Síndrome Diarreica Flashcards
Diarréia: classificação quanto a duração.
- Aguda: < 2 semanas;
- Persistente: 2 a 4 semanas;
- Crônica: > 4 semanas.
Diarréia: classificação quanto a topografia.
Alta: delgado (absorve):
- baixa absorção;
- alto volume e baixa frequência;
- sem tenesmo e com restos alimentares.
Baixa: cólon (armazena e expulsa):
- sem armazenamento;
- baixo volume e alta frequência (≥ 10 x ao dia);
- com tenesmo e sem restos alimentares.
Diarréia inflamatória: características.
Presença de sangue, muco e/ou pus (disenteria).
Diarréia aguda: causa mais comum e manifestações clínicas.
Infecções.
- vírus mais comum;
- bactéria;
- febre baixa, náusea, vômito, mialgia, diarreia, etc.
- auto limitada, 2 a 3 dias.
Diarréia aguda: conduta.
Hidratação:
- Paciente bem: oral em casa;
- Desidratado: oral em serviço de saúde;
- Alteração no nível de consciência, não consegue ingerir líquidos, pulso fraco: hidratação venosa no serviço de saúde (pelo menos 6 horas).
- Ondansetrona, se vômitos.
- Atb (Cipro/Ceftriaxona), se disenteria ou queda no estado geral.
- Não utilizar antidiarreico em diarreia infecciosa.
Diarréia aguda: colite pseudomenbranosa: agente infeccioso.
Clostridium difficile.
Diarréia aguda: colite pseudomenbranosa: fisiopatologia.
Pacientes internados recebendo antibióticos de amplo espectro (clindamicina, cefalosprina, quinolona) por 4 a 9 dias. O c. difficile passa a se proliferar nessas condições e a produzir toxinas que machucam o colón e causam diarreia baixa (colite com placas de pus, processo inflamatório, debris celulares sobre a mucosa).
Diarréia aguda: colite pseudomenbranosa: diagnóstico.
Toxinas nas fezes (A e B);
Cultura;
PCR;
NAAT;
Colonoscopia.
Diarréia aguda: colite pseudomenbranosa: tratamento.
Suspender o antibiótio em uso (clindamicina, cefalosprina, quinolona);
Se houver colite:
Vancomicina (VO) ou Fidaxomicina (VO).
Diarréia aguda: colite fulminante: manifestações clínicas e tratamento.
Hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon.
Tratamento: Vancomicina (VO) + Metronidazol (IV) .
Diarréia crônica: causas.
Parasitose;
Doença inflamatória intestinal;
Doença celíaca;
Intestino irritável.
Diarréia crônica: principal causa de diarréia desabsortiva.
Doença celíaca.
Doença celíaca: definição e marcadores genéticos.
Reação imunomediada ao glúten (trigo, centeio, cevada).
Presença do HLA-DQ2 e HLA-DQ8.
Doença celíaca: manifestações clínicas.
Assintomático;
Diarreia crônica;
Deficiência nutricional (CA, Fe, B12, Folato…);
Manifestações neuropsiquiátricas (cefaleia, miopatia, ataxia cerebelar…);
Associação: dermatite herpetiforme (mediada por IgA).
Doença celíaca: diagnóstico.
Sorologia:
- Anticorpo antitransglutaminase tecidual - IgA.
Obs.: Se o IgA total for zero não adianta dosar o IgA específico.
EDA com biópsia:
- Marsh 2 e 3 (alterações na estrutura do epitélio):
- Atrofia de vilosidades;
- Aumento de linfócitos intraepiteliais.
Obs.: Não pode suspender o glúten antes dos exames para não falsear o resultado.
Doença celíaca: tratamento.
Excluir glúten da dieta.
Diarréia com grande volume fecal, mal cheirosa e pálida: indicativo de.
Diarréia alta, desabsortiva, presença de gordura nas fezes.
Parasitose intestinal: protozoários comuns.
Entamoeba histolytica (Amebíase);
Giardia lamblia (intestinalis) (Giardíase);
(Pacientes imuno-competentes).
Parasitose intestinal: características das infecções por protozoários.
- Protozoários são seres unicelulares;
- Não causam eosinofilia;
- Maioria assintomática;
- Transmissão fecal-oral;
- Ciclo de vida simples:
Cisto > trofozoíta > cisto.
Parasitose intestinal por protozoários: diagnóstico e tratamento.
Diagnóstico:
- EPF;
- Sorologia (extra-intestinal).
Tratamento:
- “…nidazol” (Metro/ Sec/ Ti);
- Nitazoxanida (Annita).
Amebíase: manifestações clínicas.
E. histolytica é um protozoário invasivo;
Ataca o cólon (colite);
Disenteria;
Abscessos (hepático…).
Diagnóstico diferencial com infecção bacteriana.
Amebíase: tratamento.
Forma assintomática: Teclosan ou Etofamida.
Forma sintomática: Metronidazol + Teclosan ou Etofamida.
Presença de Entamoeba coli / Iodamoeba butschlii / Endolimax nana nas fezes: conduta.
Não tratar. São amebas comensais.
Giardíase: manifestações clínicas.
G. lamblia é um protozoário não invasivo (atapeta o endolétio);
Ataca o delgado (má-absorção);
Diagnóstico diferencial com Doença Celíaca.
Giardíase: tratamento.
“…nidazol” (Metro/ Sec/ Ti).
Tratar apenas os casos sintomáticos.
Alternativa: Albendazol por 5 dias (poliparasitário do SUS).
Parasitose intestinal: helmintos comuns.
Ascaris lumbricoides (mais comum mundialmente);
Toxocara canis (larva migrans visceral);
Ancilostomídeo;
Estrongiloides;
Enterobius;
Trichuris.
Parasitose intestinal: características das infecções por helmintos.
- Causam eosinofilia;
- Maioria assintomática;
- Transmissão fecal-oral/ pele/ carne;
- Ciclo de vida complexo:
Ovo > larva > verme > ovo.
Parasitose intestinal por helmintos: diagnóstico e tratamento.
Diagnóstico:
- EPF.
Tratamento:
- “…bendazol” (Al / Me / Tia);
- Nitazoxanida (Annita).
Síndrome de Loeffler: manifestações clínicas.
Helmintos com ciclo pulmonar causam:
Tosse seca;
Infiltrado pulmonar migratório;
Eosinofilia.
Síndrome de Loeffler: parasitas (SANTA).
S strongyloides stercoralis;
A ancylostoma duodenales;
N necator americanus;
T toxocara canis;
A ascaris lumbricoides.
Obs.: são esses que mais causam eosinofilia.
Ascaridíase: manifestações clínicas.
- Síndrome de Loeffler;
- Obstruções: intestinal, colédoco, apêndice…
- Suboclusão intestinal.
Ascaridíase: tratamento.
“…bendazol” (Al / Me / Tia).
Alternativas: Levamisol, Ivermectina.
Ascaridíase: suboclusão intestinal: tratamento.
SNG + hidratação + dieta zero + suporte.
Óleo mineral para faciliar a expulsão.
Após a eliminação:
“…bendazol” (Al / Me / Tia).
Se não for possível desobstruir:
Tratamento cirúrgico.
Toxocaríase: manifestações clínicas.
Toxocara canis é um helminto de cachorro: ele não tem o “mapa” do corpo humano.
Causa em humanos:
Síndrome de Loeffler;
Hepatomegalia;
Febre;
Eosinofilia mais intensa de todas.
Toxocaríase: tratamento.
É auto-limitado.
O parasita de cachorro não completa seu ciclo em humanos.
Somente Albendazol.
Anciostomíase: manifestações clínicas.
Ancylostoma duodenale e Necator americanos (são hematófagos).
Lesão cutânea (larva entra pela pele);
Síndrome de Loeffler;
Eosinofilia;
Anemia ferropriva (microcítica / hipocrômica);
Palidez, fadiga.
Popularmamente: “Amarelão do jeca tatu”.
Anciostomíase: tratamento.
Albendazol ou Mebendazol.
Estrongiloidíase: manifestações clínicas.
Strongyloides stercoralis.
Lesão cutânea (larva entra pela pele);
Síndrome de Loeffler;
Eosinofilia;
Geralemente sem autoinfestação.
Paciente imunosuprimido (altas doses de corticoide, etc.):
Autoinfestação;
Forma disseminada;
Sepse.
Estrongiloidíase: tratamento.
Ivermectina.
Outros: Albendazol e Tiabendazol.
Enterobíase/ Oxiuríase: manifestações clínicas.
Enterobius vermicularis.
Prurido anal (sobretudo noturno);
Corrimento vaginal na infância.
Enterobíase/ Oxiuríase: diagnóstico.
Fita gomada (graham).
Obs.: Não se faz EPF pois os ovos são colocados fora do intestino (região peri anal).
Enterobíase/ Oxiuríase: tratamento.
Albendazol ou Mebendazol.
Alternativas: Pirvínio ou Pirantel.
Tricuríase/ Tricocefalíase: manifestações clínicas.
Trichuris trichiura (verme chicote).
Prolapso retal.
Tricuríase/ Tricocefalíase: tratamento.
Albendazol ou Mebendazol.
Alternativa: Ivermectina.
Paciente queixa saída de ar na urina: indicio de…
Fístula enterovesical.
Fístulas intestinais: causas mais comuns.
Diverticulite;
CA colorretal;
Doença de Crohn.
Doença intestinal inflamatória: duas doenças.
Doença de Crhon;
Retocolite ulcerativa.
Doença de Crohn: características da doença.
- Transmural (ataca todas as camadas do intestino: mucosa, submucosa, muscular e serosa);
- Formação de fístulas e úlceras;
- Da boca ao ânus;
- Principalmente íleo terminal;
- Não contínua (espaços saudáveis entre espaços doentes).
Fator de risco: tabagismo.
Doença de Crohn: manifestações clínicas.
Diarreia + dor abdominal + emagrecimento.
Manifestações extra-intestinais:
- Eritema nodoso (atividade de doença);
- Artrite periférica (atividade de doença);
- Nefrolitíase (hiperoxalúria entérica);
- Fístulas.
Quem tem Crhon é que se lasca.
Retocolite ulcerativa: características da doença.
- Mucosa (mucosite);
- Reto e cólon;
- Contínua e ascentente;
- Área de fronteira entre parte doente e parte saudável).
Retocolite ulcerativa: manifestações clínicas.
Colite disentérica.
Manifestações extra-intestinais:
- Pioderma gangrenoso;
- Colangite esclerosante.
Doença de Crohn: diagnóstico.
Sorologia:
DC: ASCA+ e PANCA-
“Quem tem Crhon é que se lASCA”.
Exame endoscópico:
Úlceras intercaladas com mucosa normal.
Biópsia:
Granuloma não caseoso.
Retocolite ulcerativa: diagnóstico.
Sorologia:
ASCA- e PANCA+
Exame endoscópico:
Mucosa toda eritematosa, edemaciada.
Biópsia:
Criptite.
Doença inflamatória intestinal: tratamento.
- Para remissão:
Corticoide (hidrocotizona IV);
Derivados 5-ASA (mesalazina - leve);
Biológico (infliximabe ou ciclosporina - grave). - Para manutenção:
Derivados 5-ASA;
Biológico;
Imunomodulador (azatioprina). - Cirurgia:
Casos refratários, displasia, CA, complicações (megacólon, obstrução, fístula, perfuração…)
Retocolite ulcerativa: cirurgias.
Eletiva: Protocolectomia com IPAA (bolsa íleo-anal).
Urgência: Colectomia à Hartmann.
Doença de Crohn: cirurgias.
Ressecção segmentar.
Opção para corrigir obstução crônica por estenose:
Estenosoplastia (estricturoplastia).
Esquistossomose: ciclo de vida.
Ovo > lagoa > miracídio > caramujo Biomphalária > cercárias > pele humana > circulação portal intra-hepática > vasos mesentéricos > cólon, reto, plexo hemorroidário > ovo.
Obs.: O caramujo não é um vetor, é um hospedeiro intermediário.
Esquistossomose: agente infeccioso e tropismo no homem.
Agente: Schistosoma Mansoni.
Habitat: Vasos mesentéricos e hemorroidários.
Esquistossomose: manifestações clínicas.
- Forma aguda:
Dermatite cercariana (coceira do nadador);
Febre de Katayama (febre, mialgia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, eosinofilia). - Forma crônica:
Granulomas hepáticos;
Hipertensão portal;
Varizes de esôfago;
Hipertensão pulmonar;
Mielite;
Sepse por Salmonella.
Obs.: O Schistosoma é um platelminto colonizado por Salmonella.
Esquistossomose: diagnóstico.
Sorologia (aguda).
EPF (após 40 dias):
- Presença do ovo (formato de semente com espinho).
Biópsia retal.
Esquistossomose: tratamento.
Praziquantel, ou, Oxaminiquine.
Ambos VO, dose única.
Gestantes não podem tratar.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): definição.
Tumores de origem do ectoderma surgem nas células produtoras de hormônios que revestem o intestino delgado ou em outras partes do trato digestivo e podem produzir substâncias semelhantes a hormônios.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): localização gastrointestinal mais comum.
Apêndice e íleo distal.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): manifestações clínicas.
Maioria assintomática;
Síndrome carcinoide (< 10%):
- Flushing cutâneo (vasodilatação facial);
- Diarreia;
- Hepatoesplenomegalia;
- Lesão cardíaca direita;
- Asma.
Obs.: Só há síndrome carcinoide se houver metástase hepática, se o tumor primário for no fígado ou no timo.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): hormônios.
Serotonina;
5 HIAA;
Histamina;
Cromogranina.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): relação com hipovitaminose.
Deficiência de vitamina B3 (niacina):
Pelagra.
- Demência;
- Diarreia;
- Dermatite.
O triptofano é um aminoácido que forma tanto a serotonina quanto a vit B3. Se o triptofano for todo consumido na produção de serotonina pelo tumor, haverá queda de vit B3.
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): diagnóstico.
Assintomáticos: biópsia + dosagem de cromogranina A sérica (CGA).
Sintomáticos:
- Laboratório: dosagem de 5-HIAA na urina e de cromogranina A sérica (CGA);
- Imagem: cintilografia com somatostatina (octreoscan).
Tumores carcinoides (neuroendócrinos): tratamento.
Apendicectomia: tumor < 1cm + ponta + sem invasão do meso.
Hemicolectomia direita: tumor > 1cm + base + com invasão do meso.
Teníase/ neurocisticercose: agente infeccioso.
Taenia solium (porco);
Taenia saginata (vaca).
“Nata do leite de vaca”.
Teníase/ neurocisticercose: manifestações clínicas.
Ao ingerir o parasita em carnes contaminadas:
- Teníase:
Assintomático;
Proglotes nas fezes;
Fome e emagrecimento.
Ao ingerir os ovos de tênia em verduras contaminadas:
- Neurocisticercose:
Convulsões;
Oftalmopatia.
Teníase/ neurocisticercose: diagnóstico.
Teníase: EPF / Tamisação.
Neurocisticercose: Líquor / TC.
Teníase/ neurocisticercose: tratamento.
Praziquantel 5 a 10 mg - dose única, ou,
Niclosamida 50 mg/kg - dose única.
Correlação: tipo de parasita x possível complicação.
Ascaris lumbricoides
Taenia sollium
Strongyloides stercoralis
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Schistosoma mansoni
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Ascaris lumbricoides > Suboclusão intestinal
Taenia sollium > Cisticercose
Strongyloides stercoralis > Síndrome de Loeffler
Giardia lamblia > Desnutrição / síndrome desabsortiva
Entamoeba histolytica > Abcesso hepático
Schistosoma mansoni > Hipertensão portal
Ancylostoma duodenale > Anemia ferropriva
Trichuris trichiura > Prolapso retal
Síndrome do intestino irritável: definição.
Distúrbio funcional caracterizado por:
- Dor abdominal crônica;
- Alteração no hábito intestinal.
Síndrome do intestino irritável: manifestações clínicas.
Critérios de Roma IV:
- Dor abdominal recorrente (≥ dia/semana nos últimos 3 meses).
Associada a ≥ 2 dos seguintes: - Dor relacionada à evacuação (melhora ou piora);
- Alteração na frequência de evacuação;
- Alteração na forma das fezes (constipação ou diarreia).
Associações comuns: ansiedade / depressão / fibromialgia.
Síndrome do intestino irritável: diagnóstico.
Diagnóstico de exclusão.
Critérios de Roma IV +
Afastar quadros orgânicos:
Se diarreia:
- Doença celíaca: anti-tTG-IgA; IgA total.
- Doença inflamatória: calprotectina fecal; PCR.
Se ≥ 45-50 anos ou sinais de alarme:
- CA colorretal: colonoscopia.
Se residente/ viajante para aérea de risco:
- Parasitose intestinal.
Síndrome do intestino irritável: tratamento.
- Estimular atividade física;
- Dieta: baixo teor de FODMAPs (carbos produtores de gás);
- Antiespasmódicos intestinais: otilônio / mebeverina / trimebutina;
- Constipação: Psyllium (fibra); PEG (laxante); lubiprostona (secretagogo);
- Diarreia: loperamida (antidiarreico); amitriptilina (tricíclico); colestiramina (sequestrador de ácido biliar).
Homem, 24 anos, com dor abdominal diária e diarréia há 1 anos, com perda de peso. Exame: hipocorado, presença de orifício em região anal com saída de secreção amarelada: diagnóstico.
Doença de Crohn.
Essa é a doença inflamatória intestinal que cursa com manifestações perianais como fístulas e abscessos.
Paciente jovem, com doença de Crohn, abdome em tábua, estável hemodinamicamente. TC: líquido purulento em pelve, dilatação de alças jejunais, 60 cm de jejuno com áreas estenóticas, sendo uma perfurada. Cólon hipoplásico (desuso): conduta.
Enterectomia segmentar com anastomose jejuno ileal.
No caso o paciente apresenta Crohn e quadro de abdome agudo com perfuração e áreas de obstrução (estenoses). O tratamento deve buscar a menor ressecção possível pois pode haver recidiva em locais de anastomose. A ressecção local com anastomose primária é apropriada para pacientes estáveis e bem nutridos. A estenoplastia é uma alternativa quando há múltiplas áreas estenosadas que já tiveram ressecções prévias e quando a estenose é mais fibrótica do que inflamatória. As ostomias são feitas apenas na urgência, em pacientes instáveis. A sutura simples do seguimento perfurado não é uma boa opção pois o tecido é friável aumentando o risco de fístulas, deiscências e abscessos.
Paciente jovem com lesões pruriginosas em cotovelos, joelhos e nádegas há 2 anos. Exame: pápulas e vesículas sob base eritematosa. Infiltrado neutrofílico e depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas: diagnóstico e doença associada.
Dermatite herpetiforme frequentemente associada à doença celíaca.
Paciente 72 anos, há 3 dias com mal estar, febre, diarreia com pus e sangue, queda do estado geral. Exame: confuso, PA 90x60 mmHg e FC 110 bpm. Exame de fezes positivo para leucócitos: conduta.
Ciprofloxacino (empírico), hidratação, suporte (analgésico e antitérmico), colher coprocultura.
O quadro é de diarreia aguda em idoso e sinais de choque. A maior parte das diarreias agudas são infecciosas. Com sangue, provavelmente bacteriana. Exames endoscópicos são indicados em casos subagudos ou crônicos. Não se deve usar antidiarreicos em quadros de diarreia infecciosa).
Doença caracterizada por resposta imunológica à ingestão de glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis: diagnóstico e alimentos que devem ser evitados.
Doença Celíaca.
Evitar: trigo, centeio, cevada e malte.
Obs: Pode ingerir aveia.
Doença celíca: manifestações em crianças/ adolescentes.
Diarreia crônica ou constipação intestinal;
Baixa estatura;
Anemia ferropriva;
Atraso no desenvolvimento puberal.
O glúten leva à atrofia do intestino delgado (principalmente jejuno proximal), o que dificulta a absorção de ferro e micronutrientes.
Diarreia crônica com síndrome disabsortiva: dois diagnósticos diferenciais.
Doença Celíca e Doença de Crohn.
Essas doenças acometem o intestino delgado. A anemia ocorre pela baixa absorção de ferro.
