Dor Torácica Flashcards
Paciente com queixas de dor no peito que piora com a respiração e melhora quando se inclina para frente. Ausculta cardíaca com atrito pericárdico. Qual o diagnóstico?
Pericardite aguda.
O que é pericardite aguda?
Inflamação dos folhetos pericárdicos.
Quais as causas da pericardite aguda?
- Idiopática (principal).
- Viral (Coxackie e Echovírus).
- Piogênica.
- Urêmica.
- Reumatológica.
Qual o quadro clínico da pericardite aguda?
- Dor pleurítica que piora com o decúbito dorsal.
- Melhora dos sintomas com a posição genupeitoral (prece maometana) e de Blechman (abraçado ao travesseiro).
- Atrito pericárdico (patognomônico).
Qual a alteração no ECG da pericardite aguda?
- Supradesnivelamento difuso do segmento ST com a concavidade para cima.
- Infradesnivelamento do segmento PR (+ específico).
Quais as alterações da radiografia de tórax na pericardite aguda?
Coração em moringa.
OBS.: o melhor exame para diagnóstico é o ecocardiograma.
Quais as características da pericardite aguda pós-IAM?
- Epistenocárdica: ocorre nas primeiras 2 semanas pós-IAM (tratar com AAS e colchicina).
- Síndrome de Dressler (subaguda): ocorre > 2 semanas pós-IAM, sendo um fenômeno imunomediado. Apresenta pior prognóstico (tratar com AAS e corticóide).
Quais as complicações da pericardite aguda?
- Tamponamento cardíaco.
- Pericardite constritiva (perda da elasticidade dos folhetos pericárdicos).
Qual o tratamento da pericardite aguda?
- AAS ou AINES.
- Pericardiocentese + antibiótico (se purulenta).
- Hemodiálise (se urêmica).
Paciente vem ao PS com queixas de dor no peito súbita muito forte e irradiada para as costas. Ao exame: assimetria de pulsos e sopro diastólico no foco aórtico. Qual o diagnóstico?
Dissecção aórtica aguda.
O que é dissecção aórtica aguda?
Ruptura da camada íntima da aorta, criando uma falsa luz que disseca o vaso.
Quais as causas da dissecção aórtica aguda?
- Hipertensão (principal).
- Síndrome de Marfan.
- Vasculites.
Qual o quadro clínico da dissecção aórtica aguda?
- Dor torácica muito intensa, súbita e irradiada para o dorso (região interescapular).
- Assimetria dos PULSOS e da PA.
- Sopro diastólico (insuficiência aórtica aguda).
- Síncope.
- AVE (obstrução do óstio da carótida).
- IAM de parede inferior (obstrução dos óstios da coronária direita).
Qual a classificação de De Bakey na dissecção aórtica aguda?
- Tipo I: afeta aorta ascendente e descendente.
- Tipo II: afeta apenas aorta ascendente.
- Tipo III: afeta apenas aorta descendente.
Qual a classificação de Stanford da dissecção aórtica aguda?
- Stanford A (+ comum): afeta a aorta ascendente.
- Stanford B: afeta apenas a aorta descendente.
OBS.: a Stanford A também é a mais grave (causa tamponamento cardíaco → principal causa de óbito).
Quais os achados radiográficos da dissecção aórtica aguda?
Alargamento do mediastino (principalmente o superior).
Como é o diagnóstico da dissecção aórtica aguda?
- Paciente estável: tomografia (duplo lúmen na aorta).
- Paciente instável: ecocardiograma transtorácico.
Como é o tratamento clínico da dissecção aórtica aguda?
- Betabloqueador IV (esmolol).
- Nitroprussiato de sódio.
OBS.: se disponível, o labetalol possui o efeito dos dois e é a droga de escolha.
Qual o tratamento cirúrgico da dissecção aórtica aguda?
- Stanford A: sempre fazer.
- Stanford B: se dor contínua ou comprometimento de ramos aórticos.
O que é doença isquêmica do miocárdio?
Desequilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio no miocárdio.
Qual o principal fator de risco para doença isquêmica do miocárdio?
Aterosclerose (DM, HAS, tabagismo e dislipidemias).
Quais os tipos de doença isquêmica do miocárdio?
- Angina estável.
- Síndrome coronariana aguda (angina instável, IAM sem supra de ST e IAM com supra de ST).
Como é a anatomia coronariana?
- Tronco de coronária esquerda (TCE): da origem as artérias circunflexas e descendente anterior.
- Circunflexa (CX): irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo.
- Diagonal/Descendente anterior (DA): irriga a parede anterior do ventrículo esquerdo e septo intraventricular.
- Coranária direita (CD): irriga o nó sinusal, ventrículo direito e as paredes inferior e posterior do coração.
Qual a relação entre as derivações do ECG e a anatomia cardíaca?
- Parede anterior (DA): V1, V2, V3 e V4.
- Parede lateral (CX): aVR, DI, V5 e V6.
- Parede anterolateral (TCE): V1 a V6, aVR e DI.
- Parede inferior (CD): DII, DIII e aVF.
- Ventrículo direito (CD): DI, V3R e V4R.
- Parede posterior (CD): V7, V8 e V9.
OBS.: sempre que houver alterações na parede inferior do coração, investigar ventrículo direito (V3R e V4R).
O que é isquemia silenciosa?
- IAM com supra de ST sem sintomas.
- Mais comum em idosos, mulheres, diabéticos e nefropatas.
Paciente vem ao PS com queixas de dor no peito após fazer caminhadas há 2 anos. Teste ergométrico evidencia infra de ST após 5 minutos. Qual o diagnóstico?
Angina estável.
O que é angina estável?
Suboclusão coronariana por placa aterosclerótica estável.
Qual o quadro clínico da angina estável?
- Dor precordial em aperto/opressiva < 15 minutos.
- Irradiação para o braço esquerdo ou mandíbula.
- Piora com o esforço físico ou estresse emocional.
- Alivia com o repouso ou nitrato.
Qual o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de angina estável?
ECG (desnivelamentos do segmento ST e o da T pontiaguda e simétrica).
Qual o principal exame não-invasivo utilizado no diagnóstico da angina estável?
- Teste ergométrico (sintomas ou infra de ST > 1mm após esforço).
- Cada estágio de Bruce tem duração de 3 minutos.
- Se alteração do ECG de base (ex.: BRE), NÃO realiazar teste ergométrico.
Quais os outros exames provocativos utilizados no diagnóstico de angina estável?
- Cintilografia cardíaca com dipiridamol (+ sensível → não usar se asma ou DPOC).
- Ecocardiograma com dobutamina.
OBS.: são preferíveis em pacientes com contraindicação ao teste ergométrico ou com limitações na mobildiade (ex.: amputados, claudicação intermitente, etc).
Quais os exames anatômicos não-invasivos utilizados no diagnóstico de angina estável?
- Angio-TC com escore de cálcio (alta sensibilidade e VPN → se negativo, descarta isquemia).
- Angio-RM.
OBS.: indicados se testes provocativos inconclusivos ou pacientes com risco intermediário de doença coronariana.
Quais as indicações de CAT na angina estável?
- Isquemia com baixas cargas no teste ergométrico (estágio 1 de Bruce).
- Infra de ST > 2mm.
- Déficit ionotrópico (hipotensão aos esforços).
- Angina limitante e refratária.
- Diagnóstico incerto após testes não-invasivos.
Como é a abordagem diagnóstica da angina estável?
- Paciente capaz de fazer esforço: teste ergométrico ou cintilografia (se ECG de base alterado).
- Paciente incapaz de fazer esforço: cintilografia com dipiridamol ou ecocardiograma com dobutamina.
- Testes inconclusivos ou risco intermediário: angioTC ou angioRM.
- Paciente de alto risco: CAT (padrão-ouro).
Qual o tratamento da angina estável?
- MEVs.
- AAS ou clopidogrel.
- Betabloqueador.
- IECA ou BRA.
- Estatina.
- Sintomáticos: nitratos (não usar cok sildenafil) ou verapamil (tão eficientes quanto os betabloqueadores).
OBS.: o uso de AAS e estatina é utilizado como prevenção secundária de IAM e AVE.
OBS.: sempre ficar ao menos 12h por dia sem utilizar nitrato.
Qual o tratamentos da angina estável refratária?
- Angioplastia.
- Revascularização cirúrgica.
Quais as indicações de revascularização cirúrgica na angina estável?
- Lesão de DA proximal > 70%.
- Lesão de TCE > 50%.
- Lesão trivasculares.
Paciente vem ao PS com dor no peito intensa e irradiada para o membro superior esquerdo há 20 minutos, sem melhora com o nitrato. Qual é o diagnóstico?
Síndrome coronariana aguda.
O que é síndrome coronariana aguda?
- Angina que piora na sua frequência, intensidade e duração.
- Ocorre por instabilidade da placa aterosclerótica, podendo causar oclusão completa ou incompleta na coronaria.
OBS.: pode ocorrer náuseas, sudorese, taqui ou bradicardia e presença de B4 (se IAM).
Qual o primeiro passo na abordagem das síndromes coronarianas agudas?
- ECG em até 10 minutos.
- Marcadores de necrose miocárdica (troponina) na admissão, com 1h e com 3h.
OBS.: não devemos esperar o resultado dos marcadores para iniciar o tratamento do paciente!
Quais as características do IAM sem supra de ST?
- Suboclusão coronária intensa o suficiente para causar necrose miocárdica (subendocárdica).
- Formação de TROMBO BRANCO.
- As troponinas são positivas.
- O ECG é normal ou com infra de ST.
OBS.: se troponinas negativas, trata-de de uma angina instável.
Qual o tratamento farmacológico do IAM sem supra de ST?
CABEÇA!
- Clopidogrel 300mg (600mg se cateterismo), prasugrel (não usar se AVE ou AIT) ou ticagrelor (escolha).
- AAS 160-325mg mastigado.
- Betabloqueador VO (carvedilol 6,25mg).
- Estatina (artovastatina 80mg).
- Capitopril 6,25mg.
- Anticoagulação (HNF 70U/kg).
OBS.: evitar nitrato, O2 (só se sat < 92%) e morfina.
Quais as contraindicações do betabloqueador no IAM sem supra de ST?
- Insuficiência cardíaca aguda.
- BAV (bradicardia).
- FC > 110.
- PA < 120.
- Broncoespasmo.
Qual a classificação Killip em pacientes com IAM?
- Killip I: pacientes sem estertores ou B3.
- Killip II: pacientes com estertores pulmonares leves ou B3.
- Killip III: edema agudo de pulmão.
- Killip IV: choque cardiogênico.
Quais as estratégias de reperfusão (CAT) no IAM sem supra de ST?
- Imediata (até 2h): insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico (benefício até 18h), edema agudo de pulmão e angina refratária.
- Precoce (até 24h): troponinas elevadas, infra de ST e escore GRACE > 140.
- Retardada (até 72h): diabéticos, nefropatas, cardiopatas e revascularização prévia.
OBS.: Imediata = Instável (Killip III e IV), Precoce = Papel (exames alterados) e Retardada = doenças Relacionadas.
Qual a prescrição de alta no paciente com IAM sem supra de ST?
- Manter IECA, betabloqueador, estatina e AAS ad eternum e clopidogrel por 1 ano.
- Suspender heparina.
Devemos utilizar trombolíticos no infarto agudo do miocárdio sem supra de ST?
NUNCA!
Quais as características do IAM com supra de ST?
- Oclusão coronariana completa, causando necrose transmural.
- Formação de TROMBO VERMELHO.
- O ECG apresenta supra de ST.
- A troponina é elevada.
Quais as alterações do ECG no IAM com supra de ST?
- Elevação do segmento ST > 1mm (V2 e V3 > 2mm) em duas ou mais derivações consecutivas.
- Supra de ST com a concavidade para baixo.
- Inversão da onda T.
- Onda Q patológica (área de necrose).
O que é imagem em espelho do ECG no IAM com supra de ST?
As paredes opostos às áreas de infarto aparecem com um infra de ST (ex.: parede lateral alta e parede inferior).
OBS.: vários infras de ST na parese anterior (V1 a V4) pode indicar infarto da parede posterior (solicitar V7 a V9).
Quais as características das áreas inativas no ECG (evolução do IAM)?
- Onda Q patológica.
- Geralmente acompanhada de onda T invertida.
OBS.: pode apresentar o padrão QS (necrose transmural) ou QR (necrose subepicárdica).
Qual a melhor sequência para avaliar o ECG no IAM com supra de ST?
Parede anterior → parede lateral → parede inferior.
Quais as peculiaridades do infarto de ventrículo direito no IAM com supra de ST?
- Geralmente associado à infarto da parede inferior (DII, DIII e aVF).
- É dependente da pré-parga para manter o débito cardíaco.
- Causa hipotensão e bradicardia (nó sinusal).
- Sempre solucirar V3R e V4R.
- NÃO USAR NITRATOS, MORFINA OU DIURÉTICOS!!!
OBS.: o infarto de VD associado à sopro diastólico em foco AÓRTICO indica dissecção de aorta!
Qual o tratamento farmacológico do IAM com supra de ST?
CABEÇA!
OBS.: se for realizar TROMBÓLISE, o único antagonista do ADP recomendado é o clopidrogrel. Se ANGIOPLASTIA, pode-se utilizar prasugrel e ticagrelor.
OBS.2: se for realizar TROMBÓLISE, todas as heparinas podem ser utilizadas. Se ANGIOPLASTIA, apena a HNF.
Em quanto tempo deve-se fazer a reperfusão no IAM com supra de ST?
- Tempo porta-balão (angioplastia com stent → não fazer cirurgia de revascularização): 90 minutos (120 minutos se transferência para outro serviço).
- Tempo porta-agulha (trombólise): 30 minutos.
OBS.: só fazer trombólise se não conseguir fazer CAT no tempo estimado.
Em até quanto tempo há benefício em fazer a reperfusão no IAM com supra de ST?
12 horas (se sinal de isquemia após esse tempo, pode-se tentar a reperfusão).
Quais os trombolíticos utilizados no IAM com supra de ST?
- Estreptoquinase (único fibrina não-específico).
- Alteplase (tPA).
- Tenecteplase (TNK-tPA) → escolha.
OBS.: todo paciente que fez trombólise deve ir pra o CAT dentro de 24h.
Quais as contraindicações do uso de trombolíticos no IAM com supra de ST?
- História de AVE hemorrágico ou neoplasia intracraniana.
- AVE isquêmico ou TCE < 3 meses.
- Cirurgia intracraniana ou medular < 2 meses.
- Sangramento ativo (exceto mestruação).
Quais os critérios de reperfusão no IAM com supra de ST?
- Melhora da dor precordial (+ específico).
- Redução > 50% do supra de ST.
- Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica.
- Rítimo idioventricular acelerado (taquicardia ventricular lenta).
OBS.: se ausência desses sinais, realizar angioplastia de resgante.
Qual a prescrição da alta hospitalar dos pacientes com IAM com supra de ST?
- Clopidrogrel.
- AAS.
- Betabloqueador.
- Estatina.
- Capitopril.
Qual a principal causa de morte no IAM com supra de ST?
- Pré-hospitalar: fibrilação ventricular.
- Hospitalar: choque cardiogênico.
Quais as principais complicações do IAM com supra de ST?
- Bradicardica sinusal (CD): arritimia mais comum.
- Rotura do músculo papilar (DA): insuficiência mitral aguda (sopro diastólico em foco mitral).
- Rotura de septo intraventricular (DA): sopro holossistólico rude.
- Aneurisma ventricular: supra de ST persistente sem elevação de enzimas cardíacas.
- Outros: edema agudo de pulmão e pericardite.
OBS.: NÃO causa alteração de valva aórtica.
O que é angina de Prinzmetal?
- Obstrução coronariana transitória devido a vasoespasmo.
- Mais comum em tabagistas e usuário de cocaína.
- ECG com supra de ST.
- Ocorre melhora da clínica e do ECG após administração de nitrato ou bloqueadores do canal de cálcio.
Quais as causas extracardíacas de dor torácica?
- Síndrome de Tietzer (costocondrite idiopática).
- Espasmo esofagiano difuso.
- Embolia pulmonar.
- Refluxo.
