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Urgencia e Emergencia > Dor torácica > Flashcards

Dor torácica Flashcards

1
Q

Quando fazemos ECG em paciente com dor toracica ?

A

Dor toracica = ECG !!
Em até 2 minutos da admissão do paciente - avaliado por um medico em até 10 minutos.

MOV: monitorização, O2 se necessario e acessos venosos calibrosos. Não esquecer da glicemia capilar.

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Q

Causas de dor toracica

A
  • Sindrome coronariana aguda (IAM)
  • Dissecção de aorta
  • TEP
  • Tamponamento cardiaco
  • Pneumotorax
  • entre outros
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Q

Qual avaliação inicial de um paciente com dor toracica ?

A
  • ABCDE
  • SAMPLE
  • Caracteristica da dor
  • exame fisico

SAMPLE - sintomas, alergias, medicamentos, procedimentos, alimentos, eventos previos relacionados.

Exame físico – PA nos 4 membros, simetria de pulsos, inspeção local, ausculta pulmonar e cardíaca, dor à
palpação, sinais focais neurológicos.

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4
Q

Como avaiamos a caracteristica da dor toracica ?

A
  • TIpo de dor
  • localização
  • irradiação
  • carater
  • qualidade
  • intensidade
  • duração
  • evolução
  • relação com função organica
  • fatores desencadeantes
  • fatores de alivio e piora
  • manifestações concomitantes
  • sintomas associados
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5
Q

Quais são exames complementares na dor toracica ?

A
  • ECG
  • RxT
  • US a beira leito
  • D-dimero
  • Troponina
  • Hemograma/Hemoglobina
  • Tomografia/Angiotomo
  • Ecocardiograma
  • Enzimas canaliculares/pancreaticas
  • EDA

  • ECG – em até 2 min.
  • Radiografia de tórax – consolidações pulmonares, edema agudo de pulmão, alargamento de mediastino.
  • US a beira do leito – “extensão da mão dos médicos”.
  • D-dímero – quando é positivo pensamos em alguns diagnósticos (TEP, dissecção de aorta) e quando dá negativo
    descartamos qualquer um desses.
  • Troponina – ajuda mais em pacientes com IAM sem supras, para avaliar a curva. Em pacientes com supra nem
    esperamos resultados – avaliamos apenas o ECG.
  • Hemograma/Hemoglobina.
  • Tomografia/ Angio tomografia – Artéria pulmonar, aorta, coronárias.
  • Ecocardiograma – já mostra o local/parede que está com hipocinesia.
  • Enzimas canaliculares /pancreáticas – pode confundir com dor precordial.
  • EDA – para patologias do TGI.
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6
Q

Pontos importantes com relação a hipotese diagnsotica

A
  • Deve ser sindrômica no atendimento inicial;
  • Avaliar e reavaliar continuamente;
  • Manter tratamento suportivo adequado (“não sei o que o paciente tem, sei o que ele precisa”);
  • Atentar para sinais de deterioração rápida (causas vasculares: IAM, TEP, tamponamento, dissecção, hemorragia).
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7
Q

Qual a principal causa de dor toracica no PA ?

A

Sindrome coronariana aguda

Precisa ser identificada rapidamente. Podemos ter IAMCSST, angina instavel ou IAMSST
* ECG revela supra de ST -> cateterismo de urgencia e, se não for possivel, trombolise.

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8
Q

Quaias as possiveis fisiopatologias para um IAMCSST

A
  • instabilidade da placa aterosclerotica/ruptura
  • fenomeno erosivo
  • nodulo calcificado

  • Pacientes mais jovens
  • Apresentam-se ao departamento de emergnecia mais precocemente - dor importante.
  • Tabagismo é comorbidade mais prevalente

Supra de ST significa oclusão total da coronaria

O não tratamento da oclusão, gera lesão na parede do miocárdio, a qual origina no ECG a onda Q - – é a
representação de uma lesão definitiva causada por uma lesão na parede do miocárdio.

o A presença de circulação colateral coronariana importante pode conferir algum grau de proteção ao
território afetado – normalmente em pacientes mais velhos.
o Em 2 a 3 horas ocorre a necrose do tecido -> desintegração de miofibras -> tecido de granulação +
neovascularização + reação fibrovascular;
o Gerando disfunção sistólica grave e pode gerar choque cardiogênico;
o Há liberação de catecolaminas que aumentam as chances de arritmias graves e as arritmias contribuem
com a isquemia, aumentando o consumo de O2.

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9
Q

Como se apresenta irrigação pelas coronarias ?

A
  • A. descendente anterior (DA) – irriga parede anterior, septal e ápice do VE (V1-V6);
  • Artéria circunflexa (Cx) – irriga parede lateral do VE e eventualmente parede posterior – D1 e AVL;
  • Coronária direita (CD)– irriga parede inferior e eventualmente posterior – D2, D3 e AVF.

Supra = elevação do ponto J maior que 1 mm

Cuidar pois pode ter alteração no ECG em curto espaço de tempo - repetimos ECG no momento que pedimos rota das enzimas novamente.

Diagnostico exclusiv pelo ECG: apareceu supra - não precisa esperar as troponinas

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10
Q

Tratamento medicamentoso inicial para sindrome coronariana ?

A
  • AAS
  • Antiagregante plaquetario
  • O2 se sat menor que 90%
  • Controle da dor
  • Heparina não fracionada ou enoxaparina

Antiagregante -
* Copidogrel
* Ticagrelor
* Prasugrel

O2 para evitar aumento de area de isquemia

Controle de dor (dor consome mais O2)
* nitrato (isordil ou nitroglicerina)
* Morfina (interfere na absorção do clopidogrel)
*

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11
Q

Qual o tratamento definitivo para sindrome coronariana aguda ?

A

1° linha: cateterismo cardiaco de emergencia
2° linha: trombolitico

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12
Q

Quais medicamentos usamos na trombolise ?

A
  • Estreptoquinose
  • Altepase
  • Tenecteplase
  • Enoxaparina

Realizar em até 30 minutos da entrada do paciente (o paciente trombolisado deve realizar cateterismo
cardíaco nas próximas 24hs). Podem ser usados os seguintes medicamentos:

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13
Q

Quais são as contraindicações absolutas para trombolise ?

A

− Qualquer sangramento intracraniano prévio;
− AVC isquêmico nos últimos 3 meses (exceto se nas últimas 4,5 horas);
− Neoplasia no sistema nervoso central ou lesão vaseular;
− Trauma significativo na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses;
− Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação);
− Dissecção aguda de aorta.

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14
Q

Quais as contraindicações relaivas para trombolise ?

A

− História de AVC isquêmico há mais de 3 meses ou doenças intracranianas não listadas nas
contraindicações absolutas;
− Gravidez;
− Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR maior o risco de sangramento;
− Sangramento interno recente - menos de 2 a 4 semanas;
− RCP traumática e prolongada ou cirurgia de grande porte ha menos de 3 semanas;
− HAS não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAD > 100 mmHg);
− História de HAS crônica importante e não controlada;
− Úlcera péptica ativa;
− Exposição prévia a estreptoquinase (somente para estreptoquinase).

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15
Q

Criterios de reperfusão

A
  • Resolução do supra de ST (diminuição de 50%)
  • Estabilidade hemodinamica
  • resolução da dor
  • Nos casos de insucesso a angioplastia esta indicada de imediato
  • Pacientes que ralizaram fibrinolise devem realizar angioplastia em até 24h
  • Utilizar clopidogrel ou ticagrelor no caso de uso de fibrinolitico
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16
Q

Indicações de angioplastia

A
  • indicação absoluta para pacientes sintomaticos com <12 horas de dor
  • Indiada para pacientes com mais de 12 horas de dor que mantenha quadro algico, apresente instabilidade hemodinamica ou eletica
  • Entre 12-48h de dor em paciente assintomatico a indicação de angioplasti dee ser avaliada
  • > 48 de dor angioplastia primaria é contraindicada
17
Q

Como temos angina instavel ?

A

Ocorre desequilibrio entre oferta e demanda, casionando sintomas, mas não o suficiente para causar necrose de cardiomiocitos - paciente tem piora o estresse e melhora ao repouso

18
Q

Como ocorre o IAMSSST ?

A

Ocorre uma desvitalização teidual não transmural (subcluida ou tem colaterais) - ainda consegue fazer a perfusão do miocardio

19
Q
A
20
Q

Fatores de risco de sindrome coronariana aguda sem supra de ST

A
  • HAS
  • DM
  • dislipdemia
  • historia previa de IAM
  • IC
  • RVM
  • ATC previa
21
Q

Quais as fisiopatologias de sindrome coronariana aguda sem supra de ST ?

A
  • fenomeno erosivo
  • instabilidade da placa aterosclerotica/ruptura
  • Nodulo calcificado -> pacintes são mais idosos
22
Q

Como fazemos diagnsotico de SCA sem supra ?

A
  • Curva de troponina ultrassensivel
  • Caracterizar como IAMSSST é preciso ter um aumento ou diminuição de 20% da troponina
  • Em serviços com troponina ultrassensivel não ha necessidade de solicitar CPK e/ou CKMB
23
Q

Como avaliamos o risco de uma paciente ter IAM ?

A

Heart-score

  • historico
  • ecg
  • idade
  • fatores de risco
  • troponina

o Baixo (0-3): pode receber alta;
o Moderado (4-6): indicação de prova funcional para melhor estratificação de risco;
o Alto (maior ou igual a 7): internamento hospitalar e avaliar necessidade de cateterismo.

24
Q

Qual o tratamento medicamentoso inicial ?

A
  • ASS
  • antiagregante plaquetario
  • O2 se sat <90%
  • controle de dor
  • anticoagulantes

o AAS 150-300mg mastigado (100mg manutenção);
o 2o antiagregante plaquetário:
▪ Clopidogrel 300mg VO (75mg manutenção);
▪ Ticagrelor 180mg (90mg 12/12hs manutenção;
▪ Prasugrel 60mg (10mg manutenção) -> contraindicado em pacientes com AVC/AIT, < 60kg ou >
75 anos.
o O2 se sat < 90% ;
o Controle de dor:
▪ Nitrato – isordil 5mg SL ou nitroglicerina EV 5- 20mcg/min (máx 400mcg/min);
▪ Morfina (interfere na absorção do cloppidogrel);
o Anticoagulantes:
▪ Heparina não fracionada – 5000 UI EV (manutenção com 12- 15UI/kg/h para manter o TTPA
entre 1,5-1,2x o controle);
▪ Enoxaparina 1mg/kg (30mg EV + restante SC **acima de 75 anos não recebe o bolus EV –
manutenção com 1mg/kg 12/12hs, em pacientes > 75 anos 0,75 mg/kg 12/12hs, não
recomendado para ClCr < 15).
▪ Pacientes idosos rem dose de anticoagulação reduzida – com ou sem supra ST.

25
Q

Tratamento da sindrome coronariana aguda - 24h iniciais

A
  • BB
  • IECA ou BRA
  • estatina
  • hidratação pré cateterismo

o BB – Metoprolol 12-100mg VO/dia;
o IECA ou BRA – enalapril 5-20mg VO 12/12hs;
o Estatina – Atorvastatina 40mg ou sinvastatina 40 mg;
o Hidratação pré cateterismo (preservar função renal).

26
Q

Qual a triade sintomatica dos pacientes mais graves ?

A
  • dispneia
  • dor toracica pleuritica
  • hemoptise

  • Gravidade dependente da apresentação hemodinamica - depende de onde o trombo vai se alojar no pulmão
  • Hemodinamicamente instavel tem taxa de mortalidade de até 45%
27
Q

Qual a triade de Virchow ?

A
  • lesão endotelial
  • estase sanguinea
  • hipercoagulabilidade
28
Q

Quais os fatores de risco para TEP ?

A
  • antecedentes de trombose
  • IAM
  • cx de quadril/joelho
  • fx MMII
  • politrauma
  • etc
29
Q

Como definimos TEP maciça ?

A

Hipotensão por um tempo maior que 15 min ou com necessidade de uso de inotropico, sem evidencia de outro fator. Paciente evolui com choque muito severo independente do local do trombo

30
Q

Quando temos suspeita de TEP usamos qual escore ?

A

Escore de WELLS

o Wells baixo + PERC (-): exclui TEP;
o Wells baixo + PERC (+): D-dimero ELISA -> se (-) exclui TEP // se (+) -> AngioTC;
o Wells intermediário: D-dimero ELISA -> se (-) exclui TEP // se (+) -> AngioTC;
o Wells alto: iniciar anticoaulação + AngioTC.

31
Q

Como fazemos diagnostico de TEP ?

A
  • Coágulo contém fibrina -> degradada pela plasmina -> libera proteína D-dímero;
  • D-dímero: alta sensibilidade e baixa especificidade (pouco falso negativo e muitos falsos positivos). Ou seja,
    quando der negativo eu descarto a possibilidade, mas se positivo preciso fazer AngioTC de a. pulmonar.
  • Outros exames: ECG, doppler MMII (ajudam na suspeita, mas não conferem diagnostico de TEP).
32
Q

Como fazemos a classificação e estratificação de gravidade na TEP ?

A

Escore de PESI

  • Risco baixo (I ou II): tratamento ambulatorial ou internação com alta precoce (anticoagulação);
  • III ou IV -> UTI (dosagem de troponina e BNP + ecocardio ou TC com contraste evidenciando disfunção do VD):
    o Se um (+): risco intermediário baixo -> anticoagulação + monitorização;
    o Se ambos (+): risco intermediário alto -> anticoagulação + monitorização + atentar para sinais de
    descompensação hemodinâmica (indica trombólise);
  • Risco alto (V): UTI + anticoagulação + monitorização + atentar para sinais de descompensação hemodinâmica
    (indica trombólise);

− Variáveis escore de PESI: idade, sexo masculino, neoplasia, IC, DPOC, FC, T, nível de consciência, SAtO2;

33
Q

Tratamento de TEP

A
  • Suporte hemodinamico
  • Suporte ventilatorio
  • Anticoagulação
  • Anticoagulação oral - tto para casa

  • Suporte hemodinâmico: principal causa de morte no TEP é a falência de VD levando a baixo DC. Fazer 500ml de bolus IV de cristaloide: Cuidar pois reposição volêmica agressiva pode ser prejudicial e avaliar necessidade de
    iniciar drogas vasopressoras.
  • Suporte ventilatório: avaliar necessidade de IOT + VM (evitar utilizar drogas hipotensoras na sedação à
    midazolam e propofol por exemplo).

Anticoagulação
* Enoxaparina
* heparina nao fracionada

Anticoagulação oral - tto para casa
* varfarina
* rivaroxabana
* Apixabana

34
Q

Quais indicações de trombolise no paciente com TEP ?

paciente instavel

A
  • TEP maciço
  • hipotensão não transitoria
  • TEP submaciço criterio de gravidade
  • deterioração clinica

Indicação (paciente instável): TEP maciço, hipotensão não transitória, TEP submaciço com critérios de gravidade (dilatação ou hipocinesia do VD, troponina elevada, BNP alterado ou hipoxemia persistente com desconforto respiratório) e paciente que evoluírem com deterioração clínica. Na vigência de PCR por TEP está autorizada a trombólise durante a RCP, devendo ela continuar por no mínimo 40-60 minutos após a infusão do trombolítico.

  • Não infundir concomitante ao trombolitico a heparina não fracionada e aguardar 12-24 h para iniciar a anticoagulação com enoxaparina.
35
Q
A
36
Q

Medicações para trombolise no tratameno da TEP

A
  • Estreptoquinase
  • rtPA
  • Tenecteplase
37
Q

Contraindicações absolutas de trombolise na TEP

A
  • AVE hemorragico previo
  • AVE isquemico nos ultimos 6 meses
  • Neoplasia de SNC
  • politrauma
  • TCE ou cirurgia nas ultimmas 3 semanas
  • MDA no ultimo mês
  • coagulopatia
38
Q

Contraindicações relativas para trombolise na TEP

A
  • AIT nos ultimos 6 meses
  • uso de anticoagulantes
  • gestação ou puerperio na 14 semana
  • punção venosa em sitio não compressivo
  • RCP traumatica
  • PAS > 180mmHg refrataria
  • insuficiencia hepatica
  • endocardite
  • ulcera peptica

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