Shock Cardiogénico

Question 1

Defina shock cardiogénico

Answer 1

Se define cono un estado de hipoperfusión tisular secundario a una falla en la bomba cardíaca. Tiene una evolución clínica similar a los demas

Question 2

Mencione 5 causas de shock cardiogénico y cuál es la mas frecuente

Answer 2

• IAM -> causa mas frecuente.
• Cardiomiopatías
• Valvulopatías en especial las mitrales
• Miocarditis
• Sd. Takotsubo: aparición de insuficiencia cardíaca posterior a un desencadenante emocional o físico.
• Lesiones de cavidades derechas.

Question 3

Cuáles son los criterios clínicos de shock cardiogénico?

Answer 3

1. Hipotensión:
   -TAS < 90 mmHg mayor a 30 mins
   -Apoyo para mantener la PAS >90mmHg (vasopresores)
2. Signos de hipoperfusión: piel moteada, alteración del estado de conciencia, oliguria.
3. Presión en cuña >15 mmHg
4. Indice cardíaco (GC x Sc) disminuido (<2.2 L/min/m2 SCT en px con soporte vasoactivo o mecánico ó <1.8 L/min/m2 en px sin soporte)
5. Necesidad de vasopresor.

Question 4

Cuáles son los órganos mas afectados en el shock cardiogénico?

Answer 4

Los riñones y el hígado

Question 5

Por qué se causa vasoplejía en el shock cardio?

Answer 5

Secundario a la hipoxia se activa toda la cascada inflamatoria que ocasiona vasoplejía, generando que los vasos se vuelvan resistentes a la acción de las catecolaminas, llevando a un choque refractario, esto genera disminución del flujo coronario.

Question 6

Explique la fisiopatología del shock cardio

Answer 6

disfunción del VI -> cae el gasto cardíaco -> hipotensión -> hipoperfusión -> hipoxia -> daño orgánico.

vasoplejía con choque refractario -> compromiso del flujo coronario -> y esta es una nueva no a que afecta el VI -> daño progresivo -> paro.

Question 7

En qué se diferencia el choque de origen sistólico vs el diastólico

Answer 7

1. Origen diastólico:
   Problema de relajación del ventrículo ->acúmulo de líquido -> edema pulmonar -> dificultad respiratoria -> hipoxia -> isquemia -> daño cardíaco
2. Origen sistólico:
   Disminución de la inotropia a que el VI no es capaz de eyectar bien su contenido -> acúmulo de líquido -> edema pulmonar -> dificultad respiratoria -> hipoxia -> isquemia -> daño cardíaco.

Question 8

Cuáles son los fenotipos del shock cardio?

Answer 8

• Los fenotipos son los mismos de la falla cardíaca.
  1. Cold Wet : clásico choque cardio
  2. Cold dry: choque cardio euvolémico
  3. Warm dry: choque cardio vasodilatador o mixed shock
  4. Warm dry: NO choque cardio

Question 9

Cómo se estratifica el choque cardio?

Answer 9

A: At risk: px con inminencia de un choque por sus factores de riesgo y se debe vigilar aunque este asintomático (ej. Px con IAM extenso)
B: Beginning: px con clínica de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia) SIN hipoperfusión.
C: Classic: px con choque clásico donde hay hipoperfusión e inestabilidad hemodinámica. Acá se inician estrategias de manejo.
D: Deteriorating: px con evidencia clínica de shock que ha empeorado o no responde a la terapia.
E: Extremis: px agónico, con dificultad respiratoria, con choque refractario (no responde a 2 vasopresores y manejo inmunomodulador)

Question 10

Qué cuadro clínico se presenta en el shock cardio?

Answer 10

• La falla derecha se caracteriza mas por la sobrecarga de volumen sistémico, contrario a la izquierda que es mas sobrecarga pulmonar.
• Hipotensión sostenida
• Signos y síntomas de bajo gasto: hipoperfusión -> cianosis distal, taquicardia persistente, alteración del estado de conciencia.
• Solo el 20% de los px presentan signos de edema pulmonar:
  
  • Fases del edema: edema intersticial ->ocupación alveolar perihiliar -> edema pulmonar en alas de mariposa.

Question 11

Qué signos de hipoperfusión tisular se ven en el shock cardio?

Answer 11

• Alteración del estado mental
• Oliguria
• Disminución del llenado capilar
• Extremidades frías.

Question 12

Qué signos de alteración de la función cardíaca se ve en el shock cardio?

Answer 12

• Presencia de S3 o S4
• Estertores bilaterales
• Soplos que sugieran complicaciones mecánicas.

Question 13

Qué signos de sobrecarga hísdroca se ve en el shock cardio?

Answer 13

Presión venosa yugular elevada
- Reflejo hepato yugular.
- Edemas

Question 14

Qué es el mottling score?

Answer 14

Mottling score: distancia de moteado de la rodilla, se toma la rodilla porque es la zona de menor circulación.

Question 15

Qué criterios nos pueden predecir mortalidad en el choque cardio?

Answer 15

Px que presentan ensanchamiento QRS o infradesnivel del ST de cara inferior tienen mayor probabilidad de fallecer
- Px con antecedente de bloqueo de rama, sobrecrecimiento de cavidades izquierda, cardiopatía obstructiva -> mayor riesgo de morir.

Question 16

Qué es el e point septal separation?

Answer 16

Medida que ayuda a inferir si el px tiene deterioro de la función ventricular. Se divide la distancia de apertira maz entre la vlava mitral y el septum, si es >0.7 mm —> indica una fracción de eyección menor al 50%.

Question 17

Qué es el indice de vena cava en el choque cardio y para que sirve?

Answer 17

• Índice de vena cava: sirve para saber si el px responde a los LEV.
  
  • Si el índice de vena cava es mayor a 50% -> vena no colapsa, tons mejor no colocar LEV.
    -Si es menor de 50% -> se puede hacer un reto de volumen para ver si mejora el gasto cardíaco y las características del choque.

Question 18

Por qué la dopamina NO se usa en shock cardiogénico?

Answer 18

• La dopamina NO se usa en shock cardiogénico, es un med muy Beta-1 pero también es muy alfa-1, tons es cronotrópico positivo pero hace vasodilatación -> hace que aumente el gasto cardíaco y disminuye las resistencias periféricas, que es justo lo que no se desea en este tipo de choque.

Question 19

Explique el flujograma de atención del shock cardiogénico

Answer 19

1. Identificar si el px esta con choque cardiogénico: hipotenso, taquicardia persistente, alteración del estado de conciencia, oligúrico, lactato elevado
2. Ver si el px adicionalmente tiene falla ventilatoria
3. Todo px que tenga un evento coronario agudo con supradesnivel o sin este, pero con choque cardiogénico debe ir a arteriografía urgente.
4. En urgencias: soportar el px, tomar paraclínicos, esclarecer la etiología del shock, iniciar manejo direccionado -> fibrinolisis si es por un infarto con supra ST, diuréticos si es por falla.
5. Mirar si paciente requiere de otro tipo de soporte: en caso de shock refractario al soporte del vasopresor, se piensa en si el px se beneficia de soporte mecánico o se pasa a paliativos si no es candidato a transplante.
6. Si el px no es paliativo, esta en soporte, se debe verificar si es candidato a transplante, esto se puede hacer con la clasificación de Intermacs.

Question 20

Plis hazme un bello resumencito de atención del shock cardiogénico.

Answer 20

1. Se identifica el choque cardiogénico, si es por IAM se revasculariza, si no hay como hacerlo o se esta a mas de 2 horas de un lugar donde se pueda hacer un cateterismo se tromboliza con Tenecteplasa (best), estreptoquinasa o alteplasa.
2. Los px sin elevación del ST NO se trombolizan debido a que es una lesión suendocárdica, so lo mas probable es que la lesión esta en las arterias coronarias mas pequeñas, en casos de lesión subepicárdica es posible que la obstrucción sea de las arterias coronarias mas grandes o principales.
3. Varios estudios demuestran que la mayoría de px con elevación del ST que se trombolizan antes de la arteriografía, beneficia el procedimiento, ya que la placa esta mas blanda y el canal esta parcialmente canalizado.
4. Evaluar si el px requiere medidas complementarias: oxígeno, ventilación mecánica invasiva.
5. Si el px esta hipotenso, el primer vasopresor debe ser SIEMPRE NORADRENALINA, no se puede iniciar con dobutamina ya que esta tumba el gasto cardíaco :( y empeora el cuadro clínico. Si el px no mejora con la nora, aquí si se decide si se usa otro vasopresor (levosimendan) o se llama al cx cardiovascular y se coloca soporte mecánico.
6. NO olvidar que el shock cardiogénico tiene 2 grandes etiologías: IAM y falla cardíaca. Si no son estas se buscan miocardiopatías, arritmias, etc.