Sepse Flashcards
Como definimos Sepse ?
Disfunção organica com risco de vida (alteração da função dos orgãos vitais), causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a infecção
- Alta mortalidade
- Como reconhecer: criterios para SIRS, score de triagem (SOFA). Diferenciar sepse de infecção comum.
Sindrome da resposta inflamatoria sistemica (SIRS)
Presença de 2 ou mais dos seguintres sinais;
* Temperatura corporal > 38°C ou < 36°
* Leucocitose > 12000, leucopenia < 4000 e bastões > 10%
* FC > 90 bpm (taquicardia)
* FR > 20 mpm (taquipneia) ou Pco2 < 32 mmHg
- Não confirma diagnostico de sepse
- sepse era considerada se 2 criterios de SIRS + infecção. Hoje, não é mais assim - superdiagnostico
- Hoje, sepse = infecção + disfunção organica
Scores para traigem ?
- Sofa
- Q-Sofa
SOFA
* Disfunção orgânica → elevação aguda SOFA score maior ou igual 2 devido à infecção;
* SOFA = 0 → sem disfunção prévia conhecida;
* Pacientes com SOFA basal maior que 2 → pacientes em UTI;
* Considerar a elevação aguda de 2 pontos no SOFA basal;
* Indicado para doentes já internados como uma avaliação comparativa (já possuem exames).
Quick SOFA:
* Utilizado fora da UTI;
* Melhora do diagnóstico e maior precocidade;
* Variáveis beira de leito determinam pacientes com suspeita de infecção que podem ter pior prognóstico;
* Hipotensão, alteração do nível de consciência e taquipneia → 2 ou mais alterados = doente pode ter sepse
(mostra que o doente não está bem).
Disfunções organicas (o que a infecção é capaz de fazer nos orgãos) ?
- Cerebro -> qualquer diminução no nivel de consciencia
- Pulmão (sistema respiratorio) -> taquipeia, dispneia e/ou qualquer diminuição significativa da oxigenação arterial
- Coração (sistema CV) -> hipotensão arterial (queda maior que que 20 mmHg na pressão basal do paciente ja é considerada hipotensão
- Figado -> ictericia por colestase (pedir bilirrubina)
- RIM -> oliguria (pedir ureia e creatinina)
- Sangue (coagulação - plaquetopenia) -> petequias
Como definimos choque septico ?
- Sepse + anormalidade metabolica/circulatoria
- Hipotensão refrataria a volume + necessidade de vasopressor (DVA) + lactato maior ou igual 2mmol/L
Lactato é produto do metabolismo anaerobio (perfusão alterada), estando aumentado em qualquer outro desbalanço de O2 para a célula. Indica também eficacia terapeutica: diminui se tto adequado.
Hipotensão refrataria a volume + refrataria a DVA -> choque septico refratario.
Diagnostico de sepse
- SOFA
- infecção - sintomas relacionados ao foco
- Exames - procurar disfunções
RX, US, TC, PU -> investigação do foco da infecção
HMG (leucocitose, bastonetose, plaquetopenia), eletrolitos, ureia/Cr, biirrubinas, gasometria arterial, lactato, PCR, RNI/KPTT.
Como é direcionada a ressucitação inicial ?
- monitorar TEC
- clearance de lactato
- medida de PAM invasiva
- Se necessidade de DVA mesmo apos reposição volemica - vaga de UTi idealmente em até 6h.
- Sonda vesical de demora: debito urinario maior ou igual a 0,5ml/kg/h
- Cateter venoso central (saturação venosa central) maior que 70 é ideal.
Avaliar responsividade: elevação das penras, pressão de pulso, veia cava por US.
Como é feita ressucitação volemica no choque septico ?
Cristaloide 30 ml/kg em até 3h
Quando devemos iniciar o antibiotico em caso de sepse ?
Maximo 45 min apos o diagnostico
Não pode atrasar o inicio
2 hemoculturas perifericas de sitios diferentes: se paciente estiver em uso de cateter central >48h, 1 das amostras do cateter.
Podemos fazer ainda cultura de aspirado traqueal, urina e partes moles.
Fazemos imagem em busca de sitio - RX, US, tomo.
Como fazemos controle do foco da infecção ?
- Se foco cirurgico, considerar cirurgia imediatamente
- Considerar menor dano tissular possivel
- considerar retirada de dispositivos vasculares se provavel foco
Quando usamos DVA em choque septico ?
Paciente hipotenso não responsivo a volume e objeticos não alcançados
iniciar no acesso periferico (causa necrose - maximo 2h) e organizar material para passagem de acesso venoso central
Todas sao diluidas em soro, em bomba de infusão
1° escolha é a noradrenalina. Adrenalina pode ser usada.
Alvo de PAM 65 mmhG - considerar monitorização invasia da PA
outra opção se falha (PAM não adequada) -> associar vasopressina a noradrenalina/adrenalina (não usar isoladamente - potencial vasoconstritor grande, atua em receptor diferente da noradrenalina)
Casos em que ha disfunção miocardica ou DC insuficiente, o que pode ser feito ?
Dobutamina
Em um choque septico refratario não responsivo a volume nem a DVA, qual proximo passo ?
HIdrocortisona (CTC)
Quando fazemos transfusão ?
- Hipoperfusão persistente, meta de Hb 7-9mg/dl
- Plasma e plaquetas apenas se sangramento ativo
aumentar HB mais que 7-9 não diminui mortalidade.
Transfundir sem necessidade pode causar mais infecção.
Uso racional dos ATB abraje quais pontos ?
- inicio rapido e adequado
- descalonamento e suspensão precoce
- culturas antes do inicio
- comorbidades do paciente
- local de infecção e penetração do ATB
- prescrição otima
- resistencia local
Como avaliamos a necessidade de hospitalização em uma pneumonia comunitaria ?
- CURB 65
- PSI (pneumonia severily index)
o CURB 65: confusão mental, idade maior que 65 anos, uremia, FR, hipotensão.
o PSI (Pneumonia Severily Index): idade, sexo, asilos, comorbidades, achados laboratoriais e radiológicos.
Criterios maiores para admissão em UTI na pneumonia comunitaria
presença de 1 criterio indica necessidade de UTI
- Choque septico necessitando de vasopressores
- Insuficiencia respiratoria aguda com indicação de ventilação mecanica
Quais os criterios menores para admissão na UTI na pneumonia comunitaria ?
presença de 2 criterios indica a necessidade de UTI
- Hipotensão arterial
- Relação PaO2/FiO, menor do que 250
- Presença de infiltrados multilobulares.
Qual ATB normalmente utilizado na pneumonia ?
ceftriaxona + azitromicina
Sem internamento:
* Sem comorbidades ou fator de risco para MRSA ou pseudomonas: Amoxicilina ou Doxiciclina ou Macrolideo (se
a resistência pneumocócica local for menor que 25%);
* Com comorbidades: Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporina e Macrolideo ou Doxiciclina ou monoterapia
com fluoroquinolona respiratória (ciprofloxacino, levofloxacino, norfloxacino, moxifloxacino, ofloxacino).
o Comorbidades: DM, alcoolismo, asplenia, neoplasias e qualquer doença crônica cardíaca, renal ou
hepática.
o Fatores de risco para MRSA, pseudomonsas: cultura previa + para essas bactérias, uso de ATB parenteral
nos últimos 90 dias.
Com internamento:
* Pneumonia hospitalar não severa: Betalactamico + Macrolideo ou fluoroquinolona;
* Pneumonia hospitalar severa: Betalactamico + Macrolideo ou Betalactamico + fluoroquinolona.
Motivos para falha terapeutica
- Resistencia bacteriana
- Complicação: empiema, abcesso, outra infecção associada
- Diagnostico errado: atelectasia, TEP, neoplasia.
Qual tto indicado para cistite ?
1°Nitrofurantoina por 5 dias
2° fluoroquinolona por 3 dias
- 1a linha:
o Nitrofurantoina 100mg 6/6h (formulação presente no BR), por 5 dias;
o SMZ-TMP 12/12h, por 3 dias;
o Fosfomicina 3g dose única. - 2a linha:
o Fluoroquinolona por 3 dias;
o Beta-lactamico por 3-7 dias. - Não complicada: ausência de febre, dor em flanco ou suspeita de pielonefrite e capaz de tomar ATB oral;
comose segue o tto para pielonefrite ?
- tto ambulatorial - fluoroquinolona 5a 7 dias
- tto internado
- sem risco de organismos multiresistentes: ceftriaxona ou floroquinolonas
- Sem risco de organismos multirresistentes: cefepime ou pipe-taobactam ou meropenem.
Avaliar ressitencia loca, gravidade do caso e fatores de risco do paciente
Pontos importantes a se avaliar em infecções do trato urinario.
- Avaliar sinais clínicos durante o tratamento dos pacientes;
- Alertas para persistência dos sintomas, sinais de falha terapêutica;
- Investigar obstrução de vias urinarias (homens: alterações na próstata, cálculos);
- Germe mais comum: E. Coli (75-95%);
- Atentar para: proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae e staphylococcus saprophyticus.
