Síndrome Aórtica Aguda Flashcards
AAA definição
Aorta > 3 cm de diâmetro
Sinais de iminência de rotura de AAA (TC contraste)
- Borramento da gordura ao redor (iminência)
- Hematoma retroperitoneal (roto)
- Extravasamento do contraste (roto ativo)
Sinais de iminência de rotura AAA
TC sem contraste
- Descontinuidade das calcificações
- Hematoma na parede do AAA (área em crescente hiperdensa)
- Aorta drapeada ou contornos lobulados (“sentada” em cima da vértebra)
Indicação cirúrgica AAA
- Tamanho > 5,0-5,5 cm (convencional ou endovascular)
2. Iminência de rotura (cx imediata)
Trombo de AAA não é iminência de rotura (V ou F)
Verdadeiro
Trombo de AAA tem associação com embolização periférica? (V ou F)
Verdadeiro
AAA - risco de romper depende de:
- Diâmetro (> 5,0-5,5 cm)
- Ritmo de crescimento
- Configuração (sacular ou fusiforme)
Síndrome Aórtica Aguda, mais comuns (2):
- Rotura de Aneurisma de Aorta
2. Dissecção aguda de aorta
Dissecção Aórtica Aguda definição:
Rotura da camada íntima da aorta, criando um falso lúmen.
Sangue em alta pressáo separa a íntima da média e/ou adventícia
Diagnóstico por imagem:
Dissecção Aguda de Aorta (angioTC de tórax)
- Luz verdadeira mais intensa que Luz falsa (mais escura)
- Ascendente é a porção mais ventral, Descendente é a porção mais dorsal (próxima ao corpo vertebral)
DAA espontânea diagnóstico diferencial principal e mesmo FR em comum
DD: SCA (IAM) - dor torácica aguda *irradiada para dorso + instabilidade hemodinâmica
FR: HAS (crise hipertensiva)
Complicações da dissecção aguda (4):
- Tamponamento cardíaco (derrame pericárdico hemorrágico)
- Regurgitação aórtica aguda (disfunção valvar)
- Dissecção de ramos laterais (coronárias, renais, mesentéricas, carótidas, ilíacas)
- Subperfusão de tecidos (isquemia miocárdica, isquemia cerebral, isquemia mesetérica, isquemia renal)
Manifestações clínicas da DAA por localização do acometimento arterial (8):
- Coronárias - IAM
- Valva aórtica - Insuficiéncia Aórtica Aguda
- Pericárdio - Tamponamento cardíaco
- Subclávia - PA assimétrica nos MMSS (PAS > 20mmHg de diferença)
- Carótida - Síncope, AVEi, dor cervical
- Art Intercostais - Hemotórax
- Art mesentéricas ou tronco celíaco - Isquemia Mesentérica Aguda
- Art renais - Isquemia renal
DAA gerando IAM ou AVE - quem tratar primeiro:
DAA!
Realizar imediatamente cirurgia vascular ou endovascular para correção da dissecção!
- Não é para tratar o evento subsequente mesmo que dentro da janela
- Trombólise é PROSCRITO
Sinal de DAA em radiografia de tórax:
Alargamento do mediastino (maior que largura do corpo vertebral)
DAA - Classificação Stanford:
Tipo A: ascendente (proximal à Art. Subclávia Esquerda)
- 2x mais comum!
- Emergência cirúrgica
Tipo B: arco aórtico ou descendente (distal à Art. Subclávia Esquerda)
*Pode manejar clínico com estabilização e controle da PA
DAA - Conduta de acordo com Classificação de Standford (A e B):
A (ascend) : intervenção cirúrgica IMEDIADA por risco de rotura e óbito
B (arco ou descend): pode primeiro fazer estabilização HD + controle de PA para posteriormente operar
DAA - Classificação DeBakey (I, II, III) e Conduta:
I. Toda a aorta (Stanford A que propagou) -> cirurgia imediata *mais grave
II. Somente Ascendente (Stanford A que não progrediu) -> cirurgia imediata
III. Somente Descendente (Stanford B) -> pode iniciar com manejo clínico
IIIa - não acomete artéria renal
IIIb - acomete artéria renal
Na DAA, faz diferença na gravidade ou tratamento o local de ínicio da dissecção?
Não!
Importa apenas quais são os locais acometidos no momento do atendimetno
Hematoma Aórtico Intramural
- O que é:
- Fator de risco para:
- Risco de rotura?
- Indica cirurgia imediata?
- Mais comum em dissecção do tipo:
- Hematoma na camada média da aorta sem rotura visível da íntima
- Ser precursor de uma DAA
- Não tem risco de rotura
- Geralmente não indica cirurgia!
- Cirúrgico apenas no tipo A (hematoma intramural de aorta ascendente)
- Cirúrgico se progressão do hematoma
- B (descendente ou arco)
Úlceras ateroscleróticas penetrantes:
- O que são:
- Associadas a:
- Fator de risco para (2):
- Mais comum em dissecção do tipo:
- Erosão da íntima do vaso no local da placa, gerando um falso espaço cheio de sangue dentro da parede do vaso
- Hematoma Intramural de Aorta
- Dissecção Aguda de Aorta e Perfuração da Aorta
- B (descendente ou arco)
Fatores de Risco para DAA:
- HAS (70% dos casos): principalmente aumento abrupto (crise hipertensiva), podendo estar associada a uso de substâncias (crack, cocaína, energéticos).
Nesses casos a DAA é considerada uma emergência hipertensiva. - D. Tecido Conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
- Aneurisma de Aorta pre existente
- Tabagismo
- Vasculites (Takayasu, Celulas gigantes, AR, aortite sifilítica)
- Válvula aórtica bicúspide (14% dos casos de DAA)
- Cirurgia cardíaca prévia (18% dos casos de DAA) - CATE, troca valvar
- Sd. Turner (causa de morte reconhecida)
- Gestação e Parto
Quais exames de triagem solicitar na suspeita de uma DAA (3):
- ECG: alteração do ST (infra ou supra/SST)
- RX de tórax: mediastino alargado em 60-90%. Diferencia outras causas de dor torácica.
- D-Dímero: descarta DAA se abaixo de 500 ng/mL (igual TEP)
* os exames acima só indicam, não confirmam
Quais exames confirmatórios pedir na alta suspeita de DAA?
Se suspeita alta, pedir de acordo com estabilidade HD:
Geralmente:
INSTÁVEL - ETE
ESTÁVEL - ANGIOTC (preferir quando possível - define melhor localização, classificação A/B e conduta)
- Ecocardiograma transesofágico (ETE)
- Vantagens: pode usar em paciente instável, não usa contraste iodado, detecta locais de laceração, trombo, fluxo
- Desvantagens: precisa de IOT e sedação, não avalia extensão e nem porção infradiafragmática
* Pode fazer ETT (transtorácico) se só houver essa opção ou se suspeita de tamponamento cardíaco. De resto, preferir ETE.
- AngioTC
- Somente em estáveis, tipo B (sem suspeita de acometimento da aorta ascendente)
- Pode ser o 1o exame a ser solicitado se alta suspeita
- Avaliar extensão e acometimento de ramos laterais
- AngioRM
- somente em estáveis
*Os 3 possuem S e E semelhantes para diagnóstico de DAA
- Aortografia invasiva: era padrão ouro, mas não é mais indicada para diagnóstico por ser muito invasiva.
- Utilizada no INTRA-OP endovascular
Quando usar Fibrinolítico EV?
- IAM com SST (trombolítico ou angioplastia)
- TEP instável
* Não usar em Síndromes Aórticas Agudas!! (DAA, AAA roto)
Dor torácica típica com alargamento mediastinal igual a:
DAA!
Quando tratar cirurgicamente uma DAA Stanford B?
- Dor persistente após analgésicos
- Progressão do tamanho da dissecção
- Sangramento para cavidade pleural (hemotórax)
- Progressão para Aneurisma Sacular
Como tratar clinicamente uma DAA?
- Descartado choque cardiogênico
1. Controle da Dor (opioide) - pode reduzir FC e PA
- Controle de FC (<60) - primeiro!
- B-Bloq EV = primeira linha (metoprolol ou esmolol)
- Controle de PAS entre 100-120 mmHg - depois!
- Vasodilatador EV (nitroprussiato)
- Hipotensão permissiva até PAS de 90 mmHg
* (PAS < 90 = choque = iniciar expansão volêmica e DVA)
- Redução da FC também reduz PA (o que é bom).
- Redução da PA primeiro pode aumentar a FC e progredir a dissecção!
CONDUTA DAA
DAA ascendente + hipertensão
DAA descendente/arco + hipertensão
DAA ascendente + hipotensão
DAA descendente/arco + hipotensão
Hipertensão + (A) Acometimento da Ascendente = Cirurgia!
Hipertensão + (B) Acometimento da Descendente ou Arco = Opioide, Beta Bloq EV (metoprolol), Vasodilatador EV (nitroprussiato)
Hipotensão + (A) Acometimento da Ascendente = Cirurgia!
Hipotensão (PAS < 90) + (B) Acometimento da Descendente ou Arco = Expansão volêmica + DVA com cautela
*A estabilização nunca deve atrasar a cirurgia!
Cirurgia imediata na DAA, quando?
- Choque cardiogênico
- Stanford A (aorta ascendente)
- Hematoma Intramural tipo A
- Stanford B (descendente ou arco) se houver:
- Isquemia de órgão alvo (oclusão de ramo lateral importante)
Ou num segundo momento: - Hipertensão persistente
- Dor severa persistente
- Propagação da dissecção
- Expansão do Aneurisma
- Rotura da Aorta
- Isquemia de órgão alvo (oclusão de ramo lateral importante)
Choque cardiogênico mais comum na dissecção tipo:
A (ascendente)
Se um paciente com tipo B estiver com choque cardiogênico, você provavelmente só não identificou a porção ascendente.
O tratamento é sempre cirúrgico no choque cardiogênico (FC baixa, PA baixa, má perfusão)!
Quando escolher cirurgia convencional ou endovascular no DAA?
DAA Stanford B (descendente e arco) = endovascular
DAA Stanford A (ascendente) = cirurgia aberta!
Acompanhamento ambulatorial após DAA (seja manejo clinico ou cx)
- Terapia de controle de duplo produto (PA e FC): PA alvo <120 x 80
- Imagem de controle: angioTC ou angioRM com 3, 6, 12 meses e anualmente após
* detectar progressão, re-dissecção, formação de aneurisma local
PRECISA SABER DAA
