Hepato Flashcards
Cirrose + RNC pensar em:
Encefalopatia hepática
Causas de encefalopatia hepática (6):
- Constipação
- PBE
- Infecção ou DHE
- HDA (hemorragia digestiva)
- SHR (hepatorrenal)
- CHC (carcinoma)
Conduta constipação em cirrótico com encefalopatia hepática:
- Toque retal (procurar melena e fezes na ampola)
- Clister glicerinado
- Lactulona VO após nivel de consciência normalizado
*Lactulona VO contraindicado em encefalopatia pelo risco de broncoaspiração
Conduta constipação em cirrótico com encefalopatia hepática:
- Toque retal (procurar melena e fezes na ampola)
- Clister glicerinado
- Lactulona VO após nivel de consciência normalizado
*Lactulona VO contraindicado em encefalopatia pelo risco de broncoaspiração
Tratamento suspeita de PBE:
- Paracentese diagnótisca para confirmar
Paracentese de alta suspeita (PNM>250) → Hemoculturas e ATB empírico
Paracentese negativa → procurar outro foco (RX tórax, urocultura, EAS, HMG)
Tratamento sindrome hepatorrenal em cirrótico:
Geralmente é consequência de outra descompensação aguda
- Solicitar creatinina, ureia e EAS para esclarecer diagnóstico
- Expansão volêmica com albumina para melhorar perfusão renal (diferenciar de pré renal simples)
Encefalopatia hepática conduta:
Mandar para UTI
Suporte se necessário: IOT se ECG<8
Tratar causa primária:
1. Pesquisar infecções: HMG, paracentese se ascite
2. Toque retal:descartar/tratar constipação, pequisar melena (HDA)
3. Labs: descartar SHR, DHE
EDA: avaliar varizes esofágicas e HDA
USG doppler: avaliar cirrose e descartar desencadeantes: CHC, trombose de veia porta
Tratamento hemocromatose
sangria esporádica
Padrão da paracentese em PBE vs PBS
PBE: PMN > 250 cultura mono
PBS: PMN > 250 (mais alta); cultura polimicrobiana ou anaeróbio; glicose <50; DHL elevado; prot >1; bilirrubina >6
Graus de encefalopatia hepática
I - alterações comportamentais
II - flapping, ataxia, alteração da fala
III - sonolência (RNC), hiperreflexos/clonus, rigidez muscular, nistagmo
IV - coma
PBE agente
E coli
Manifestações da PBE
cirrose descompensada
encefalopatia hepática
sindrome hepatorrenal
(todos devem ser puncionados para investigação de PBE)
Quando repor albumina na parecentese:
se retirado >5 L de liquido ascitico
reposição de 6-8g de albumina para cada L (60-80g)
GASA cálculo e causas de ascite
GASA = albumina sérica - liquido ascitico
GASA ≥ 1,1 = hipertensão portal
*sangue preserva a proteína
PROT ≥ 2,5 = cardiogênica
PROT < 2,5 = cirrose
GASA < 1,1 = aumento da permeabilidade do peritôneo: TB peritoneal, carcinomatose, nefrótica, quilosa
*proteína estravaza para peritôneo
Tratamento ascite
restrição de sódio
furosemida
espironolactona
*meta = perder 0,5kg-1kg por semana
Indicação de paracentese de alívio
volumosa
desconforto respiratório
refratária a diurético
Tratamento e profilaxias PBE
- CEFALOSPORINA de 3ªG (cefotaxima ou ceftriaxona)
- profilaxia de SHR:** ALBUMINA** 1,5 g/kg no 1º dia + 1 g/kg no 3º dia
- profilaxia primária: se proteína total do líquido ascítico baixas (< 1,5 g) + Na < 130, Cr > 1,2, BT > 3, Child B/C → NORFLOXACINO
- profilaxia secundária: quinolona (NORFLOXACINO 400 mg ou CIPROFLOXACINO 500 mg) para TODOS que já tiveram PBE, pra sempre
Tratamento inicial de HDA
*Tentar identificar se é por úlcera gástrica ou varizes esofágicas (por isso faz IBP + vasoconstritor)
- Estabilizar primeiro!
(proteger VA, 2 acessos, monitorização, expansão volêmica, CH)
*IOT se hemorragia maciça ou RNC - Solicitar HMG e coagulograma
- Tratamento e/ou profilaxia para úlcera péptica: IBP EV (80mg bolus, 40mg 12/12h)
- Suspeita de sangramento = Terlipressina ou Octreotide (vasoconstritores esplâncnicos) por 3-5 dias
- APÓS tudo isso, pedir EDA para dx e tratamento
Tratamento endoscópico de HDA
Realizada 12-24h do sangramento
- Varizes esofágicas → ligadura elástica
- Varizes gástricas → escleroterapia ou cianoacrilato
Refratário: Balão Blakemore (usar menos que 24h)
Profilaxias em paciente que apresentou HDA
Primária PBE: ceftriaxona 1g EV por 7 dias
Secundária para HDA: B-bloq E sessões de ligadura até erradicação
Profilaxia primária de HDA qual e indicação
Varizes de médio ou grosso calibre
Varizes de fino calibre com alto risco de sangramento (red spots ou child C)
Profilaxia: B-Bloq OU Ligadura elástica
Profilaxias resumidas no cirrótico
- PBE:
primária se alto risco (norfloxacino) ou HDA;
secundária para todos (norfloxacino ou cipro) - SHR: se PBE (albumina)
- HDA:
primária se achados de altos risco (beta-bloq OU ligadura elástica);
secundária para todos (beta-bloq E ligadura elástica)
Alteração mais comum no HMG do cirrótico
Plaquetopenia (sequestro esplênico por congestão)
HMG na cirrose:
Plaquetopenia (sequestro esplênico)
Anemia (doença crônica, sangramento pelas varizes, hiperesplenismo)
Coagulopatia no cirrótico
deficiência de pró e anti coagulantes
alarga TP e TTPA
plaquetopenia
aumento de d-dímero
consumo de fibrinogênio
Vitamina K e plasma em cirrótico
Vitamina K se sangramento vigente e deficiência vitamínica (desnutridos)
Plasma não tem benefício
Marcador tumoral de CHC
Alfa feto proteína
Diagnóstico CHC
Não precisa de Bx!
lesão irregular com hipervascularização e wash out (clareamento pós contraste)
nódulo característico >2 cm = dx
nódulo 1-2 cm + AFP > 400 = dx
Tratamento CHC
Child A, 1 nódulo < 5 cm ou 3 nódulos < 3 cm, assintomático = ressecção cirúrgica curativa + encaminhar para transplante
> 3 nódulos, assintomático, Child B = quimioembolização
Sintomático, Child B, meta extra-hepática, invasão vascular = sorafenibe (antineo)
Baixo perfomance status e Child C = paliativo
Rastreamento CHC
cirrose ou hep B crônica
USG e AFP a cada 6 meses
