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Cirurgia > Síndrome Disfágica > Flashcards

Síndrome Disfágica Flashcards

1
Q

Definição de Disfagia:

A

Dificuldade
de progressão do alimento da boca até o estômago

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2
Q

Quais os tipos de Disfagia?

A

Disfagia de TRANSFERÊNCIA e de CONDUÇÃO.

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3
Q

Disfagia de Transferência (Orofaríngea/Alta)

A
  • Dificuldade para iniciar a deglutição (levar o alimento da boca
    ao esôfago

Disfagia tanto para alimentos sólidos
quanto para líquidos

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4
Q

Disfagia de Transferência - Sintomas

A
  • Sensação de comida presa na garganta!
  • ENGASGO ao tentar
    engolir o alimento, podendo haver regurgitação
    nasal e aspiração traqueal seguida
    de tosse
  • Sialorreia
  • Disfonia
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5
Q

Disfagia de Transferência - Estruturas

A
  • Músculos estriados esqueléticos
    (musculatura da faringe, EES e terço
    superior do esôfago) ou
  • Porção do sistema
    nervoso necessária para o controle voluntário
    e involuntário da deglutição
  • Obstrução mecânica alta (mais raramente)
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6
Q

Causas Neurológicas

A

• Síndrome de Wallemberg: AVE do bulbo
dorsolateral, com acometimento de núcleos
bulbares

• Esclerose Múltipla: acometimento dos
dois feixes corticobulbares

• Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA):
doença degenerativa do primeiro e segundo
neurônios motores, que acomete
tanto os feixes corticobulbares quanto os
próprios núcleos bulbares

• Doença de Parkinson: cursa com dificuldade
para o início voluntário da deglutição

• Demências: estados avançados de demência
com comprometimento motor (ex.:
apraxia do Alzheimer).

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7
Q

Causas Musculares

A

Condições que cursam com
fraqueza da musculatura estriada:

  • Miastenia
    gravis
  • Miopatias inflamatórias
    idiopáticas (dermatomiosite, polimiosite)
  • Miopatias primárias (distrofia mioclônica,
    distrofia oculofaríngea)
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8
Q

Obstrução mecânica alta - Tipos e Causas

A

Obstruções intraluminais

  • tumores de cabeça e pescoço
  • abscesso periamigdaliano

Obstruções extrínsecas

  • divertículo de Zenker
  • abscesso retroamigdaliano,
  • compressão vascular ou tumoral
  • osteófito cervical
  • bócio
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9
Q

Disfagia de Condução (Esofagiana/Baixa)

A

Dificuldade no
transporte dos alimentos pelo esôfago até o
estômago

– o paciente se sente ENTALADO,
com o alimento preso no esôfago

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10
Q

Disfagia de Condução - Causas

A
  • Obstrução mecânica (geralmente exclusiva para sólidos e progressiva)
  • Distúrbios motores (geralmente pra sólidos e líquidos e intermitente)
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11
Q

Causas de obstrução mecânica do

esôfago

A
  • Estenose péptica
  • Anéis e membranas esofagianas
  • Divertículos
  • Obstrução extrínseca
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12
Q

Causas de distúrbios motores do esôfago

A
  • Acalásia
  • Espasmo esofagiano difuso
  • Esôfago em quebra-nozes
  • Esclerodermia
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13
Q

Acalásia (Dist. Motor)

A

Definição: distúrbio primário da motilidade
do esôfago, caracterizado pela perda de
células ganglionares do plexo de Auerbach
(e também plexo de Meissner na doença de
Chagas).

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14
Q

Acalásia - Quadro Clínico

A

Tríade clássica:

(1) disfagia (MAIS IMPORTANTE) +
(2) regurgitação +
(3) perda de peso.

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15
Q

Acalásia - Exame padrão-ouro e seus principais achados:

A

Esofagomanometria (SEMPRE NECESSÁRIA):

(1) deficit do relaxamento fisiológico do EEI
durante a deglutição. (+ ❗IMPORTANTE❗)

(2) graus variados de hipertonia do EEI (>35 mmHg)

(3) aperistalse (ou ausência de contrações
progressivas eficazes). + ❗ESPECÍFICO❗

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16
Q

Acalásia - Outros Exames

A
  • RX de tórax
  • Esofagografia baritada
  • EDA
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17
Q

Acalásia - EDA

A

Deve ser realizada em TODOS
os paciente

  • avaliar o grau de esofagite
  • diagnóstico diferencial com neoplasia
  • avaliação de possível estenose secundária
    à esofagite
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18
Q

Acalásia - Neoplasias

A

É fator de risco tanto para o
carcinoma escamoso (principal) quanto para
o adenocarcinoma de esôfago.

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19
Q

Pseudoacalásia

A

Infiltrativas

  • Sarcoidose
  • Amiloidose

Malignas
- Cancer de esôfago
- Cancer gástrico c/ infiltração de esôfago distal
( presença
de evolução rápida da disfagia (< 6 meses),
idade avançada (> 50 anos) e perda ponderal importante)

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20
Q

Esôfago Chagásico - forma de acometimento e diagnóstico

A
  • Destruição tanto do plexo de Auerbach quanto o de Meissner
  • ocorre apenas na fase
    crônica da doença de Chagas
  • Método Diagnóstico: sorológico: ELISA (escolha),
    imunofluorescência ou reação de Machado-Guerreiro (fixação do complemento).
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21
Q

Esofagopatia Chagásica (4 Fases):

A

(1) Forma anectásica: esôfago de calibre nor-
mal, com pequena retenção de contraste.

(2) Esôfago discinético: esôfago com peque-
no aumento de calibre, discreta dilatação
(megaesôfago leve) e retenção importante
de contraste.

(3) Megaesôfago clássico: esôfago franca-
mente dilatado com atividade motora re-
duzida e grande retenção de contraste.

(4) Dolicomegaesôfago: esôfago dilatado e
alongado.

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22
Q

Acalásia - Epidemiologia

A
  • Pacientes com 25 a 60 anos de idade (es-
    pecialmente antes dos 40 anos de idade)
  • Incidência igual entre os sexos
    ❗( nova edição do Sabiston afirma que
    as mulheres jovens seriam mais comumente
    acometidas).
  • Sem distinção de raça e sem
    história familiar
  • Suspeitar de esofagopatia chagásica em paciente com quadro sugestivo de acalásia nas áreas endêmicas para
    doença de Chagas, como no interior de Minas
    Gerias
  • Chagas:
    é responsável por 90% de todos os casos nacionais de acalásia!
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23
Q

Acalásia - Disfagia

A
  • Sintoma + IMPORTANTE!
  • Progressiva
  • Intermitente
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24
Q

Acalásia - Regurgitação

A

Pode ocorrer broncoaspiração, com:

  • Manifestações pulmonares: tosse crônica, broncoespasmo, pneumonia, abscesso
    pulmonar, bronquiectasias…
  • Halitose (mau hálito) - esôfago fica repleto de alimento não digerido
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25
Q

Acalásia - RX de Tórax

A

(1) ausência da câmara de ar gástrica;

(2) massa mediastínica tubular ao lado da
aorta;

(3) nível hidroaéreo no mediastino na posi-
ção ereta, representando material estag-
nado no esôfago.

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26
Q

Acalásia - Esofagografia Baritada

A

(1) dilatação do corpo esofágico (megaesô-
fago) .

(2) retenção do contraste esofagiano com
imagem de estreitamento em “chama de
vela”, “bico de pássaro” ou “rabo de rato”
na topografia do EEI (FIGURA 2). Haja
imaginação para descrever os achados…

(3) falhas de enchimento no contraste cor-
respondendo à presença de restos ali-
mentares.
(4) ondas de peristalse terciária.

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27
Q

Acalásia - Esofagomanometria

A

(1) deficit do relaxamento fisiológico do Es-
fíncter Esofagiano Inferior (EEI) durante
a deglutição;

(2) graus variados de hipertonia do EEI
(pode não estar presente). Pressões em
geral acima de 35 mmHg;

(3) substituição da peristalse normal do corpo
esofagiano por contrações anormais (pe-
ristalse muito vigorosa, fraca ou aperistal-
se, sendo as duas últimas mais comuns);

(4) aumento da pressão intraluminal do cor-
po esofágico.

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28
Q

Acalásia - Classificação de Mascarenhas

A

Grau:

I. Até 4 cm

II. 4 a 7 cm

III. 7 a 10 cm

IV. Maior que 10 cm

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29
Q

Acalásia - Classificação de Rezende e Moreira

A

Grupo I Esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção na radiografia tomada um minuto após a ingestão de sulfato de bário.

Grupo II Esôfago com pequeno a moderado aumento do calibre. Apreciável retenção de contraste. Presença freqüente de ondas terciárias, associadas ou não a hipertonia do esôfago.

Grupo III Esôfago com grande aumento de diâmetro. Atividade motora reduzida. Hipotonia do esôfago inferior. Grande retenção de contraste.

Grupo IV Dolicomegaesôfago. Esôfago com grande capacidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática.

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30
Q

Acalásia - Classificação de Pinotti

A
  1. INCIPIENTE:
    a. dilatação: ausente
    b. trânsito: aperistalse
    c. contraste: ligeira estase
    d. ondas de deglutição: boa amplitude
  2. NÃO AVANÇADO
    a. dilatação: até 7 cm, eixo longitudinal
    b. trânsito: aperistalse
    c. contraste: ligeira estase
    d. ondas de deglutição: boa amplitude
  3. AVANÇADO
    a. dilatação: maior que 7 cm, ou dolicomegaesôfago
    b. trânsito: atônico
    c. contraste: estase
    d. ondas de deglutição: muito fracas
31
Q

Acalásia - Tratamento do Estágio Inicial

A
  1. Nitratos é Antagonistas dos canais de cálcio: - administrados 10-30 minutos
    antes das refeições, reduzem a pressão
    do esfíncter esofagiano inferior. Seu uso
    frequentemente é limitado pelos efeitos
    adversos (hipotensão, cefaleia…).
  2. Sildenafil
    - também reduz
    a pressão no EEI. Não deve ser associado
    a nitratos, pelo risco de hipotensão arterial importante
  3. Toxina botulínica
    - injetada no EEI via
    endoscópica, inibe os neurônios parassim-páticos (colinérgicos) do esôfago.
    - É eficaz durante curto período e seu uso contínuo
    causa fibrose, dificultando cirurgia posterior
  4. Dilatação endoscópica por balão
32
Q

Acalásia - Tratamento do Estágio Avançado

A
  1. Esofagomiotomia ou miotomia de Heller
  2. Associar à fundoplicatura parcial se:
    a. megaesôfago
    b. hipoperistalse esofágica
  3. Esofagogectomia:
    a. megaesôfago grau IV
    b. falha na miotomia.
33
Q

Acalásia - Mascarenhas X Tratamento

A

Grau Dilatação - Tratamento

I. Até 4 cm - Tratamento “clínico”

II. De 4 a 7 cm - Dilatação endoscópica

III. De 7 a 10 cm - Miotomia de Heller
modificada

IV. Maior que 10 cm - Esofagectomia

34
Q

Miotomia de Heller

A

Reduz o tônus do EEI e pode
ser feita por via laparoscópica

  • O sucesso terapêutico é conseguido
    em 70-90% dos casos, com uma chance bem
    menor de recidiva quando comparada à di-
    latação pneumática endoscópica.
  • A maioria
    dos autores recomenda ainda a realização
    de uma fundoplicatura parcial anterior (Thal
    ou Dor), para evitar a doença do refluxo
    gastroesofágico.
35
Q

Ressecção trans-hiatal

do esôfago

A

Indicada para megaesôfago grau IV (dilatação na esofagografia > 10 cm)

  • Com transposição gástrica
  • Pacientes submetidos à esofagomiotomia
    sem melhora significativa dos sintomas
    também são candidatos à esofagectomia.
  • Também
    elimina o risco de carcinoma.
36
Q

Espasmo Esofagiano Difuso

A

Distúrbio neurogênico generalizado da
motilidade esofágica, no qual o peristaltismo
normal é substituído por intensas CONTRAÇÕES
NÃO PROPULSIVAS

37
Q

EED - Quadro Clínico

A

Episódios de cólica esofagiana (dor
retroesternal)

  • Disfagia tanto para sólidos, quanto para líquidos
38
Q

EED - Dor

A

Dor pode ser intensa e irradiar para o restante
do tórax, dorso, braços e mandíbula, durando
de alguns segundos a vários minutos.

Pode se associar à deglutição, à tensão emocional e aos exercícios

Podem
ser precipitados por determinados tipos de
alimento (ex.: bebidas geladas), refluxo esofa-gogástrico e até mesmo por outras patologias
do trato digestivo como colelitíase, doença
ulcerosa péptica e pancreatite.

39
Q

EED - Diagnóstico

A
  • Esofagomanometria (PADRÃO OURO 🥇) : revela intensas con-trações simultâneas, não propulsivas do
    esôfago.
  • Fluoroscopia Baritada: imagem do “esôfago
    em saca-rolha” ou em “contas de rosário”.
  • Como a clínica é intermitente, testes provo-
    cativos são utilizados na tentativa de induzir
    o espasmo.
40
Q

EED - Esofagomanometria

A

Contrações simultâneas, não peristálticas,
prolongadas (> 2,5s), de grande amplitude (>
120 mmHg) e repetitivas, que predominam
nos 2/3 inferiores do esôfago (região de mo-
tilidade não voluntária).

41
Q

EED - Tratamento

A
  • Nitratos
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (que também rela-xam os músculos lisos)
  • Antidepressivos
    tricíclicos (que atuam como moduladores da dor) podem ser úteis em alguns pacientes
42
Q

EED - Epidemiologia

A

A maioria dos pacientes é do sexo feminino e
possui distúrbios psicossomáticos associados
– ansiedade e depressão estão presentes em
mais de 80% dos pacientes com EED!

43
Q

Esôfago em Quebra-Nozes

A

Alteração na motilidade esofágica na qual
são encontradas ondas peristálticas de altís-
sima amplitude

  • Hipertrofia de etiologia
    ainda desconhecida das fibras musculares
    esofagianas
  • Sintomas mais comuns: disfagia e dor retroesternal

Diagnóstico: esofagomanometria que revela onda peristáltica em
amplitudes superiores a dois desvios padrões
dos valores normais (frequentemente acima
de 400 mmHg!)

  • Tratamento: Com nitratos e BCC, dieta, dilatação
44
Q

Distúrbios Obstrutivos Benignos

A

Contempla situações como:

  • obstrução extrínseca
  • divertículos
  • anéis
  • membranas (Sd. Plummer-Visson)
  • tumores benignos
  • estenose péptica.
45
Q

Obstrução Extrínseca - Síndrome de Ortner

A

Por uma HIPERTROFIA DE ÁTRIO ESQUERDO por ESTENOSE MITRAL, empurra o esôfago, e paciente tem DISFAGIA.

46
Q

Obstrução Extrínseca - Disfagia Lusória

A

Artéria subclávia aberrante, saindo da Aorta DESCENDENTE, comprime o esôfago, causando DISFAGIA

47
Q

Obstrução Extrínseca - Bócio Mergulhante

A

Compressão da traqueia sobre o esôfago

48
Q

Divertículo de Zenker(divertículo faringoesofágico)

A

DIVERTÍCULO MAIS COMUM DO ESÔFAGO, acometendo principalmente no IDOSO. Ocorre mais comumente no lado ESQUERDO.

49
Q

Divertículo de Zenker - Localização

A

Ocorre na HIPOFARINGE, devido a HIPERTONIA dos mm. cricofaríngeos (EES), causando herniação da mucosa/submucosa (divertículo FALSO - sem a muscular)

50
Q

Divertículo de Zenker - Estruturas

A

Ocorre no Trígono de Killian, entre os mm. tireofaríngeo e cricofaríngeo, que é uma região de fraqueza do músculo, que é empurrada, formando um DIVERTÍCULO DE PULSÃO.

51
Q

Divertículo de Zenker - Quadro Clínico

A
  • Disfagia CERVICAL (Alta)
  • Regurgitação
  • Halitose
  • Perda de peso
  • Massa cervical que ESVAZIA com a palpação
52
Q

Divertículo de Zenker - Diagnóstico

A
  • Esofagografia baritada (além da abordagem inicial, é o PADRÃO OURO 🥇)
  • EDA (EVITAR, pois pode perfurar)
53
Q

Divertículo de Zenker - Tratamento

A
  • Até 2 cm, pode ser feita apenas Miotomia
  • Caso > 2 cm, faz Miotomia + Diverticulopexia. (Se divertículo > 5 cm, pode Diverticulectomia, que pode ser endoscópica)

❗❗CUIDADO AO PASSAR SNG, pois se for para o divertículo, mucosa e submucosa perfura fácil, o que vai gerar uma mediastinite.

54
Q

Anel de Schatzki(Anel esofágico INFERIOR)

A

Causa provavelmente genética ou derivada de um dano prolongado devido a refluxo gástrico, servindo como uma “proteção”.

Costumam causar DISFAGIA de CONDUÇÃO, sendo clássico dizer que não consegue engolir um pedaço maior de carne, por exemplo.

Pode ser diagnosticado pela Esofagografia baritada ou pela EDA (TAMBÉM TERAPÊUTICO), que possuem achados inconfundíveis, devido ao anel na região DISTAL do esôfago.

55
Q

DRGE

A

Ocorre por perda dos mecanismos antirrefluxo: EEI HIPOTÔNICO (<5 mmHg)

+ RELAXAMENTO TRANSITÓRIO (incoordenado) do EEI (diferente da Acalasia, que tem relaxamento ausente).

56
Q

DRGE - Destaques

A
  • Fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago, que dos tumores digestivos é o que tem uma das maiores morbimortalidade.
57
Q

DRGE - Quadro Clínico

A

Deve apresentar sintomas por pelo menos 2x/semana + recorrente + há cerca de 1 a 2 MESES.

Ou seja, não bastam eventos isolados.

58
Q

DRGE - Esofagiano

A

-(sintomas típicos): PIROSE (queimação retroesternal que alivia com antiácidos) e REGURGITAÇÃO (‘amargo na boca’).

59
Q

DRGE - Extra-esofagiano

A
  • (sintomas atípicos): Faringite, Otalgia, Rouquidão, Tosse crônica, Broncoespasmo, Dor torácica não-cardíaca, Pneumonia de repetição, Aftas/Halitose, etc.
60
Q

DRGE - Complicações

A

-Esofagite, Úlcera esofágica, Estenose péptica e Barret.

61
Q

DRGE - Diagnóstico

A

O diagnóstico é feito pela CLÍNICA + Teste Terapêutico

❗Não é com EDA! E apesar da PHMETRIA DE 24H ser o PADRÃO-OURO 🥇, não será ele que iremos realizar primeiramente.

62
Q

DRGE - QUANDO PEDIR EDA?

A 
QUANDO TIVER "SINAIS DE ALARME"
\: 
Anemia, Disfagia, Odinofagia, 
Perda ponderal, 
Idade (> 45 anos) , 
CA familiar e 
Ausência de resposta ao tratamento
63
Q

DRGE e EDA

A

E se a EDA não der nada e se mantiver a suspeita? Faz o PADRÃO OURO: pHmetria esofágica de 24h, em que deve SUSPENDER O IBP antes, para não falsear.

❗❗NÃO É PARA PEDIR ENDOSCOPIA DE ROTINA, POIS EDA NORMAL NÃO EXCLUI DRGE, já que pirose e regurgitação não são diretamente visíveis, apenas suas complicações.

64
Q

DRGE - Impedanciometria

A

Se suspeita de refluxo básico (detecta ácido e básico). Porém o padrão-ouro ainda é pHmetria.

65
Q

Classificação Endoscópica - Los Angeles

A 
A. Uma ou mais erosões até 5 mm.
B. Uma ou mais erosões > 5 mm em sua 
maior extensão, não continuas entre os 
ápices de duas pregas esofágicas.
C. Erosões contínuas (ou convergentes) entre 
os ápices de pelo menos duas pregas, 
envolvendo menos do que 75% do órgão.
D. Erosões ocupando pelo menos 75% da 
circunferência do órgão.
66
Q

Classificação de Sawary-Miller

A

É importantesaber que a V é Esôfago de Barret.
Se Grau I a III, temos EROSÃO. Grau I (erosão em uma prega) ; Grau II (erosão em duas ou mais pregas) ; Grau III (360 graus). Grau IV é uma ÚLCERA ou ESTENOSE.

67
Q

DRGE - Fatores de risco

A
  • Obesidade, Tabagismo,Dieta, Álcool
  • Elevação da PIA: ascite , gravidez.
  • Asma (diminuição pressão intratorácica)
  • Gastrinoma (Sindrome de Zollinger-Ellison)

❗IMPORTANTE: H.PYLORI NÃO É FATOR DE RISCO PARA DRGE!
Não se trata DRGE tratando H.pylori (pegadinha constante em questões)

68
Q

DRGE - Tratamento

1) Medidas Comportamentais

A

Dieta, Álcool, Tabaco, Perda de peso, Cabeceira elevada, Não comer 2-3h antes de deitar, Eliminar alimento que cause sintomas (CAFÉ PIORA / CHOCOLATE NÃO INTERFERE).

69
Q

DRGE - Tratamento

2) Farmacológico

A

IBP, em JEJUM, 30 minutos antes do café, por 8 SEMANAS dose PLENA (Omeprazol 20 mg).

! Melhora mas volta ao interromper? Usar crônico ou sob demanda.

! Não melhora? DOSE DOBRADA (12/12h, antes do café e do jantar). Se não melhora ainda, EDA.

70
Q

DRGE - Tratamento

3) Cirúrgico

A

QUEM?
Pacientes REFRATÁRIOS; Pacientes JOVENS com previsão de IBP por > 10 anos ou Hipossuficiência financeira pra manter IBPs; Sintomas Atípicos; COMPLICAÇÃO (Estenose/Úlcera).QUAL CIRURGIA?FUNDOPLICATURA (faz uma válvula apenas com o FUNDO gástrico)

*DEPENDENDO DA REFERÊNCIA, BARRET POR SI SÓ NÃO É INDICAÇÃO DE FUNDOPLICATURA, embora alguns considerem que sim.

!Porém, antes da cirurgia precisa COMPROVAR com Phmetria de 24 (para confirmar) e a Esofagomanometria (para saber QUAL TÉCNICA USAR).

71
Q

DRGE - Técnicas Cirúrgicas

A

1) Fundoplicatura de de Nissen (360 graus - TOTAL): é a PRINCIPAL, porém, só faz quando a peristalse for BOA, sob risco de acalásia iatrogênica. EVITAR SE <60% de atividade peristáltica ou <30mmhg de amplitude de onda peristáltica no esôfago distal. Na presença de algum desses, opta-se pelas parciais.
2) Fundoplicatura Parcial Anterior (DOR ou TAHL): é a mais utilizada na situação de Acalasia, onde se faz uma “cardiomiotomia heller”, seguida da DOR (Heller-Dor), embora a Heller (cardiomiotomia) não seja propriamente uma cirurgia anti-refluxo.
3) Fundoplicatura Parcial Posterior (TOUPET e LIND). Dica: PRA FICAR “LIND”ÃO JOGA O “TOPETE” PRA TRÁS.

72
Q

Esôfago de Barret

A

É a complicação MAIS IMPORTANTE❗

É uma metaplasia celular, de um epitélio que antes era ESCAMOSO e passa a ser GLANDULAR/INTESTINAL (Metaplasia Intestinal):
Se não tratada, essa metaplasia ➡️ displasia de baixo grau ➡️ de alto grau ➡️ adenocarcinoma invasivo

Barret tem risco de 40x mais de levar a Adenocarcinoma Esofágico.

Do ponto de vista clínico, o paciente pode ter a sensação de pirose MELHORADA, voltando a ser assintomático. Acha que melhorou e pára os medicamentos, contribuindo para a evolução

Os AINEs parecem ter efeito protetor contra Barret.

73
Q

Esôfago de Barret - EDA

A

À ENDOSCOPIA, epitélio “VERMELHO SALMÃO”, que apenas SUGERE, pois o diagnóstico é HISTOPATOLÓGICO (Bx via EDA)

74
Q

Esôfago de Barret - CONDUTA?

A

Além do IBP ad eternum:

  • Metaplasia intestinal: acompanhamento pois pode virar displásico. EDA em 1 ano, e depois, a cada 3-5 anos.
  • Displasia de Baixo grau:duas EDA no primeiro ano, e depois anualmenteou ablação endoscópica (guideline americano - MAIS FEITO)
  • Displasia de Alto grau: se não consegue diferenciar de adenocarcinoma in situ, faz ESOFAGECTOMIA DISTAL (Sabiston) ou ABLAÇÃO ENDOSCÓPICA (guideline americano)
  • Adenocarcinoma invasivo(passou da camada muscular): é um CA DE ESÔFAGO, e deve ser tratado como tal.

Cirurgia (7 decks)

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