evidências de que um novo surto de glomerulonefrite leve ao pior prognóstico, tratamento profilático não está indicado
Casos graves que cursem com insuficiência renal aguda e necessidade de diálise devem ser avaliados cautelosamente, e a terapia com corticosteroides e/ou citostáticos pode ser indicada em casos individualizados, pois não há estudos controlados que evidenciem seu benefício
Explique o porquê da proteinúria na síndrome nefrítica.
Na fisiologia glomerular, proteínas de baixo peso molecular podem ser filtradas pela barreira de filtração, mas logo são reabsorvidas pelos túbulos proximais e não são identificadas em exames de urina. Quando há lesão da barreira, pode-se observar perda de proteínas na urina.
O endotélio é uma barreira bastante permeável; já a membrana basal glomerular (MBG) corresponde a uma rede com carga elétrica negativa, que apresenta grande quantidade de poros pequenos, denominados poros discriminantes, e baixa densidade de poros grandes, chamados poros não discriminantes. Essas características fazem com que ela seja altamente permeável a água e moléculas pequenas, como ureia, creatinina, glicose etc., e praticamente impermeável a macromoléculas (p. ex., imunoglobulinas).
O podócito, célula que recobre a MBG, tem pedicelos unidos por um diafragma, que são bastante seletivos à passagem de proteínas, constituindo-se a principal barreira à passagem de proteínas. Lesões nos podócito podem causar grandes proteinúrias
Outro fator que influencia bastante a permeabilidade a proteínas é a carga elétrica negativa da barreira. A albumina plasmática, por exemplo, apresenta raio molecular de 33 Å e, quando em solução no plasma, tem carga negativa. Pelo seu tamanho, ela poderia atravessar a MBG; porém, o fato de apresentar carga negativa faz com que ela seja repelida pela MBG e sua passagem por essa membrana seja desprezível.
Nas glomerulopatias, tem-se demonstrado que existem perda de cargas aniônicas e aumento da densidade de poros não discriminantes da MBG, o que leva ao aumento da sua p_ermeabilidade com consequente proteinúria._ 3 Nas glomerulopatias em que ocorrem a_penas lesão podocitária e perda de carga (glomerulonefrite por lesões mínimas), as proteínas encontradas na urina são basicamente de baixo peso molecular, como a albumina e a transferrina_, considerando-se a proteinúria seletiva, enquanto naquelas em que ocorre aumento da densidade de poros não discriminantes da MBG (NM, GNMP, GESF), além de albumina e transferrina, encontram-se também proteínas de maior peso molecular, como imunoglobulinas, constituindo-se proteinúria não seletiva.
A maior parte das glomerulonefrites é mediada pelo sistema imune, quer pela deposição de imunocomplexos circulantes, quer pela reação antígenoanticorpo in situ. Essas reações podem ativar o sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao aumento de permeabilidade da MGB, resultando em proteinúria.
Tem-se demonstrado que, nas diferentes glomerulonefrites experimentais, existe aumento da pressão hidrostática dentro do capilar glomerular, o qual representa outro fator importante na gênese da proteinúria.
Explique o porquê da HEMATÚRIA na síndrome nefrítica.
O mecanismo da hematúria nas glomerulopatias tem sido muito pouco estudado. O conceito mais aceito atualmente refere-se ao fato de que, no curso da agressão renal, acabam ocorrendo soluções de continuidade na MBG que, associadas ou não a reação inflamatória local com vasodilatação, possibilitam a passagem de hemácias para o espaço de Bowman.
Essa passagem se faz pela diapedese, o que provoca intensa alteração da sua forma e, por isso, a maior parte dos eritrócitos encontrados na urina de pacientes com glomerulopatias apresenta-se dismórfica. Codócitos e acantócitos representam os dismorfismos mais relacionados com lesão glomerular, assim como cilindros hemáticos, característicos de grandes lesões glomerulares. Lesões que cursam com ruptura da MBG, como é o caso das glomerulopatias crescênticas, podem apresentar hematúria não dismórfica e cilindros hemáticos
Explique o porquê da Retenção de Sódio,edema e hipertensão na síndrome nefrítica.
OBS: explique os mecanismos de Unferfill e Overflow.
Outra alteração muito frequente nas glomerulopatias é a retenção de sódio, que se manifesta clinicamente por edema e hipertensão arterial.
O edema presente nos pacientes portadores de nefropatia tem sido explicado por dois mecanismos diferentes – underfill e overflow
O mecanismo de underfill se dá nos pacientes portadores de síndrome nefrótica, nos quais ocorre proteinúria maciça acompanhada de hipoalbuminemia, a qual tem sido responsabilizada pela formação do edema. Nesses casos, há perda de proteínas pela urina, com consequente hipoalbuminemia, e diminuição da pressão oncótica do plasma. Essa diminuição leva ao extravasamento de líquido do intravascular para o interstício, com formação de edema. A retração do intravascular, com hipovolemia relativa, ativa diferentes sistemas de retenção de sódio (sistema renina-angiotensina, sistema simpático e diminuição do fator natriurético), agravando o edema e formando um círculo vicioso. O paciente portador de edema secundário a esse mecanismo se apresenta com palidez cutânea e taquicardia (resultado da ativação simpática) e hipotensão postural (resultado da hipovolemia efetiva), além de hipoalbuminemia importante, frequentemente inferior a 2,5 mg/dℓ
Nos pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbuminemia importante, o edema se dá por mecanismo de overflow, ou seja, o edema tem sido imputado à retenção primária de sódio pelo rim lesado. O segmento tubular do rim doente que absorve mais sódio, comparado ao rim não lesado, é o distal e a reabsorção patológica está ligada à hiperatividade das fosfodiesterases e a menores índices celulares de GMP-cíclico. _Com o sódio, há retenção de água, com aumento da volemia, aumento da pressão hidrostática intravascular e extravasamento de líquido para o interstíci_o, com consequente aparecimento de edema. Nesses casos, os pacientes podem apresentar hipertensão, edema, hipervolemia e sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
Nos últimos anos, têm surgido evidências de que se deva questionar a teoria do underfill. Algumas provas disso são que menos de 50% de pacientes portadores de analbuminemia congênita apresentam edema; a volemia de pacientes com síndrome nefrótica está normal ou aumentada em 70% dos casos; a concentração intersticial de albumina nos pacientes nefróticos encontra-se em níveis semelhantes à concentração plasmática e, portanto, não existe a diferença de pressão oncótica entre o intravascular e o interstício; e, nos pacientes que apresentam remissão da síndrome nefrótica, a excreção urinária de sódio antecede o aumento da albumina plasmática. Além disso, tem-se demonstrado que, em animais de experimentação com nefropatia unilateral, apenas há retenção de sódio no rim lesado. Por esses motivos, hoje se acredita que, mesmo nos pacientes com hipoalbuminemia, sobretudo nos adultos, na maioria dos casos a origem do edema está ligada a maior retenção tubular de sódio provocada pela própria lesão renal, e não como consequência das alterações sistêmicas.
