seminarium 7 Flashcards
Wady serca
są szerokim pojęciem obejmującym następujące
zmiany w obrębie serca:
- nieprawidłowe połączenia w obrębie struktur serca
(między jamami serca, między naczyniami, między jamami i naczyniami);
- nieprawidłową funkcję zastawki;
- nieprawidłową drogę lub kierunek przepływu krwi;
- nieprawidłową anatomiczną pozycję serca.
Typy wad serca:
a) w zależności od czasu powstania wyróżnia się: wadymserca wrodzone (efekt zaburzeń rozwoju embrionalnego serca lub przetrwania fizjologicznych połączeń krążenia płodowego) i nabyte (powstałe w życiu pozapłodowym); .
b) w zależności od rodzaju zmian wyróżnia się: wady ..
serca organiczne (anatomiczne zmiany w obrębie
struktur serca) i nieorganiczne (czynnościowe; upośledzona czynność prawidłowej zastawki lub aparatu podzastawkowego);
c) w zależności od lokalizacji zmian rozróżnia się: wady zastawkowe i pozazastawkowe;
d) w zależności od liczby zmian organicznych: wady
serca odosobnione (obecność jednej zmiany organicznej, której może towarzyszyć inna zmiana czynnościowa) i złożone (współistnienie kilku zmian
organicznych).
Przyczynami nabytych organicznych wad zastawkowych są głównie:
proces zwyrodnieniowy, znacznie rzadziej
choroba reumatyczna, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie niebakteryjne w przebiegu tocznia rumieniowatego czy zapalenie kiłowe.
Do niezapalnych rzadkich przyczyn nabytych wad serca należą: dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego, pęknięcie nici ścięgnistych, urazowe uszkodzenie zastawek lub aparatu podzastawkowego, zwyrodnienie skrobiowate lub śluzowate zastawek oraz nacieczenie nowotworowe.
Wrodzone wady serca są wywoływane przez
czynniki łożyskowe i embrionalne.
Do czynników łożyskowych należą m.in.: zaburzenia zagnieżdżenia zarodka, jego niedotlenienie, choroby
zakaźne u kobiety ciężarnej, niedożywienie, zaburzenia hormonalne, wpływ promieniowania jonizującego i rentgenowskiego.
Czynniki embrionalne to m.in.: genetyczne defekty
metaboliczne, zaburzenia chromosomalne, konflikt serologiczny oraz płodowe zapalenie wsierdzia.
Wartości ciśnienia w poszczególnych jamach serca
Prawy przedsionek 2-10 mmHg Prawa komora 15-30/0-8 Pień płucny 15-30/4—12 Lewy przedsionek 3-15 Lewa komora 100-140/2—12 Aorta 100--140/60--90
szmery skurczowe
szmery zwężenia zastawek aortalnej lub płucnej (turbulentny przepływ krwi przez zbyt wąskie ujście zastawki odbywający się we właściwym kierunku i we właściwym okresie pracy serca) lub szmery niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych (przepływ krwi w „niewłaściwym” kierunku — przepływ wsteczny przez zastawki, które w tym okresie pracy serca powinny być zamknięte).
szmery rozkurczowe
szmery zwężenia zastawek przedsionkowo-komorowych (turbulentny przepływ krwi przez zbyt wąskie ujście zastawki odbywający się we właściwym kierunku i w odpowiednim okresie pracy serca) lub szmery niedomykalności zastawek płucnej i aortalnej (przepływ wsteczny przez zastawki, które w tym czasie powinny być zamknięte).
Nabyte zwężenie zastawki aortalnej jest wywołane
przez dwie główne przyczyny:
- Najistotniejszą przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe
związane z wiekiem, występujące u chorych po 70. r.ż.
Zmiany te mają charakter kalcyfikacji obejmujących
pierścień zastawki z późnym zajęciem płatków i spoideł (inna kolejność zajmowania aortalnego aparatu zastawkowego w porównaniu ze zmianami zapalnymi). Inne czynniki predysponujące do procesów zwyrodnieniowych zastawki aortalnej to: płeć męska, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność nerek, nikotynizm, nadwaga, zaburzenia lipidowe i wapniowe. - Zwężenie zastawki aortalnej może być rezultatem
reumatycznego, rzadziej bakteryjnego zapalenia
wsierdzia. Zmiany zapalne, a następnie włóknienie
i kalcyfikacje, obejmują wówczas płatki zastawki, spoidła (brzegi płatków) i nici ścięgniste. Objawy pojawiają się w pewnym odstępie czasu od ostrego procesu zapalnego, najczęściej między 30. a 70. r.ż. Ten typ zwężenia zastawki aortalnej jest często kombinowaną wadą aortalną (zwężeniu towarzyszy niedomykalność zastawki). Może także współwystępować z wadą zastawki dwudzielnej.
Wrodzone zwężenie zastawki aortalnej
często wiąże się z budową dwu- lub jednopłatkową zastawki, ze sklejeniem spoideł lub asymetrią płatków, może występować z innymi wadami wrodzonymi (np. koarktacja aorty). Wrodzona anomalia w budowie zastawki predysponuje do wczesnych procesów zwyrodnieniowych i stanów zapalnych obejmujących zastawkę, prowadzących do jej zwężenia. Objawy zwężenia pojawiają się wówczas przed 30. r.ż.
W przypadku zachowanej funkcji skurczowej lewej komory średni gradient ciśnień i wzrost prędkości maksyma|nego przepływu przez zastawkę może stanowić kryterium zaawansowania zwężenia zastawki aortalnej: (stenoza aortalna)
- łagodne <20 mmHg;
- umiarkowane 20-40 mmHg;
- ciężkie — średni gradient ż40 mmHg.
Ocena echokardiograficzna umożliwia także ocenę powierzchni ujścia aorty: - łagodne >1,5 cm2
- umiarkowane — 1,0—1,5 cm2
- ciężkie <1,0 cm2
stenoza aortalna - patoizjologia
Zwężenie zastawki aortalnej jest przyczyną utrudnionego przepływu przez zastawkę w okresie skurczu lewej komory.
Lewa komora musi generować znacznie wyższe ciśnienie, aby zachować odpowiednią objętość wyrzutową. Powstaje więc gradient ciśnień (gradient zastawkowy) między lewą komorą a aortą. -> wzrost ciśnienia końcowo-skurczowego, wydłużenie czasu wyrzutu -> koncentryczny przerost lewej komory -> zaburzenia kurczliwości lewej komory
-> Przerost komory ma jednocześnie niekorzystny wpływ na funkcję rozkurczową — zmniejsza podatność ścian, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze i utrudnionym jej napełnianiem. Z, tego względu obecność rytmu zatokowego i efektywnego skurczu
przedsionka jest niezwykle ważna do utrzymania prawidłowego napełniania lewej komory. Utrata funkcji skurczowej przedsionka, wywołana na przykład migotaniem przedsionków, może być przyczyną nagłego upośledzenia napełniania lewej komory, zmniejszenia objętości wyrzutowej
i wstrząsu kardiogennego z objawami obrzęku płuc.
stenoza aortalna - Objawy kliniczne wynikające z przedstawionych zaburzeń hemodynamicznych to:
- Dławica piersiowa (objaw jest efektem zaburzonej najczęściej podczas wysiłku równowagi między zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen). Zapotrzebowanie jest zwiększone ze względu na wzrost masy mięśnia lewej komory i większe obciążenie serca. Zmniejszenie podaży tlenu wynika ze zmniejszenia gradientu perfuzji wieńcowej (wzrost ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze; obniżenie ciśnienia w aorcie) oraz skrócenia czasu rozkurczu.
- Zasłabnięcia (związane ze zmniejszoną perfuzją
mózgową). Zasłabnięcia występują głównie w czasie wysiłku, gdyż zmniejszona objętość wyrzutowa lewej komory nie może ulec odpowiedniemu zwiększeniu. Dodatkowo generowany wysiłkiem zwiększony przepływ krwi przez mięśnie szkieletowe upośledza przepływ mózgowy. - Objawy niewydolności serca, np. duszność, obrzęki
czy zmniejszona wydolność fizyczna.
Niewydolność serca w stenozie aortalnej jest najczęściej efektem zaburzeń funkcji skurczowo-rozkurczowej lewej komory. W zaawansowanym zwężeniu zastawki aortalnej dominuje rozstrzeń lewej komory z wtórnymi zaburzeniami kurczliwości.
stenoza aortalna - osłuchiwanie
Przebieg zwężenia zastawki aortalnej charakteryzuje
się długim okresem bezobjawowym. Pojawienie się wymienionych objawów wskazuje na konieczność leczenia chirurgicznego, gdyż nieoperowana, objawowa wada rokuje niepomyślnie. Zmiany osłuchowe stwierdzane w zwężeniu zastawki aortalnej obejmują:
- szorstki szmer skurczowy (szmer wyrzutowy, crescendo-decrescendo) nad zastawką aortalną promieniujący do naczyń szyjnych, którego szczyt jest tym późniejszy, im ujście aortalne jest mniejsze;
- osłabienie składowej aortalnej drugiego tonu serca.
Wyróżnia się następujące typy niedomykalności zastawki aortalnej
Typ 1 — przyczyną niedomykalności jest poszerzenie
elementów kompleksu aortalnego, co powoduje brak koaptacji płatków (powierzchnia płatków zbyt mała w stosunku do danego przekroju kompleksu aortalnego): 1a) poszerzenie obejmujące ST] i najczęściej dalsze części aorty wstępującej, 1b) poszerzenie rozpoczynające się od opuszki aorty
i obejmujące dystalne części kompleksu aortalnego, 1c) poszerzenie ograniczone do pierścienia zastawki aortalnej.
Typ 2 — patologia płatka/płatków polegająca na ich wypadaniu (typ 2a) lub perforacji (typ 2b; najczęściej w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia).
‘Typ 3 — restrykcja/ograniczenie ruchomości płatków
(organiczne zmiany płatków pod postacią ich pogrubienia, zwapnienia w efekcie procesów degeneracyjnych i zapalnych).
niedomykalność zastawki aortalnej - patofizjologia
W niedomykalności aortalnej dochodzi do przeciążenia objętościowego lewej komory —w okresie rozkurczu komora jest wypełniana przez fizjologiczny napływ krwi z lewego przedsionka oraz falę zwrotną. Objętość cofającej się krwi zależy od wielkości otworu niedomykalności, czasu trwania rozkurczu oraz rozkurczowego gradientu ciśnień między aortą a lewą komorą.
W ostrej niedomykalności aortalnej
dochodzi do nagłego pojawienia się fali zwrotnej, a tym samym do nagłego wstecznego napływu krwi do lewej komory. Ze względu na ostry przebieg choroby niepodatne ściany komory nie podlegają procesom adaptacji — nie stwierdza się cech poszerzenia
lewej komory. Gwałtowny wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze, a wtórnie w lewym przedsionku i krążeniu płucnym, często doprowadza do obrzęku płuc.
Przewlekła niedomykalność aortalna
jest przykładem przeciążenia objętościowego lewej komory. Jego konsekwencją jest przerost odśrodkowy i rozstrzeń lewej komory. Są to mechanizmy kompensacyjne pozwalające przez długi czas zachować odpowiednią objętość wyrzutową. Rozstrzeń lewej komory poprawia jej podatność, w wyniku czego wzrost objętości końcowo-rozkurczowej wiąże się ze stosunkowo małym wzrostem ciśnienia końcowo-rozkurczowego, a tym samym nie wywołuje istotnego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i krążeniu płucnym. Dzięki temu przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej zwykle przez wiele lat nie towarzyszą objawy podmiotowe. W miarę czasu trwania choroby stopniowo dochodzi do włóknienia i niedokrwienia miokardium, co upośledza funkcję skurczową. To z kolei zwiększa ciśnienie końcowo-rozkurczowe w lewej komorze, w lewym przedsionku i krążeniu płucnym. W przewlekłej niewyrównanej niedomykalności aortalnej stwierdza się więc objawy niewydolności serca (duszność wysiłkową, orthopnoć, napadową duszność nocną).
niedomykalność zastawki aortalnej - objawy i osłuchiwanie
- Wysoki gradient ciśnienia tętniczego krwi.
Stwierdza się:
- stosunkowo wysokie ciśnienie skurczowe (przy zachowanej funkcji skurczowej lewej komory),
- bardzo niskie ciśnienie rozkurczowe w wyniku cofania się krwi do światła lewej komory.
Wysoki gradient ciśnienia tętniczego krwi (np.
150/30 mmHg) jest objawem bardzo charakterystycznym, pozwalającym niejednokrotnie rozpoznać
wadę tylko na podstawie pomiaru RR. - “Tętno wysokie i chybkie oraz uczucie tętnienia (uczucie pulsowania w głowie, tętnienie tętnic szyjnych, synchroniczne z tętnem drżenie głowy, tętno włośniczkowe
przy lekkim uciśnięciu płytki paznokciowej). - Uczucie kołatania serca.
- Dławica piersiowa.
Przyczyny dławicy piersiowej w niedomykalności aortalnej:
© zwiększone zapotrzebowanie na tlen (wzrost masy
mięśnia lewej komory, podwyższone ciśnienie skurczowe), |
© zmniejszona perfuzja wieńcowa w wyniku obniżonego
ciśnienia rozkurczowego w aorcie przy jednocześnie
podwyższonym ciśnieniu końcowo-rozkurczowym
w lewej komorze oraz skróceniu czasu rozkurczu
lewej komory. | - Objawy niewydolności krążenia.
Zmiany osłuchowe stwierdzane w niedomykalności
zastawki aortalnej obejmują:
|. © szmer rozkurczowy decrescendo bezpośrednio po
*- TI tonie serca, którego źródłem jest wsteczny przepływ krwi z aorty do lewej komory (szmer chuchający, najlepiej słyszalny nad aortą i w punkcie Erba,
zwłaszcza u chorego pochylonego do przodu);
© szmer skurczowy względnego zwężenia zastawki
aortalnej, spowodowany dysproporcją między szerokością ujścia a patologicznie dużą objętością wyrzutową; |
* szmer Austina-Flinta — szmer późno-rozkurczowy
względnego zwężenia zastawki mitralnej (rozkurczowa fala zwrotna ogranicza ruch przedniego płatka
mitralnego, ograniczając napływ przedsionkowy).
Echokardiografia
umożliwia jakościową (zasięg fali
zwrotnej w obrazowaniu metodą Dopplera znakowanego kolorem), półilościową (np. pole powierzchni fali zwrotnej, szerokość talii niedomykalności — najwęższa średnica
strumienia fali zwrotnej) i ilościową (np. powierzchnia
efektywnego otworu niedomykalności, objętość fali zwrotnej i frakcja niedomykalności) ocenę wielkości fali zwrotnej w niedomykalności aortalnej.
niedomykalność aortalna - postępowanie
Dla dalszego postępowania mają znaczenie nie tylko
wielkość niedomykalności, ale przede wszystkim obecność objawów klinicznych, funkcja skurczowa lewej komory, stopień jej poszerzenia oraz stopień poszerzenia aorty wstępującej.
W łagodnej i umiarkowanej niedomykalności frakcja wyrzutowa (LV EF) i wymiar końcowo-skurczowy
(LV ESD) są prawidłowe. W ciężkiej niedomykalności
wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory (LV EDD)
jest powiększony.
W celu zobrazowania znaczenia kompleksowej oceny
chorych z niedomykalnością aortalną niżej podano ogólne wskazania do leczenia operacyjnego wady. Ciężka przewlekła niedomykalność zastawki aortalnej NYHA II jest wskazaniem do jej wymiany: 1) u chorych z objawami niewydolności krążenia NYHA III-IV (bez względu na LV EF) lub NYHA II, jeżeli towarzyszy temu poszerzanie się lewej komory albo obniżenie LV EF; 2) u chorych z objawami dławicowymi; 3) u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową <50% (bez względu na objawy kliniczne).
Zwężenie zastawki mitralnej
Zwężenie zastawki mitralnej polega na zmniejszeniu powierzchni ujścia mitralnego, co utrudnia napływ
krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest reumatyczne zapalenie wsierdzia. Znacznie rzadziej do zwężenia mogą prowadzić bakteryjne zapalenie wsierdzia czy choroby układowe (toczeń rumieniowaty trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół rakowiaka — przy współistnieniu
zmian w prawym sercu).
Prawidłowo powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 4—6 cm2, a gradient ciśnienia napełniania lewej komory
1-3 mmHg
