Semana 3 - Nós, fios e ligaduras

Question 1

Quais as classificações de agulhas?

Answer 1

Fundo
 Traumática
 Atraumática

Corpo
 Retangular
 Cilíndrico
 Triangular

Ponta
 Retangular (tecidos nobres e delicados)
 Cilíndrica (tecidos menos reistentes e friáveis)
 Triangular (tecidos mais resistentes)

Formato
 Reta
 Curva:
 1/4 de círculo: oftalmologia e microcirurgia;
 3/8 de círculo: profundidade e superficial;
 1/2 de círculo: áreas confinadas de difícil acesso – cavidades;
 5/8 de círculo: urologia – facilidade de resgate – cavidades profundas.
 Mista (Haste reta e extremidade curva).

Question 2

Quais as classificações dos fios?

Answer 2

• Podem ser monofilamentares ou multifilamentares (torcido, trançado ou trançado revestido).
• Podem se apresentar como Sertix (fio agulhado) ou Sutupak (fio não-agulhado).
• Podem ser ainda trançados revestidos, contribuindo para diminuição das reações teciduais.

Monofilamentares: Menos maleaveis, menos risco de infecção
Multifilamentares: Mais risco de infecção, porem mais maleável

Os fios de sutura possuem sempre em sua embalagem um número seguido de um zero (Figura 4). Esses números indicam a força tênsil do fio e também o seu calibre: quanto maior o número, menor o calibre e força tênsil e, portanto, deverá ser utilizado em tecidos mais delicados. Trata-se então de uma relação inversa. Exemplo: o Mononylon 2-0 (lê-se dois zero) tem calibre e força tênsil muito maior que o mesmo fio 4-0 (lê-se quatro zero).

Question 3

Quais os fios absorvíveis e não absorvíveis?

Answer 3

Absorvíveis:
 Animal: Catgut Simples e Cromado
 Sintético: Vycril, Polivycril, Monocryl, Dexon

Inabsorvíveis:
- Animal: Seda
- Vegetal: Linho, Algodão
- Sintéticos:
 Poliamida: Mononylon, Superlon, Ethilon, Dermalon, Nurolon
 Polipropileno: Prolene, Supralene, Proxolene
 Poliéster: Mersilene, Dacron, Ethiflex, Ethibond, Supramid
- Metalico: Aciflex, Surgaloy, Monicrom, Flexon

Question 4

Quais as reações de degradação dos fios absorvíveis?

Answer 4

Catgut: Reação enzimática inflamatória (mais intensa)
Vycril: Hidrolise (menor reação tecidual)

Question 5

Sobre os nós cirúrgicos:
Definição
Qualidades desejaveis
Principios gerais
Estrutura basica do nó cirúrgico
Técnicas para a execução de um nó cirúrgico
Tipos de nó cirúrgico
Nó cirúrgico ideal
Observações

Answer 5

Definição
O nó cirúrgico consiste no entrelaçamento ordenado e lógico das pontas do fio cirúrgico com o objetivo de uní-las e fixá-las, tornando possível a realização da hemostasia ou da síntese do tecido seccionado.

Qualidades Desejáveis
 Que não se afrouxe;
 Que seja de fácil e rápida execução;
 Que utilize a mínima quantidade de fio.

Princípios Gerais
 Deve ser firme;
 Deve apresentar o menor volume possível;
 Deve-se evitar tensão excessiva (risco de quebra do fio e maior dano tecidual);
 Seminós em maior quantidade que o necessário não estão recomendados, pois só adicionam
volume ao nó, favorendo reação tecidual, além de não aumentar a resistência.

Estrutura Básica do Nó Cirúrgico
 A união de 3 seminós forma um nó cirúrgico:
o 1o seminó: contenção;
o 2o seminó: fixação;
o 3o seminó: segurança.

Técnicas para a Execução de um Nó Cirúrgico
Técnica Manual:
o Seminó do dedo indicador (técnica americana): unimanual (Figura 6);
o Seminó do dedo médio (técnica francesa ou de Pauchet): unimanual (Figura 7);
o Seminó do cirurgião (seminó do dedo indicador + dedo médio): bimanual (Figura 8);

Técnica Instrumental:
o Utiliza apenas instrumentais cirúrgicos para confecção do nó, sendo amplamente
empregada em cirurgias videolaparoscópicas. Técnica
Mista:
o Utiliza a mão e um porta-agulha, sendo muito comum em suturas (o nó confeccionado pode ser uma roseta ou pseudoroseta, a depender da sutura).

Tipos de Nó Cirúrgico
1. Nó Deslizante (Simétrico): Nele, o seminó de fixação é elaborado no mesmo sentido que o seminó de contenção. Dessa forma, os dois seminós tem a mesma conformação. É particularmente sujeito ao deslizamento, sendo menos comum na prática médica, mas tendo como função permitir o reajuste da tensão de um nó, como por exemplo nos casos em que uma ligadura tenha ficado frouxa. Aqui é necessária a confecção de um terceiro seminó para segurança.
2. Nó Antideslizante (Quadrado ou Assimétrico): É o de maior resistência ao fenômeno de deslizamento. Sua composição conta com dois seminós, sendo o segundo (de fixação) a imagem especular do primeiro (de contenção).

Question 6

Quando é ideal o nó de cirurgião?

Answer 6

Quando não se pode haver afrouxamento do primeiro seminó

Question 7

Quando é preciso quebrar o paralelismo?
Como ocorre?

Answer 7

No primeiro seminó

• No seminó do dedo indicador, o paralelismo é quebrado por
  cima, de modo que a extremidade do fio que inicialmente
  estava na mão esquerda cruze por cima da extremidade que inicialmente estava na mão direita.
• No seminó do dedo médio, o paralelismo é quebrado por baixo, a fim de que a extremidade do fio que inicialmente estava na mão esquerda cruze por baixo da extremidade que inicialmente estava na mão direita.
• No seminó do cirurgião, caso seja realizado como primeiro seminó, devemos quebrar o paralelismo por baixo, para que a extremidade do fio que inicialmente estava na mão esquerda cruze por debaixo da extremidade que inicialmente estava na mão direita.

Question 8

Sobre ligaduras:
Definição
Tecnica Geral para o modelo Experimental

Answer 8

Definição: É o processo cirúrgico de amarração de uma estrutura oca, mais frequentemente vasos sanguíneos, com fios cirúrgicos. É um tipo de hemostasia ou hemostase definitiva, ou seja, interrompe definitivamente o lúmen ou “luz” da estrutura oca, que pode ser um vaso sanguíneo, mas é também utilizado em outras estruturas, como a uretra e a tuba uterina ; com exceção das ligaduras falsas, que exercem essa função de forma temporária.É um procedimento utilizado no tratamento de hemorragia aguda por ataque direto ao vaso.

Tecnica geral: 1. Incisão realizada pelo cirurgião. A incisão com o bisturi deve ser feita com a ponta da lâmina inicialmente perpendicular à pele (espuma) e depois angulada a 45o em um movimento único do início ao fim. A retirada também deve ser perpendicular.
2. Divulsão com Pinça Hemostática Curva ou Tesoura Metzembaum Curva pelo cirurgião.
a. Para a divulsão, o instrumental (Hemostática ou Metzembaum) deverá “entrar” fechado e “sair” aberto (de modo a evitar secções teciduais, vasculares ou nervosas
acidentais).
b. Durante a divulsão, pode-se utilizar uma Pinça de Dissecção Traumática ou
Atraumática, a depender do tecido que será manipulado.
c. Neste tempo cirúrgico, ao realizar a divulsão, ela deverá seguir a linha da incisão,
entretanto, caso seja necessário, pode-se divulsionar planos anatômicos abaixo das bordas da ferida. Para isso, o auxiliar que estiver posicionado à direita da borda da ferida divulsionará os planos que se encontram abaixo da borda esquerda, e vice- versa, facilitando assim a vizualização.
3. Posicionamento dos afastadores (Farabeuf): o auxiliar que estiver posicionado à direita da borda da ferida colocará o afastador da borda esquerda e vice-versa.
4. Pinçamento com pinça hemostática curva pequena dos pequenos vasos rotos superficiais pelo cirurgião (em sentido horário) e o levantamento das pinças da pele pelo 1o auxiliar, seguidos de cauterização com bisturi elétrico por condução pelo cirurgião (sangramentos pouco ativos podem ser cauterizados diretamente com o bisturi elétrico).
5. O cirurgião deverá explorar a cavidade para identificação de vasos rotos que devem ser ligados.
6. Apresentação do fio: O cirurgião posiciona uma Pinça Hemostática curva ou uma Mixter sob o vaso para apresenta-lo e o 1o auxiliar utiliza a Pinça de Dissecção Atraumática (anatômica)
com o fio na extremidade para entregá-lo à Mixter ou à Pinça Hemostática Curva.

Question 9

Quais os tipos de ligadura?

Answer 9

Ligadura Temporária
 Ligadura Falsa
1. O 1o auxiliar apresenta para a Mixter (ou hemostática curva) do cirurgião o mesmo fio, duas vezes seguidas, em volta do vaso para formar 2 alças;
2. As extremidades desse fio são então fixadas distante do vaso com a pinça reparo (hemostática reta pequena) pelo cirurgião, gerando assim uma tração que ocluirá o fluxo temporariamente;
3. Esse procedimento deve ser feito primeiro proximalmente ao fluxo sanguíneo e depois distalmente, atentando-se para o tipo do vaso (artérias ou veias) pois a direção do fluxo é diferente.
4. Para desfazer a Ligadura Falsa, o cirurgião deve aproximar a reparo do vaso para que a ligadura folgue. Primeiro o reparo distal ao fluxosanguíneo. Logo em seguida, afrouxa-se as alças com uma pinça anatômica e o auxiliar corta a alça com uma mayo curva. Em seguida, (repete-se o procedimento com a reparo proximal ao fluxo sanguíneo.

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Ligadura Definitiva

Ligadura com pinçamento na extremidade (para vaso roto)
1. Preensão do vaso com a Pinça Anatômica, depois trocando para a Pinça Hemostática Curva com concavidade voltada para cima pelo cirurgião;
2. Em seguida o primeiro auxiliar pegará a Pinça Hemostática curva colocando-a na vertical, apresentando o vaso sanguíneo para o cirurgião;
3. Passagem do fio de ligadura pelo cirurgião ao redor da Pinça hemostática: fio é passado com as duas mãos pela frente da pinça, depois a mão dominante segura os dois fios posteriormente e roda o fio trazendo as extremidades anteriormente;
4. O cirurgião começa a confeccionar o primeiro seminó, enquanto o 1o auxiliar apresenta a ponta da pinça e o vaso.
5. O 1o auxiliar irá posicionar a pinça horizontalmente com a concavidade voltada para cima, à medida que o cirurgião finaliza o primeiro semi-nó;
6. O 1o auxiliar realizará o pinçamento da extremidade superior do vaso por uma Pinça de Dissecção Anatômica
7. Retirada da hemostática curva pelo 1o auxiliar assim que o cirurgião realizar a tensão do
1o seminó (contenção), mantendo a extremidade do vaso elevada com a pinça de dissecção anatômica, enquanto o cirurgião realiza os outros dois seminós;
8. Realização dos seminós de fixação e segurança pelo cirurgião;
9. O auxiliar corta o excesso de fio com tesoura Mayo curva.

Ligadura com 2 pinçamentos (para vaso íntegro)
1. Pinçamento proximal ao fluxo sanguíneo com concavidade da Pinça Hemostática Curva
voltada para o local de secção do vaso (entre as pinças) pelo cirurgião;
2. Pinçamento distal ao fluxo com a concavidade da pinça voltada para o local de secção do vaso pelo cirurgião, de forma que ambas as concavidades estejam viradas uma para
outra;
3. Secção do vaso entre os pinçamentos com tesoura Metzembaum Curva ou Potts-Smith
pelo cirurgião;
4. Realizar ligadura com técnica igual à da ligadura com pinçamento na extremidade (para
vaso roto) em cada extremidade livre (proximal e depois distal).

Ligadura sem pinçamento (para vaso íntegro)
1. Apresentação do fio de ligadura somente uma vez (técnica semelhante à ligadura falsa,
utilizando uma pinça hemostática curva ou Mixter)
2. Ligadura proximal (3 semi-nós) ao fluxo sanguíneo e colocação de uma reparo;
3. Ligadura distal (3 semi-nós) ao fluxo e colocação de outra reparo.
4. Secção com tesoura Metzembaum Curva ou Potts-Smith pelo cirurgião (em cavidades,
nota-se a necessidade de tracionar o vaso para sua melhor exposição; tal tração é feita
com os próprios fios usados na ligadura tracionados pelas reparos).
5. Somente após a secção do vaso, o auxiliar corta com tesoura Mayo Curva o excesso de fio .

Observação
Em vasos de médio ou grande calibre, pode ser necessário realizar um ponto transfixante proximal ao fluxo, para evitar que a ligadura feita na extremidade venha a ser deslocada devido à pressão exercidapelo fluxo sanguíneo.
Ligadura com Ponto em X externo (para vaso oculto)
1. Quando não é possível identificar o vaso que está sangrando, pode-se realizar um ponto
em X externo no local do sangramento (Figura 13).
2. A tensão estabelecida na realização do ponto tem função hemostática.