Síndrome Edemigênica Flashcards
Paciente vem ao PS com queixas de cansaço e falta de ar há 6 meses. Alega que acorda de noite sem conseguir respirar. Ao exame, presença de edema em membros inferiores, creptações pulmonares e presença de B3 à ausculta cardíaca. Qual o diagnóstico?
Insuficiência cardíaca.
O que é insuficiência cardíaca?
Desordem funcional ou estrutural que diminui a capacidade do ventrículo de se encher de sangue ou de ejetá-lo.
Como ocorre a insuficiência cardíaca?
- Ativação de mecanismos compensatórios frente a uma lesão cardíaca (ex.: HAS, infarto, valvulopatia, etc).
- Remodelamento cardíaco a longo prazo devido à sobrecarga de volume (excêntrico) ou pressão (concêntrico).
- Redução do débito cardíaco e síndrome congestiva.
OBS.: a principal causa é isquêmica.
Quais os mecanismos envolvidos na insuficiência cardíaca?
- Angiotensina II.
- Aldosterona.
- Noradrenalina.
OBS.: ADH, TNF-alfa e interleucina-1 também participam.
Qual o quadro clínico da insuficiência cardíaca de ventrículo esquerdo?
- Cansaço e dispnéia aos esforços.
- Ortopnéia.
- Estertores pulmonares.
Qual o quadro clínico da insuficiência cardíaca de ventrículo direito?
- Cansaço aos esforços.
- Edema de membros inferiores.
- Turgência jugular.
- Refluxo hepatojugular.
- Hepatomegalia.
- Ascite.
OBS.: se presença de sintomas das duas insuficiências ventriculares = ICC!
Quais os achados clínicos mais específicos da insuficiência cardíaca?
- Presença de B3.
- Ortopnéia.
- Dispnéia paroxística noturna.
- Turgência e refluxo hepatojugular.
Quais as características das bulhas B3 e B4 na insuficiência cardíaca?
- B3: sangue se choca com um ventrículo cheio de sangue (sobrecarga de volume → remodelamento excêntrico).
- B4: sangue se choca com um ventrículo endurecido (sobrecarga de pressão → remodelamento concêntrico).
Qual a principal causa de insuficiência cardíaca do ventrículo direito?
Insuficiência ventricular esquerda (é a mais comum).
Qual a classificação da insuficiência cardíaca pela fração de ejeção?
- Fração de ejeção reduzida (FE < 40): B3, ictus globoso e dilatação ventricular (cardiomegalia) ao raio x.
- Fração de ejeção preservada (FE > 50): B4, ictus propulsivo e hiperteofia ventricular no ECG.
OBS.: a IC com FE reduzida também é chamada de sistólica, enquanto a de FE preservada é chamada de diastólica.
Quais as principais causas de insuficiência cardíaca com FE reduzida?
- HAS (fase tardia).
- Doença coronariana isquêmica.
- Miocardiopatia dilatada.
- Etilismo.
- Doença de Chagas.
Quais as principais causas de insuficiência cardíaca com FE preservada?
- HAS (fase precoce).
- Miocardiopatia hipertrófica.
O que é insuficiência cardíaca de alto débito?
Insuficiência cardíaca devido a estados hipercinéticos e aumento da demanda tecidual (ex.: tireotoxicose, anemia, beribéri, obesidade, etc).
Quais os exames auxiliam no diagnóstico da insuficiência cardíaca?
- ECG: sobrecargas ventriculares.
- Raio x: aumento do índice cardíaco e congestão pulmonar (inversão do padrão vascular e linhas B de Kerley)
- BNP e NT-proBNP (alto VPN → se < 100, descartam IC).
- Ecocardiograma transtorácico.
OBS.: o diagnóstico é eminentemente clínico!
Quais as características da sobrecarga atrial no ECG?
- Átrio direito: aumento da amplitude da onda P (> 2,5mm).
- Átrio esquerdo: aumento da duração da onda P (> 2,5mm).
OBS.: em V1, a sobrecarga atrial esquerda aumenta a fase negativa da onda P (índice de Morris).
Quais as características da sobrecarga ventricular esquerda no ECG?
- Aumento da onda S em V1 e V2.
- Aumento da onda R em V5 e V6.
OBS.: o aumento é configurado quando a soma da maior onda S de V1 ou V2 com a maior onda R de V5 ou V6 é > 35 (índice de Sokolow).
Quais as características da sobrecarca ventricular direita no ECG?
- Aumento de onda R ampla V1 e V2.
- Aumento de onda S ampla em V5 e V6.
Como não confundi os critérios de so recarga esquerda e direita no ECG?
- V1 e V2 avaliam melhor a despolarização do VD, representado pela onda R (enquanto o VE é representado pela onda S).
- V5 e V6 avaliam melhor a despolarização do VE, representado pela onda R (enquanto o VD é representado pela onda S).
Qual o estadiamento do paciente com insuficiência cardíaca?
- A: pacientes com fatores de risco.
- B: pacientes com alteração estrutural, mas assintomáticos.
- C: pacientes sintomáticos.
- D: pacientes com sintomas refratários à terapia otimizada.
Quais as classes funcionais da NYHA para pacientes com insuficiência cardíaca sintomáticos (classes C e D)?
- NYHA I: dispnéia aos grandes esforços (sem limitação física).
- NYHA II: diapnéia aos médios esforços (atividades habituais).
- NYHA III: dispnéia aos pequenos esforços (ex.: vestir-se, caminhar).
- NYHA IV: dispnéia em repouso ou aos mínimos esforços.
Qual o tratamento do grupo A da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- Controlar HAS e DM.
- Atividade física.
- Cessar tabagismo e etilismo.
OBS.: pode iniciar IECA para o tratamento da HAS.
Qual o tratamento do grupo B da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- IECA.
- Betabloqueadores.
Qual o tratamento do grupo C da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- NYHA I: IECA + betabloqueador.
- NYHA II, III e IV: IECA + betabloqueador + espironolactona.
Qual o tratamento do grupo D da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- Transplante cardíaco.
- Suporte.
Quais as drogas que reduzem mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- IECA (escolha) ou BRA (alternativa).
- Betabloqueadores.
- Espironolactona.
- Hidralazina + Nitrato.
- Ivabradina.
- Valsartana + Sacubitril.
- Dapaglifozina.
OBS.: os únicos betabloqueadores capazes de reduzir a mortalidade são o carvedilol, succinato de metoprolol (e não o tartarato) e bisoprolol.
Quais as contraindicações ao uso das drogas que reduzem a mortalidade?
- IECA ou BRA: K > 5,5 e Cr > 3.
- Espironolactona: K > 5,0 e Cr > 2,5.
- Betabloqueadores: bradicardia (FC < 50), hipotensão e insuficiência cardíaca descompensada grave.
OBS.: se o paciente estiver descompensando ou congesto, NÃO introduzir inicialmente o betabloqueador, compensar o paciente primeiro com diuréticos, IECA e/ou espironolactona, e só DEPOIS introduzir o betabloqueador.
Quais as indicações das outras drogas que modificam a mortalidade e podem ser utilizadas na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- Hidralazina + Nitrato: se contraindicação aos IECA ou BRA (principalmente em negros).
- Ivabradina: sintomas refratários e FC > 70.
- Valsartana + Sacubitril: sintomas refratários mesmo com uso de IECA em doses altas e FC < 70 (usar só após 36h de suspensao do IECA).
- Dapaglifozina: reduz a mortalidade mesmo em pacientes não diabéticos. Futuramente, será a 4ª droga do esquema básico.
Caso o paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e em uso de betabloqueador descompense, devemos suspender a droga?
Não! Devos utilizar sintomáticos para controlar o quadro!
OBS.: para melhorar a tolerância aos betabloqueadores, deve-se introduzir a droga em doses baixas, aumentando gradativamente.
Quais as medicações sintomáticas (não alteram a mortalidade) na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- Diuréticos (furozemida): prescrever para todos os pacientes com sintomas de sobrecarga de volume (turgência jugular, creptações pulmonares e edema).
- Digitais (digoxina): se refratário a todas as outras medidas . Se presença de fibrilação atrial (evitar usar).
Qual o quadro clínico da intoxicação digitálica?
- Náuseas.
- Vômitos.
- Dor abdominal.
- Escotomas amarelados.
- Confusão mental.
- ECG com extrassístoles e segmento ST escavado (sinal da “pá de pedreiro”).
Qual o tratamento da intoxicação digitálica?
- Suspender digoxina.
- Atropina (se bradiarritmia).
- Fenitoína (se taquiarritmia).
- Anticorpos antidigitais (anti-Fab).
Quais as indicações de terapia de ressincronização miocárdica (marca passo) na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
- NYHA II, III e IV refratários a terapia otimizada.
- FE < 35%.
- Bloqueio de ramo esquerdo completo (QRS > 150ms).
Qual o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada?
TRATAR PROBLEMAS!
- Congestão: diuréticos em baixas doses (principal droga).
- Controle de PA e FC: betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, nitratos ou IECA/BRA.
- Espironolactona pode ser útil.
- Tratar fibrilação atrial (desaparecimento da B4).
- NÃO USAR DIGOXINA!
OBS.: não há medicações obrigatórias ou que reduzam a mortalidade nesse grupo.
Quais os perfis hemodinâmicos da insuficiência cardíaca aguda?
- Grupo A: sem congestão e bem perfundido/normotenso (quente e seco).
- Grupo B: congesto e bem perfundido/normotenso (quente e úmido).
- Grupo C: congesto e mal perdundido/hipotenso (frio e úmido).
- Grupo D: sem congestão e mal perfundido/hipotenso (frio e seco).
Qual o tratamento do grupo A da insuficiência cardíaca aguda?
Investigar e tratar causas não cardiogênicad (ex.: anemia, TEP).
Qual o tratamento do grupo B da insuficiência cardíaca aguda?
- O2 por cateter nasal, máscara de venturi, CPAP ou intubação.
- Diuréticos (furosemida).
- Vasodilatadores (nitroprussiato de sódio e dinitrato de isossorbida).
- Evitar morfina IV (aumenta hospitalização).
OBS.: a principal causa é o edema agudo de pulmão.
Qual o tratamento do grupo C da insuficiência cardíaca aguda?
- Drogas ionotrópicas (dobutamina e dopamina).
- Se uso de betabloqueadores, o ionotrópico de escolha é a levosimedana.
OBS.: a principal causa é o choque cardiogênico.
Qual o tratamento do grupo D da insuficiência cardíaca aguda?
Reposição volêmica cautelosa.
Quais as características da cardiomiopatia dilatada?
- Degeneração dos miócitos, levando a dilatação ventricular.
- A principal causa é idiopática (3ª causa de ICC no mundo), seguida pelo etilismo doença de Chagas.
- O quadro clínico é de insuficiência cardíaca sistólica.
OBS.: a cardiomiopatia chagásica acomete preferencialmente o VD, causa aneurismas apicais e bloqueio BRD + HBAE.
Quais as características da cardiomiopatia restritiva?
- Decorre da redução da complacência miocárdica.
- Ocorre pela amiloidose, sarcoidose e endocardiomiofibrose teopical.
- Clínica de insuficiência cardíaca diastólica.
Paciente de 20 anos vem ao PS com queixas de cansaço aos esforços. Repata 1 episódio de síncope enquanto jogava bola. Apresenta sopro sistólico que piora com a manobra de valsalva. Qual o diagnóstico?
Cardiomiopatia hipertrófica.
Quais as características da cardiomiopatia hipertrófica?
- Doença genética que causa hipertrofia assimétrica do miocárdio, predominando no septo interventricular.
- Pode causar arritimias ventriculares.
- É a principal causa de morte súbita em pacientes jovens.
- História familiar geralmente positiva.
Qual o quadro clínico da cardiomiopatia hiperteófica?
- Dispnéia aos esforços.
- Sinais de baixo débito (síncope).
- Angina pectoris.
- Presença de B4.
- Sopro sistólico que piora com a manobra de Valsalva e melhora com a posição de cócoras.
OBS.: é o único sopro que piora com a manobra de Valsalva!
Como é o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica?
Ecocardiograma com hipertrofia do ventriculo esquerdo e septal assimétrica.
OBS.: o principal diagnóstico diferencial é estenose aórtica.
Qual o tratamento da cardiomiopatia hiperteófica?
- Controle da PA e FC (betabloqueadores)
- Embolização septal ou ventriculectomia.
- Cardiodesfibrilador implantável: se síncope, TV sustentada ou morte súbita revertida.
Quais as características da síndrome de Takotsubo (cardiomiopatia por estresse)?
- Acomete mulheres > 50 anos após estresse emocional ou físico.
- Decorre da secreção excessiva de catecolaminas, causando espasmos microvasculares e toxicidade miocárdica.
- Causa desconforto precordial com supra do segmento ST ou inversão de onda T nas derovações precordiais no ECG (com V4-V6 > V1-V3), podendo elevar troponinas.
- O cateterismo mostra coronárias normais e ventrículografia com dilatação segmentar e contração basal do ventrículo esquerdo.
- Autolimitada e reversível.
Quais as características das miocardites?
- Inflamação e necrose do miócitos, geralmente desencadeada após um quadro viral.
- Os principais agentes são os enterovírus (ex.: Coxackie B).
- Causa insuficiência cardíaca aguda.
Tratar como insuficiência cardíaca.
