Semana 6 - Acessos Flashcards
Qual a composição de seringas e agulhas?
Como a agulha é medida?
Seringas: Embolo, cilindro e bico
Agulha: Pavilhão, cânula e bisel
Agulha é medida em comprimento e calibre
Sobre a injeção INTRADÉRMICA, cite as seguintes características:
1. Agulha
2. Volume infundido
3. Características
4. Finalidade
5. Local
6. Procedimento
- Agulha: pavilhão cinza ou amarelo. Dimensão: 10 x 4,5 ou 13 x 3,8 - 5,5.
- Volume infundido: até 0,5 ml (seringa apropriada – 1 ml).
- Características: via de absorção lenta, baixa absorção sistêmica, com predomínio de efeito local.
- Finalidade: vacinas (BCG) e provas de hipersensibilidade (PPD).
- Local: Face anterior do antebraço. Para facilitar a identificação da cicatriz vacinal, recomenda-se no Brasil que a vacina BCG seja administrada na inserção inferior do músculo deltoide direito
Procedimento:
1. Higienização simples das mãos e calçar luvas de procedimento
2. Antissepssia do local de aplicação: Alcool 70 ou água e sabão, friccionar por 30 segundos, proximal distal e com movimentos circulares concêntricos, esperar secar
3. Retirar conteúdo com pavilhão rosa e depois trocar para pavilhão cinza ou amarelo
4. Mão não dominante: Segurar antebraço e tracionar a pele com polegar e indicador
5. Mão dominante: Pegada da seringa em arco de violino, bisel voltado para cima
6. Introduz paralelo ou 15 graus, até que bisel desapareça
7. Injetar solução lentamente
8. Retirar a agulha e não fazer compressão
Sobre a injeção SUBCUTANEA, cite as seguintes características:
1. Agulha
2. Volume infundido
3. Características
4. Finalidade
5. Local
6. Procedimento
- Agulha: pavilhão marrom. Varia de 25 - 31G ou 10 x 4,5 até 25 x 7mm.
- Volume infundido: 0,5 ml a 1,5 ml (seringas apropriadas – 1 e 2 ml)
- Características: absorção lenta (em geral > 24h), pequena chance de lesar vasos sanguíneos e nervos importantes.
- Finalidade: apropriada para administração de soluções não irritantes, que necessitam ser absorvidas lentamente, assegurando uma ação contínua. Vacinas (tríplice viral, febre amarela, varicela) e algumas substâncias (Insulina, Heparina, Adrenalina, GH).
- Locais: face superior externa do braço, face anterior do antebraço, face anterior da coxa, abdome (a 3 cm do umbigo), dorso.
- Procedimento:
- Realizar a higienização simples das mãos e calçar luvas de procedimento;
- Fazer a antissepsia do local de aplicação: algodão com álcool a 70% ou água e sabão,
friccionar por 30 segundos, sentido proximal-distal ou em movimentos circulares concêntricos,
esperar secar; - Retirar o conteúdo do recipiente com agulha de pavilhão rosa e depois trocar para a de pavilhão
marrom; - Mão não dominante: pinçar a pele no local da administração, envolvendo subcutâneo,
com polegar e indicador; - Mão dominante: pegada em caneta, bisel voltado para cima;
- Introduzir a agulha, com rapidez e firmeza, numa angulação de:
a. 30° - indivíduos com baixo peso;
b. 45° - indivíduos com peso normal;
c. 60° - indivíduos com sobrepeso ou obesidade;
d. Agulhas menores (10 mm) o ângulo pode ser de 90° para qualquer indivíduo. - Aspirar, observando se não atingiu vaso. Se atingir, retirar agulha e preparar nova dose;
- Se não aspirar sangue, injetar a solução lentamente e soltar a prega cutânea;
- Retirar a agulha na mesma angulação que foi inserida;
- Fazer leve compressão no local com algodão seco, exceto se aplicar heparina e insulina
Sobre a injeção INTRAMUSCULAR, cite as seguintes características:
1. Agulha
2. Volume infundido
3. Características
4. Finalidade
5. Local
6. Procedimento
Agulha: pavilhão preto ou verde. Agulhas de 25 – 38 mm são as mais indicadas. Em crianças, pode-se usar a de 16 mm. De modo geral, pode- se usar desde a 20 x 5 até 30 x 7 mm..
Volume infundido: varia conforme o referencial (injetar, em média 1 ml/segundo):
* Deltoide: 1 – 2 ml;
* Ventro-Glútea: 2,5 – 3 ml;
* Dorso-Glútea: até 4 ml;
* Vasto Lateral: Até 5 ml.
Características: Utilizada para medicações que precisam ser rapidamente absorvidas, mas com uma ação razoavelmente prolongada. Há risco de lesão de nervos e vasos se técnica inadequada.
Finalidade: Apropriada para administração de soluções
irritantes ou que necessitam ser absorvidas rapidamente, com efeito mais imediato. Vacinas (DPT, Hepatite B) e medicamentos
(antibióticos, como a penicilina G benzatina - Benzetacil®). Locais: Deltoide, glúteo e coxa.
a. Região deltoidea: dois dedos abaixo do processo acromial (aproximadamente 2,5cm) e dois dedos acima do ângulo terminal do músculo deltoide. Paciente sentado ou em pé. Se sentado, pedir para paciente apoiar mão no quadril para relaxar o músculo. Uma forma alternativa: Desenhar uma linha imaginária da prega axilar à face lateral do braço (mesmo local da BCG) e aplicar acima do ponto de inserção inferior do deltoide. Indicado para imunização e crianças mais velhas.
b. Região dorso-glútea: Quadrante superior externo do glúteo, delimitado por uma linha que passa pela porção cranial da prega interglútea e por outra linha perpendicular à anterior, dividindo o glúteo em 4 quadrantes.
c. Região ventro-glútea: Posicionar a região tenar da mão sobre o trocânter maior do fêmur, com dedo médio apontando cranialmente e dedo indicador em direção àcrista ilíaca anterior, aplicar entre o dedo indicador e médio. Livre de nervos e vasos – menor risco de lesão.
d. Vasto lateral: Posicionar a base de uma mão no trocânter maior do fêmur e outra no joelho. No espaço entre as pontas dos dedos, injetar na superfície anterior ou lateral.
Procedimento:
. Realizar a higienização simples das mãos e calçar luvas de procedimento;
2. Fazer a antissepsia do local de aplicação: algodão com álcool a 70% ou água e sabão, friccionar por 30 segundos, sentido proximal-distal ou em círculos concêntricos, esperar secar;
3. Retirar o conteúdo do recipiente com agulha de pavilhão rosa e depois trocar para a de pavilhão verde ou preto;
4. Mão não dominante: esticar a pele, mantendo o músculo firme;
5. Mão dominante: pegada em caneta, bisel voltado para cima;
6. Introduzir a agulha numa angulação de 90° (não é necessário realizar introdução da agulha em
aspiração contínua)1;
7. Retirar a agulha na mesma angulação que foi inserida (não realizar compressão, massagear ou
esfregar o local após a injeção)
Sobre o ACESSOS VENOSO PERIFÉRICO
Indicações?
Locais de punção?
Contraindicação?
Complicações?
Indicações: administração de medicações, fluidos intravenosos, amostras de sangue para testes laboratoriais.
Locais de punção: dorso da mão, dorso do pé (especialmente em neonatos), cefálica, basílica, cubital mediana. Deve-se optar por veias da extremidade superior, pois afetam menos a mobilidade e causam menos flebite do que as veias da extremidade inferior.
Contraindicação: Não deve ser realizado caso exista uma via menos invasiva para realização da terapia, por exemplo via oral. Fora isso, não existe nenhuma contraindicação absoluta. Se a extremidade estiver lesada, infectada ou queimada, deve-se evitá-la, se for possível. Algumas substâncias (pH< 5 ou > 9 e osmolaridade > 600 mOsm/L) podem levar a necrose do tecido e devem ser administradas por cateter venoso central.
Complicações: dor, falha em conseguir o acesso, dificuldade de progressão do cateter, punção arterial, necrose de pele e tecidos moles, infecção, extravasamento de fluido, lesão nervosa.
Tipos de acesso venoso periferico?
- Angiocath Jelco - Flexible
- Torniquete 8 cm do local de punção
- Abrir e fechar as mãos
- Solução antisséptica (clorexidina 2% ou álcool 70)
- Tração da veia distal ao sitio
- jelco 22-24 angulaçao de 10-30
- Refluxo de sangue - 2mm avança
- Retira o torniquete
- Comprimir cateter sobre a pele e retirar toda agulha
- Acoplar equipo
- Fixar cateter esparadrapo na pele (simbolo da aids)
- Anotar data e horario
Para retirar: Desacopla equipo, retira fita adesiva de fixação, retira cateter, pressão no local por 5 min. Gaze e paciente segura 10 min
- Butterfly (scalp) - Agulhado
- Preparar o material. Usar luvas de procedimento (higienização simples das mãos é necessária) e óculos de proteção;
- Posicionar o torniquete 8-10 cm do local de punção. Pedir para paciente abrir e fechar a mão;
- Selecionar local. Aplicar solução antisséptica (Clorexidina 2% ou Álcool 70%). Friccionar o local
e esperar (cerca de 1 minuto) secar; - Estabilizar a veia com sua mão não dominante (de preferência com o polegar) realizando uma
tração distal ao sítio escolhido (lado contrário ao torniquete); - Segurar o Butterfly pelas abas com a mão dominante, de modo dobrá-las segurando as “asas”
juntas, com o bisel voltado para cima; - Para veias muito superficiais, usar angulação de 10-30°. Para veias mais profundas aumentar a angulação: 30-45°;
- Ao refluir sangue, soltar o garrote, estabilizando o cateter com uma mão.
- Acoplar ao equipo;
- Fixar o cateter: esparadrapo na pele por baixo do cateter +
esparadrapo com as extremidades rebatidas nas asas do Butterfly (fazendo um U) + outro esparadrapo por cima. Anotar data e horário; - Observar se há gotejamento (se colocado corretamente, os fluidos devem fluir normalmente sem dor ou edema na região do cateter).
Sobre o acesso intraosseo:
Indicações:
Locais de punção:
Contraindicações:
Complicações:
Procedimento:
Indicações:
* Situações de emergência quando o acesso venoso periférico não for obtido (edema, obesidade, queimaduras ou falência de acessos);
* Impossibilidade de acesso venoso periférico em crianças;
* Em ressuscitação cardiopulmonar para administração de drogas, em casos de impossibilidade
de acesso venoso periférico em adultos.
Locais de punção:
Para o sítio ser seguro, é necessário:
* Osso cortical relativamente fino;
* Grande cavidade medular;
* Extremidade distal da punção sem lesões;
* Superfície plana e pontos de referência anatômicos fáceis.
Em adultos:
1. Tíbia proximal (2 cm abaixo da tuberosidade tibial e 1 a 2 cm medial no meio da superfície plana do osso) – veia poplítea;
2. Tíbia distal (2 cm acima do maléolo mediano no meio da superfície plana do osso) – veia safena magna;
3. Úmero proximal (no tubérculo maior em direção ao processo coracoide) – veia axilar.
Em crianças:
1. Tíbia proximal (na linha média da face medial anterior da tíbia, abaixo da tuberosidade óssea);
2. Tíbia distal (superiormente ao maléolo medial, posteriormente à veia safena);
3. Extremidade distal do fêmur (sem ponto específico);
4. Esterno (Não muito indicado devido a cavidade medular ser fina, proporcionando um risco
maior de transfixar o esterno e atingir coração e grandes vasos).
Contraindicações:
* Infecção de pele;
* Fratura óssea;
* Síndrome compartimental;
* Cirurgia prévia;
* Queimaduras, celulite ou presença de dispositivo ortopédico ou prótese no local de punção;
* Doenças ósseas genéticas ou adquiridas graves, como osteogênese imperfeita, osteoporose
e osteomielite;
* Após uma tentativa malsucedida, não tentar nova punção no mesmo osso.
Complicações:
As complicações são infrequentes, sendo as mais comuns:
- Infusão de fluídos no subcutâneo, e, mais raramente, no subperiósteo.
- Extravasamento de líquidos pelo local de punção e/ou formação de coágulo na agulha.
- Necrose tecidual e síndrome compartimental, relacionadas à inserção inadequada da agulha e/ou ao seu deslocamento para outra estrutura.
- Celulite localizada ou abscesso subcutâneo
- Risco potencial de osteomielite.
- Infecção no local de inserção, fraturas, lesões da cartilagem de crescimento e embolia gordurosa.
Procedimento:
1. Explicar o procedimento ao paciente ou ao acompanhante, se possível;
2. Posicionar o paciente em posição supina, joelho flexionado 30o (apoiado confortavelmente),
calcanhar repousado;
3. Imobilizar o local da punção;
4. Separar os materiais necessários;
5. Realizar lavagem simples das mãos, calçar luvas de procedimento e degermar o local;
6. Realizar lavagem cirúrgica das mãos e calçar luvas estéreis;
7. Realizar antissepsia do local da punção;
8. Colocar os campos estéreis;
9. Anestesia de pele, subcutâneo e periósteo com lidocaína 1% - utilizar agulha intramuscular
(pavilhão verde ou preto) em adultos, em crianças pode ser utilizado agulha subcutânea
(pavilhão marrom);
10. Localizar os referenciais anatômicos do sítio de punção;
11. Posicionar o dispositivo perpendicularmente à pele no local da punção;
12. Fazer a inserção (para os dispositivos manuais, um movimento de rotação pode ser feito para
auxiliar e uma mudança abrupta na resistência confirma a entrada na cavidade medular);
13. Retirar o mandril;
14. Conectar seringa teste com SF a 0,9% (se tiver na cavidade medular, a agulha ficará estável
sem fixação);
15. Aspirar medula óssea e sangue (confirmam posicionamento correto);
16. Inserir 10ml de soro (o soro deve fluir facilmente e sem resistência; se não fluir, traciona e
coloca de volta; se não fluir novamente, seleciona outro local);
17. Retirar o campo estéril;
18. Acoplar o equipo e liberar infusão (pode infundir 20 a 40mg de lidocaína 1% para anestesiar a
cavidade medular);
19. Fixar com gaze e esparadrapo;
20. Manter perna imobilizada para evitar movimentação da agulha;
21. Reavaliar rotineiramente a colocação da agulha intraóssea, assegurando que a mesma se
encontra no canal medular.
Sobre a punção arterial:
Indicações:
Locais de punção:
Contraindicações:
Complicações:
Procedimento:
- Aponta níveis de trocas gasosas no sangue relacionados a função respiratória, metabólica e renal
Indicações
1. Identificação de distúrbios acidobásicos;
2. Mensuração da pressão parcial de gases envolvidos na oxigenação e na ventilação (ex: PaO2
e PaCO2);
3. Avaliação de respostas a terapias intervencionistas (ex: ventilação mecânica);
4. Em casos de emergência, na ausência de amostra venosa, pode-se usar sangue arterial para
diversos testes bioquímicos.
Contraindicações
Distorções anatômicas, infecção local, fístulas arteriovenosas e doença vascular periférica severa. Em casos de teste de Allen anormal (vide adiante) deve-se considerar outro sítio. Coagulopatia severa e terapia anticoagulante são contraindicações relativas.
Após indicada a realização de uma punção arterial, deve-se escolher o sítio a ser puncionado. As artérias mais utilizadas são: radial, braquial, axilar, femoral e pediosa dorsal. Será descrita a seguir toda a técnica de punção na artéria radial por se tratar da artéria mais utilizada pelos seguintes aspectos: mais superficial (sendo mais facilmente acessível), passível de compressão contra estruturaóssea, além da circulação colateral pela artéria ulnar. Para conhecimento de outros sítios anatômicos (e peculiaridades da técnica), vide tabela 9.1, mais adiante.
Principais complicações do procedimento
Vasoespasmo arterial, hematoma local, oclusão arterial, tromboembolismo, infecção do sítio de punção, laceração do vaso, resposta vasovagal, hemorragia, dor local.
Punção em Artéria Radial
Anatomia: A artéria radial é mais facilmente acessível palpando-se medialmente ao processo estiloide radial e lateralmente ao tendão do flexor radial do carpo, 2 – 3 cm proximal à superfície ventral da prega do punho (Figura 11).
Procedimento:
1. Usar luvas de procedimento e óculos de proteção. Separar todo material a ser utilizado. Higienização simples das mãos é necessária;
2. Realizar o teste de Allen no lado selecionado e verificar se existe arterial colateral suficiente;
3. Posicionamento: Antebraço em posição supina com dorsiflexão do punho (40°). Não ultrapassar essa angulação pelo risco de interposição dos tendões flexores dificultando o procedimento. Um coxim pode ser utilizado para apoio;
4. Palpar o pulso: Utilizar as polpas dos dedos indicador e médio da mão não dominante;
5. Limpeza do local com uma solução antisséptica. Realizar movimentos circulares;
6. Utilizar uma seringa própria para gasometria arterial ou seringa previamente heparinizada.
Nesse momento deve-se tirar a proteçãoda agulha (já acoplada à seringa). Posicionar o bisel
para cima. Puxar o êmbolo da seringa e retorná-lo à posição original para que não fique preso;
7. Inserir a agulha até ultrapassar a pele. Deve-se fazer a inserção em pegada de arco de violino, com angulação de 30-45°. A inserção deve ser próxima à mão não dominante que ainda está palpando o pulso. As recomendações antigas sugeriam posicionar dedo médio distalmente e dedo indicador proximalmente, realizando a punção entre eles. Devido ao risco de acidentes,
essa técnica é atualmente CONTRAINDICADA;
8. Avançar com a agulha de forma lenta. Uma vez no lúmen do vaso o fluxo de sangue arterial irá encher a seringa. Nesse momento, pode-se retirar a mão não dominante do campo. Existea possibilidade de atravessar o vaso e o sangue não refluir. Pode-se puxar de volta, lentamente, a agulha até o correto posicionamento;
9. Não é necessário puxar o êmbolo para refluir o sangue, exceto em dois casos principais:
a. Paciente que apresenta um pulso muito fraco;
b. A agulha utilizada para punção é pequena (25-Gauge);
10. Obter 2-3 ml e remover a agulha;
11. Imediatamente após a remoção deve-se usar um pequeno pedaço de gaze (de preferência namão
não dominante) e ocluir o local de punção por 5 minutos, com a finalidade de promover hemostasia. Durante esse tempo não se deve checar o local; Após verificação da hemostasia, colocar uma bandagem adesiva se necessário.
12. Retirar o ar da seringa (segurando-a para cima e gentilmente aplicar tapas até que as bolhas alcancem o topo da seringa, sendo expelidas). Qualquer quantidade de ar pode levar a superestimar a PaO2 e subestimar a PaCO2. A seringa deve ser ocluída para transporte, evitando entrada de ar (a própria seringa de gasometria tem uma tampa);
13. Deve-se rolar a seringa entre as mãos por alguns segundos para que o sangue se misture coma heparina (previne coagulação);
14. Colocar em um recipiente com gelo e levar imediatamente para análise (para reduzir o consumo de O2).
Seringa: Recomenda-se utilizar uma seringa de 3 ml - uma seringa maior pode dificultar a manobra e uma menor pode favorecer a hemólise, prejudicando a análise.
Agulha: A literatura sugere a utilização de agulhas entre 22-25 Gauge (correspondente a 30 x 7 – preta – intramuscular e 13 x 4,5 – marrom – subcutânea), não especificando qual agulha deve ser usada em cada sítio. Na monitoria, usando a artéria radial como modelo, indicamos o uso da agulha 13 x 4,5 por ser mais superficial. Em artérias mais profundas (como a femoral) indicamos o uso da agulha 30 x 7.
Quais os aspectos anatômicos e de punção na punção arterial?
Sobre acesso venoso central:
Indicações:
Locais de punção:
Contraindicações:
Complicações:
Procedimento:
Indicações:
1. Acesso venoso periférico inadequado;
2. administração de substâncias irritantes (quimioterápicos, drogas vasoativas – DVA) pelo
riscode flebite;
3. nutrição parenteral;
4. monitorização hemodinâmica (pressão venosa central, saturação venosa central);
5. terapias extracorpóreas (hemodiálise, plasmaférese);
6. inserção de dispositivos venosos para intervenção (marca-passo cardíaco transvenoso,
filtrode veia cava
7. inferior, stent venoso, terapia trombolítica venosa);
8. coletas sucessivas de amostras de sangue.
Contraindicações:
O procedimento em si não possui contraindicações absolutas, mas quanto ao sítio do procedimento existem situações que nos levam a escolher outro local de acesso, são elas:
* Distorção da anatomia local (lesão vascular, cirurgia prévia, histórico de radiação);
* Trombose da veia em questão;
* Infecção no sítio de punção.
Já como contraindicações relativas do procedimento como um todo, temos:
* Problemas de anticoagulação ou distúrbios hemorrágicos;
* DPOC (em casos de acesso subclávio).
Complicações:
* Punção arterial;
* Hemotórax;
* Pneumotórax;
* Quilotórax;
* Hidromediastino;
* Mediastinite;
* Embolia gasosa pelo cateter;
* Tromboflebite;
* Fístula arteriovenosa.
Posicionamento: posição de Trendelemburg (membros inferiores elevados em relação à cabeça), com o pescoço em rotação de 45° contralateral ao local de punção.
Locais de Punção:
A opção por determinada veia ou via de acesso se dá de acordo com a experiência de quem realiza o procedimento e as características do paciente. Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo. Isto ocorre porque o ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o ducto torácico se localiza à esquerda.
Quais os locais de punção do acesso venoso central?
- Veia Jugular Interna
O risco de uma punção arterial por acidente é mais frequente quando se faz a abordagem por essa via. Contudo, o reconhecimento do sangramento e seu controle são mais fáceis do que na veia subclávia. Sítio de escolha para hemodiálise temporária. O lado direito é em geral o de escolha: a veia é mais calibrosa e apresenta um caminho mais direto para a veia cava superior do que o lado esquerdo.
Jugular Interna Via Anterior
* Coxim subescapular pode ser utilizado para facilitar o acesso.
* Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastóideo
(Triângulo de Sedillot). A veia normalmente corre profundamente ao músculo e emerge ao longo
da borda medial da cabeça clavicular.
* Mão não dominante: palpar a carótida homolateral.
* Mão dominante: puncionar em aspiração contínua,
imediatamente lateral ao pulso carotídeo e um pouco abaixo do ápice do triângulo.
o Angulaçãocomapele:30-45°
o Direçãodaagulha:mamiloipsilateralàpunção.
* Geralmente se alcança a veia após a introdução de aprox.
1,3 cm da agulha.
Jugular Interna Via Posterior
* Coxim subescapular pode ser utilizado para facilitar o
acesso.
* Punção em aspiração contínua, imediatamente acima do *
cruzamento da veia jugular externa com o bordo posterior do músculos esternocleiodomastóideo (ao nível da união de seu terço médio com o inferior).
o Angulaçãocomapele:30-45°.
o Direçãodaagulha: fúrculaesternal.
- Veia Subclávia
Figura 35 - Triângulo de Sedillot formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo. A seta aponta o local de referência para a punção da veia jugular interna.
A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em pacientes heparinizados ou coagulopatas, porque o sangramento pode passar despercebido e não é possível tratar com compressão direta. Ela também é evitada em pacientes com doença unilateral ou bilateral pulmonar grave, que pode ser descompensada na sequência de um pneumotórax iatrogênico.
* Colocar o coxim interescapular no sentido vertical para ressaltar a região infraclavicular.
* Punção em aspiração contínua, rente à borda inferior da clavícula, na união do terço médio
com o terço medial.
▪ Angulação com a pele: 30 - 45°
▪ Direção da agulha: fúrcula esternal.
OBS: A ponta distal do cateter, quando inserido nas veias jugular e subclávia, deverá estar na parte inferior da veia cava superior.
OBS2: Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção do cateter e diminuir o risco de complicações. A veia e a artéria aparecem com forma circular e cor escura na imagem do ultrassom, porém a veia é mais compressível quando se aplica pressão sobre a pele com o transdutor. A agulha é ecogênica e pode ser vista dentro da veia pelo ultrassom.
