Síndrome Isquémico Coronario Agudo. Flashcards
Causas potencialmente mortales de dolor torácico
Disección Aórtica Tromboembolia pulmonar Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Ruptura Esofágica
El síndrome isquémico coronario agudo (SICA) se clasifica en:
Infarto agudo del miocardio con desnivel positivo o elevación del segmento ST
(IAMCEST)
Infarto agudo del miocardio sin desnivel positivo o sin elevación del segmento ST
(IAMSEST)
Angina inestable
Síntomas de isquemia, sin alteraciones en biomarcadores, puede o no haber cambios electrocardiográficos y se presenta en reposo con una duración aproximada de 20 minutos.
Angina inestable
Angina en reposo
Dura aprox, 20 minutos
Angina de reciente comienzo
Menos a dos meses, con clase IV de la Sociedad de Cardiología Canadiense
Angina acelerada
Incremento en las últimas 4 semanas, en el número, intensidad y duración de los episodios. En un paciente con angina estable previamente
Angina posinfarto
Aparece 24 horas después del infarto y dura hasta 28 días
Angina refractaria
No responde a los nitratos
Angina prolongada
Dura más de 20 min
Injuria miocardica relacionado con un patrón ascendente o descendente de los valores de cTn (Troponinas), con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia (LSR).
Infarto
Síntomas de isquemia que encontramos en infarto
Dolor torácico opresivo Dolor de cuello o de mandíbula. Dolor de brazo o de hombro. Un latido del corazón rápido. Dificultad para respirar cuando estás físicamente activo. Náuseas y vómitos. Sudoración. Fatiga
Características de un infarto:
Alteraciones electrocardiográficas de isquemia reciente
Ondas Q patológicas
Imagen sugestiva de isquemia (pérdida de miocardio viable o alteración de la contractilidad)
Trombo en angiografía o autopsia
Rotura/ erosión de la placa con enfermedad aterotrombótica oclusiva y no oclusiva
Infarto tipo 1
Hay una ateroesclerosis y desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
Vasoespasmo o disfunción coronaria microvascular.
Disección coronaria no ateroesclerótica.
Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno por sí solo
Infarto tipo 2
Causas de infarto tipo 2
Ateroesclerosis sin trombo.
Cocaína.
Disección coronaria.
Anemia
Muerte cardiaca súbita
Síntomas compatibles con isquemia miocárdica
Alteraciones presuntamente nuevas en el ECG o fibrilación ventricular
No se obtienen marcadores por el tiempo
Se detecta por autopsia
Infarto tipo 3
Encontramos las troponinas >5 veces en percentil 99, excepto en Q
Si se encuentra alterada: > 20% aumento y >5 veces en percentil 99
Infarto tipo 4 A
En pacientes que están recibiendo una angioplastia. No están completamente sedados, están muy reactivos, durante el procedimiento el paciente comienza a tener dolor torácico fuerte (se reinfarta).
Infarto tipo 4 A
Paciente con antecedentes de angioplastia.
B: Trombosis: vaso trabajado (donde se le hizo el procedimiento) que se trombosa.
C: Re-estenosis: crece placa de ateroma, entonces se ocluye el vaso.
Infarto tipo 4 B y C
Clasificación temporal de Infarto tipo 4 B y C
Agudo: 0 a 24 hrs
Subagudo: 24 a 30 días
Tardio: 30 días a un año
Muy tardio: más de un año
Trombosis de Bypass cardiaco Troponinas >10 veces p 99 Excepto en Q Si está alterada: >20% aumento >10 veces p 99
Infarto tipo 5
Si es menor a 28 días
Reinfarto
Mayor a 28 días
Infarto recurrente
Cambios patológicos asintomáticos
Onda Q en electrocardiograma de rutina
Infarto silente
Abordaje de infartos
En los primeros 10 minutos: Electrocardiograma Rx de torax Estratificación de dolor. En primeros 30 minutos: Historia clínica completa y toma de biomarcadores
Factores de riesgo modificables
Hipercolesterolemia (LDL) Hipertensión. Tabaquismo. Diabetes Mellitus. Síndrome metabólico. Depresión.
Factores de riesgo no modificables
Edad: hombres >45 años y mujeres > 55 años.
Historia familiar de enfermedades cardíacas tempranas.
Raza: afroamericanos.
Diagnóstico típicos:
Dolor torácico.
Opresivo 90%. (también puede ser ardor, sofocante, apretando, como si tuviera algo encima)
Irradiación hacia hombro izquierdo, espalda, cuello, mandíbula 37%
Diaforesis 57%.
Náuseas 40%
Vómito 25%.
Diagnóstico atípicos:
Diabéticos y ancianos, revascularizados embarazadas. Disnea 50% Debilidad. Alteraciones sensoriales. Síncope 15% Confusión Singulto 10%: hipo. Epigastralgia.
Biomarcador que se encuentra en músculo cardíaco. Nos sirve para el diagnóstico.
Se eleva a las 3 horas.
Troponina I
Se detecta antes de tiempo y se eleva hasta después de la primera hora
Troponina I ultrasensible
Biomarcador que se encuentra arriba de percentil 99
Creatina fosforilasa (CK MB)
¿Cuánto tiempo duran las troponinas?
Hasta 5 días
Biomarcador que se eleva muy rápido, pero es poco específica
Mioglobina
Desnivel en segmento S-T
Lesión subendocárdica
Irrigada por arterias coronarias en ramas que se dividen.
Vasos sanguíneos pequeños que tienen nutrición por difusión.
Elevación de segmento S-T
Del epicardio hasta endocardio
Lesión subepicárdica o transmural
Patológicas por necrosis
Milivoltios hacía abajo muy largos.
Esta muy ancha, mide más de un segundo. 1 cuadrito mide 0.04s
Mide más qué onda R
Onda Q
> 1mm (0.1mv) en todas las Derivaciones
2mm (0.2 mv) en Derivaciones unipolares (V2 a v3) en hombres > 40 años
2.5 mm (0.25 mv) en Derivaciones unipolares (V2 a v3) en hombres < 40 años
1.5 mm (0.15 mv) en derivaciones unipolares (V2 a v3) en mujeres
Elevación del segmento ST
> 0.5 mm (0.05 mv) en cualquier derivación
Inversión de onda T mayor a 1 mm (0.1 mv)
Depresión del segmento ST
Q > a 0.03 segundos
Medir más de un tercio de la onda R
Ondas Q patológicas
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la inferior
DII, DIII, aVF y Coronaria derecha
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la lateral alto
DI y aVL y Circunfleja
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la dorsal
V7-V9 izq. Circunfleja
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es septal
V1-V2. Descendente anterior
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la anterior
V3-V4. Descendente anterior
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la anterior extenso
V1-V6. Coronaria izquierda
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la lateral bajo
V5-V6. Circunfleja
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es la anterolateral
V1-V6 y DI-aVL. Circunfleja
Derivaciones y arteria presente cuando el área afectada es el ventrículo derecho
V4 R. Coronaria Derecha
Pasos para identificar en ECG
- Ver si es desnivel negativo o positivo.
- Identificar que caras están afectadas.
- Buscar ondas Q y T
Estratificación de Heart Score se divide en:
Historia, ECG, Edad, Factores de riesgo y Troponinas
Puntaje y riesgo de la estratificación Heart Score
Bajo 0-3
Moderado 4-6
Alto >7
Clasificación para infarto que ya se diagnosticó.
Killip y Kimball
Paciente sin signos ni síntomas de IC izquierda. Mortalidad 6%
Killip I
Paciente con estertores o crepitantes húmedos o 3er ruido, o aumento de la IY. Mortalidad 17%
Killip II
Paciente con edema agudo pulmonar. Mortalidad 38%
Killip III
Pacientes con shock cardiogénico, hipotensión, edema pulmonar mayor del 50%. Mortalidad 81%
Killip IV
En el Heart Score, qué mide el apartado de Historia?
Sospecha alta (2) Sospecha moderada (1) Sospecha baja (0)
En el Heart Score, qué mide el apartado de EKG?
Depresión significativa del segmento ST (2)
Perturbación de repolarización no específica (1)
Normal (0)
En el Heart Score, qué mide el apartado de edad?
> 65 años (2)
Entre 45-65 años (1)
<45 años (0)
En el Heart Score, qué mide el apartado de factores de riesgo?
+ 3 FR/historia de Enf. Ateroesclerótica (2)
1 o 2 FR (1)
Sin FR (0)
En el Heart Score, qué mide el apartado de troponinas?
> =3 veces del valor normal (2)
1 a 3 veces el valor normal (1)
< =el valor normal (0)
Esta escala se usa cuando se tiene Infarto agudo de miocardio sin desnivel positivo o sin elevación del segmento ST (IAMSEST)
Clasificación SICA de tipo IAM SEST: TIMI
Criterios de la clasificación SICA de tipo IAM SEST: TIMI
Edad >65 años (1)
= >3 factores de riesgo cardiovascular (1):
DM
HAS
Tabaquismo
Historia familiar de cardiopatía isquémica.
Enfermedad arterial coronaria conocida con estenosis >50% (1)
Uso de ácido acetilsalicílico desde hace 7 días antes (1)
Angina severa, 2 o más episodios en las últimas 24 horas (1)
Cambios en segmento ST en el EKG (1)
Biomarcadores cardíacos positivos (troponinas) (1)
Puntaje y riesgo de muerte a los 14 días de la clasificación SICA de tipo IAM SEST: TIMI
0-1, 5% 2, 8% 3, 13% 4, 20% 5, 26% 6-7, 41%
Escala que se usa cuando hay Infarto agudo de miocardio con desnivel positivo o elevación del segmento ST (IAMCEST).
SICA de tipo IAM CEST: TIMI
Factores y puntos que evalúa la escala SICA de tipo IAM CEST TIMI
Antecedentes: >75 años (3) 65 a 74 años (2) DM, HAS, Angina (1) Exploración física: PA sistólica <100 mmHg (3) FC> 100 lpm (2) Killip clase II a IV (2) Peso <67 kg (1) Cuadro clínico: Elevación ST en cara anterior o BRI (1) Tiempo de evolución >4 horas (1)
Puntaje total y riesgo de muerte a los 30 días que evalúa la escala SICA de tipo IAM CEST TIMI
0-1, 1.6% 2, 2.2% 3, 4.4% 4, 7.3% 5, 12.4% 6, 16.1% 7, 23.4% 8, 26.8% 9-14, 35.9%
Mejor escala para valorar riesgo de muerte del paciente (sobre todo intrahospitalario) a los 6 meses.
Escala de GRACE SICA IAMCST
En la escala de GRACE, cuáles son los rangos y puntos de la edad?
40-49 (18) 50-59 (36) 60-69 (55) 70-79 (73) > o igual 80 (91)
En la escala de GRACE, cuáles son los rangos y puntos de la FC?
<70 (0) 70-89 (7) 90-109 (13) 110-149 (23) 150- 199 (36) > o igual 200 (46)
En la escala de GRACE, cuáles son los rangos y puntos de la TA sistólina (mmHg)?
<80 (63) 80-99 (58) 100-119 (47) 120-139 (37) 140-159 (26) 160- 199 (11) > o igual a 200 (0)
En la escala de GRACE, cuáles son los rangos y puntos de la creatinina (mg/dl)?
< o igual 0,39 (2) 0,4-0,79 (5) 0,8-1,19 (8) 1,2-1,59 (11) 1,6-1,99 (14) 2-3,99 (23) > o igual 4 (31)
En la escala de GRACE, cuáles son los rangos y puntos de la clase de Killip?
Clase I (0) Clase II (21) Clase III (43) Clase IV (64)
Categoría, puntaje y porcentaje de muerte intrahospitalario
Bajo =<108, <1%
Intermedio 108-140, 1-3%
Alto >140, >3%
Tratamiento para Síndrome Isquémico Coronario Agudo “SICA”
- Infarto con elevación del segmento S-T (trombo con punción total de una arteria)
- Tx farmacológico óptimo inicial:
- ¿Hay una facilidad para realizad una intervención coronaria percutánea ?
- Si= hablarle a cardiólogo hemo dinamista.
- No= Farmacología fibrinolisis (tratamiento de reperfusión farmacológica):
Estable: ICP postrombolisis <24 hrs
Inestabilidad hemodinámica, falta de reperfusión o choque cardiogénico
ICP (intervención coronaria percutánea) de rescate. - Angina inestable /IAM sin elevación de S-T NO SE UTILIZA fibrinolisis, SOLAMENTE tratamiento adyuvante.
Estabilidad:
Si = tratamiento farmacológico.
No= tratamiento farmacológica adyuvante / ICP de rescate
En el código de infarto ¿Cuál es la conducta seguir si el tiempo de espera de la intervención coronaria percutánea (ICP) es mayor a 120 min?
Fibrinolisis y en menos de 10 min reperfusión (bolo de fibrinolíticos), posterior a esto traslado a un centro con ICP
¿Cuál es la conducta seguir si el tiempo de espera de la intervención coronaria percutánea (ICP) es menor e igual 120 min?
ICP primaria, alterar y transferir a un centro con ICP y en menos de 90 min reperfusión (paso de guía)
Si el centro hospitalario tiene ICP, cuál es la conducta a seguir?
ICP primaria y en menos de 60 minutos reperfusión (paso de guía)
Tiempo máximo desde el PCM hasta el ECG y el diagnóstico
< o igual 10 min
Máxima demora prevista entre el dx de IAMCEST y la ICP primaria (paso de la guía) para escoger entre la estrategia de ICP primaria o fibrinolisis
< o igual 120 min
Máxima demora entre el dx de IAMCEST y el paso de la guía en pacientes que se presentan en un centro con ICP
< o igual 60 min
Máxima demora entre el dx de IAMCEST y el paso de la guía en pacientes trasladados
< o igual 90 min
Máxima demora desde el dx de IAMCEST hasta la administración de un bolo o infusión de fibrinolisis a pacientes que no pueden cumplir los plazos indicados para la ICP primaria
< o igual 10 min
Máxima demora desde el inicio de la fibrinolisis hasta la evaluación de su efecto (éxito o fracaso)
60-90 min
Máxima demora desde el inicio de la fibrinolisis hasta la angiografía (si la fibrinolisis fue eficaz)
2-24 h
Tratamiento inmediato de IAMCEST
MONA: Morfina Oxígeno Nitratos Aspirina
Tratamiento de Morfina
Para disminuir el dolor, evitar hipotensión.
Diazepam: 1mg VO o 5mg IV
Tratamiento con oxígeno
SOLAMENTE si la saturación es menor a 90%
Útiles en agina inestable y angina posinfarto, NO se usan rutinariamente en infarto, a menos que se tenga emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmón.
CONTRAINDICADOS: en hipotensión, infarto de ventrículo derecho, bradicardia o ingesta de inhibidores de la fosfodiesteras tipo 5 “Sildenafil”
Tratamiento con nitratos
Dosis de nitratos
Nitroglicerina 0.4 mg SL, cada 3 a 5 min, 3 dosis máximas
Isosorbide 5 mg sublingual, máximo 3 dosis
Actúa sobre la ciclooxigenasa 1, inhibiendo al tromboxano A2.
CONTRAINDICACIÓN: solamente si es alérgica y si hay hemorragia activa del tubo digestivo (úlcera activa sangrando, etc.).
Aspirina 150-300mg
Tratamiento periprocedimiento ICP , fármacos que su acción es anticoagulante
Heparina no fraccionada (HNF) bolo IV de 70-100 UI/kg 50-70 UI/kg con un anti-GPIIb/IIIa.
Enoxaparina 0.5 mg/kg IV.
Bivalirudina 0.75mg/kg IV en bolo.
Fondoparinux NO se recomienda
Tratamiento periprocedimiento ICP, fármacos que su acción es inhibir P2Y
Prasugrel 60mg.
Ticagrelol 180mg.
Clopidogrel 600mg.
Cangrelol IV no en México porque el riesgo de hemorragia es alto
Para el tratamiento periprocedimiento ICP, si se da aspirina, se da también otro fármaco Inhibidor P2T y un anticoagulante. Un medicamento de cada grupo.
VERDADERO
Px con hemorragia intracraneal (HIC) previa o EVC de origen desconocido en cualquier momento.
Enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémico (6 meses)
Daño del SNC, neoplasias o malformación arteriovenosa cerebral (MAV)
Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación)
STD (síndrome en tubo digestivo)
TCE: traumatismo craneoencefálico/ cirugía/ lesión craneal importante (1 mes)
Disección aórtica, punciones no compresibles (24h)
Tratamiento de reperfusión farmacológica: fibrinolisis.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
AIC: accidente isquémico transitorio (6 meses)
Tratamiento anticoagulante oral
Gestación o primera semana de posparto
HAS refractaria, bajar presión (PAS >180 o PAD > 110mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Úlcera péptica activa
Endocarditis infecciosa
Tratamiento de reperfusión farmacológica: fibrinolisis.
CONTRAINDICACIONES relativas
Tratamiento de reperfusión farmacológica. Solo se da uno y el de elección es el que se tenga disponible
Estreptocinasa (5K) 1.5 millones de UI IV en 30-60 min.
Alteplasa (Tpa) bolo IV 15mg, 0.5 mg/kg, 60 min (máx 35mg).
Reteplasa (rPA) 10 UI en bolo IV + 10UI después de 30 min.
Tenecteplasa (TNK-Tpa) (esté es el mejor) bolo IV único, 30mg<60 kg, 35mg 60 a <70kg, 40mg 70<80kg, 45mg en 80 a <90kg y 50mg en >90kg
En ancianos reducir dosis al 50%
Tratamiento peri fibrinolisis
AAS: 150-300mg VO o 250mg IV
Clopidogrel: 300mg VO en <75
HNF: bolo 60UI/KG máximo 4000U, y 12U/KG máx. 1000U/h en 24 a 48hrs.
Enoxaparina: <75a bolo 30 mg (antes de la fibrinolisis) y a los 15 min 1mg/kg SC cada 12 horas hasta 8 días (máx 100mg).
Fondaparinux: bolo IV 2.5mg.
Tratamiendo coadyuvante
Está indicado el tratamiento antiagregante con dosis de AAS bajas (75- 100 mg) 1A
Está recomendado el TAPD con AAS y ticagrelor o Prasugrel 12 meses 1A
Indicado el tx oral con Beta-Bloqueador, no para pacientes con insuficiencia cardiaca o FEVI < o igual 40% 1A, asmático, choque cardiogénico, bradicardia, hipotensión. Disminuye el consumo de oxígeno.
Se recomienda comenzar con un régimen intensivo de estatinas tan pronto sea posible 1A, efecto pleiotrópico, Atorvastatina 40 mg
Un objetivo de cLDL < (70 mg/dl) o una reducción > o igual 50% si la determinación basal de cLDL es de (70-135 mg/dl) 1A
IECA (captopril, enalapril), comenzando las primeras 24 h tras el IAMCEST 1A, antiremodelamiento cardiaco.
Captopril se da solo si el paciente NO esta hipotenso.
Tratamiento SICA de tipo IAM/Angina inestable :
ASA: 150 a 300 mg VO carga 75-100 mg.
Metoprolol, Atorvastatina, Nitroglicerina Isosorbide, Captopril Enalapril, Verapamilo y Eplerenona
Tratamiento Angina Inestable/ IAM SEST
AAS: 150-300MG VO o 250mg IV
Clopidogrel: 300mg VO en <75
HNF: bolo 60-70 UI/KG máximo 5000U, y 12-15 U/KG máx 1000 UI/h en 24 a 48hrs.
Enoxaparina: <75a 1mg/kg SC cada 12 horas hasta 8 días.
Fondaparinux: bolo IV 2.5mg, después subcutáneo 2.5mg cada 24 hrs.
Bivalirudina: 0.75mg/kg IV en bolo
Está indicado el tratamiento antiagregante con dosis de AAS bajas (75- 100 mg) 1A
Está recomendado el TAPD con AAS y ticagrelor o Prasugrel 12 meses 1A
Indicado el tx oral con Beta-Bloqueador, no para pacientes con insuficiencia cardiaca o FEVI < o igual 40% 1A, asmático, choque cardiogénico, bradicardia, hipotensión. Disminuye el consumo de oxígeno.
Se recomienda comenzar con un régimen intensivo de estatinas tan pronto sea posible 1A, efecto pleiotrópico, Atorvastatina 40 mg
Un objetivo de cLDL < (70 mg/dl) o una reducción > o igual 50% si la determinación basal de cLDL es de (70.135 mg/dl) 1A
IECA (captopril, enalapril), comenzando las primeras 24 h tras el IAMCEST 1A, antiremodelamiento cardiaco.
Tratamiento Angina Inestable/ IAM SEST
