Semana 4 - Suturas, limpeza e anestesia Flashcards
Fale sobre limpeza de feridas:
- Cicatrização boa -> Feria limpa, sem corpos estranhos e tecidos desvitalizados, bem vascularizada, sem infecções e com níveis benéficos de umidade
- A lavagem abundante com solução salina fisiológica
é bastante eficaz (baixa pressão: Seringa ou bolsa da solução - gaze montada)
Objetivo da lavagem:
- Retirar eventuais corpos estranhos, impurezas e tecidos desvitalizados, que dentro da ferida, prejudicarão a cicatrização correta
- Lavagem alta pressão: Vantagem em ferida contaminada mas lesão tecidual
Debridamento cirúrgico: Essencial para tirar tecidos desvitalizados e favorecer melhor cicatrização alem de evitar infecções
Deve ser feito ate visualização de sangramento, o qual indica tecido saudável
O uso de antissépticos no interior da ferida não deve ser rotina - Ação citotóxica > Ação antisséptica
Solução degermante e antisséptica na pele integra adjacente a ferida não tem desvantagem a cicatrização
Existem soluções antissépticas especificas que apresentam efeito positivo no interior da ferida
Como é feita profilaxia para tétano?
Realizada de acordo com o tipo de ferimento e com o histórico vacinal do indivíduo, dessa maneira, a orientação decorre das orientações a seguir (*garantir dose + reforço):
Como é feita profilaxia para raiva?
Um pouco diferente da profilaxia para tétano, a profilaxia para raiva é realizada de acordo com as condições do animal e com tipo de exposição, dessa maneira, a orientação decorre das orientações a seguir:
Fale sobre anestesia local
- Maior parte é amida (prilocaina, procainamida, articaina, lidoicaina, mepicavaina etc) e raramente tem reações alérgicas
- Ester são mais tóxicos e tem uso limitado
Curta duração:
- Procaina
- Clorprocaina
Intermediaria duração:
- Lidocaina
- Mepivacaina
- Prilocaina
Longa duração:
- Tetracaina
- Ropivacaina
- Bupivacaina
- Etidocaina
Quando se deve EVITAR associar a epinefrina (vasoconstrictor) na anestesia?
- Cardiopatas graves (risco de isquemia miocárdica)
- Extremidades (sobretudo dedos, por conta de isquemia e necrose tecidual)
Tecnica da anestesia local?
- Antissepsia:
- Com luvas de procedimento, lavar copiosamente o interior da ferida com soro
fisiológico.Pode-se utilizar gaze montada para auxiliar e uma seringa para elevar a pressão do jato durante a lavagem (este passo pode ser realizado pressionando a bolsa de soro que esteja com “bico” ou agulha de pavilhão rosa acoplada).
- Caso seja necessário realizar o desbridamento mecânico, e caso este seja possível sem anestesiar o paciente, deve-se fazê-lo juntamente com a limpeza. Utiliza-se uma lâmina e gazes para auxiliar o processo. Esse passo consiste em retirar a porção de pele desvitalizada ou necrótica. Deve ser realizado em camadas até a visualização de sangramento. Como esse processo pode ser doloroso, é plausível realizá-lo após a anestesia.
- Realizar degermação em volta da ferida (esponja - escovação - retirar o excesso com gaze) somente na pele integra, nunca dentro da ferida.
- Com luvas estéreis, passar PVPI tintura na pele íntegra em volta da ferida (nunca dentro da mesma), utilizando uma Pean ou Foerster com gaze montada. - Colocar campo fenestrado.
- Retirar o anestésico com a agulha de pavilhão rosa – 1,20 x 25 mm (atentar para não tocar a
luva estéril no recipiente do anestésico. A fim de não se contaminar, o médico pode manusear o recipiente do anestésico com o auxílio de uma gaze estéril, utilizando-a como barreira entre a sua luva e o recipiente. Após o uso, deve-se descartar a gaze sem tocar na face que esteve em contato com o recipiente). Retirar o excesso de ar da seringa e, se houver bolhas, bater levemente sobre elas com a ponta do dedo, para deslocá-las. - Infiltração:
4.1. Para feridas sem sinais de contaminação e limpas: a infiltração deve ser feita diretamente pelo subcutâneo.
4.1.1. Trocar a agulha para de pavilhão verde/preto (intramuscular). Inserir a agulha no tecido subcutâneo diretamente por dentro das margens da ferida.
a. Anestesiar a região subcutânea injetando o anestésico na medida em que se retira a agulha (injeção retrógrada);
b. Aspirar com a seringa antes de injetar não é necessário, a menos que esteja em região ricamente vascularizada por vasos de maior calibre;
c. Realizar a anestesia de toda a área da ferida sempre partindo de local já anestesiado.
4.2. Para feridas potencialmente contaminadas, com sinais inflamatórios, ou muito sujas (presença de corpos estranhos ou abscessos, por exemplo): trocar para a agulha de pavilhão marrom (subcutâneo) e realizar botão anestésico em um dos vértices da ferida (por fora da mesma e não mais por dentro):
a. Inserir a agulha na pele a 90o;
b. Aspirar com a seringa antes de injetar não é necessário, a menos que esteja em região
ricamente vascularizada por vasos de maior calibre; injetar o anestésico.
4.2.1. Trocar para a agulha de pavilhão verde/preto (intramuscular) e introduzir a agulha a partir do botão, lembrando que a aspiração antes da injeção só é necessária se em região ricamente vascularizada por vasos de maior calibre. Deve-se injetar o anestésico retrogradamente ao redor da ferida (por fora), evitando perfurar a região de possível contaminação, realizando bloqueio regional. Sempre partir do botão anestésico até completar toda a extensão da ferida ou atingir a dose máxima permitida para aquele anestésico.
- Verificar com a pinça de dissecção traumática o efeito do anestésico: pinçar a região anestesiada e verificar se há dor.
- Iniciar o procedimento (sutura se houver indicação, drenagem do abscesso, passagem do catéter etc.).
Fale sobre a síntese, indicações e contraindicações:
Indicações:
- Ferimentos limpos
- Até 18 horas (variável a depender do local - em face até 24h, e em casos específicos em ate 72h
Contraindicações:
- Contaminação
- Sangrante
- Muito superficial
- Resultado estetico possivelmente negativo
- Comorbidades: DAP, DM, feridas crônicas (não devem ser suturados a depender do local da ferida - dedo por exemplo, visto que a perfusão será menor, ou então se ja ocorreu ha mais de 6 horas)
Quais os possíveis posicionamento das bordas?
Confrontamento/aposição: Justaposição das bordas da ferida entre si, não deixando desníveis (perfeita integridade anatômica, funcional e estética).
Sobreposição: Uma borda fica sobre a outra para aumentar a face de contato (herniações).
Eversão: Justaposição das paredes pela face interna (vasculares). A eversão das bordas de uma ferida cirúrgica aumenta a superfície cruenta de contato, aumentando a força da cicatriz
com um resultado estético pior.
Inversão: Justaposição das paredes pela face externa (vísceras ocas). A inversão das bordas
de uma ferida cirúrgica pode facilitar a deiscência da sutura.
Como é feita a secção dos excessos dos fios?
- Proxima aos nos - não deixar orelhas
Em fio de categute ou fio rígido: Deixar pontas de pelo menos 2mm, para prevenir soltura do nó
Sutura em pele: Deixar 1 cm de orelha
Nós feitos em sentido perpendicular a ferida para fins estéticos e de qualidade
Fale sobre o ponto simples
Ponto Simples
Padrão ouro - sutura mais comumente empregada. Importante determinar a distância entre o local de entrada e saída do fio e o espaço entre um ponto e outro.
A distância entre pontos consecutivos deve
ser proporcional à distância entre a borda da
ferida e o ponto de penetração da agulha. A
distância entre os quatros locais de penetração do fio, em dois pontos consecutivos, deve formar um quadrado. Na maioria dos pontos na cirurgia geral essa distância é de aproximadamente 1 centímetro. Nas suturas estéticas os pontos serão mais próximos e menos profundos.
Para qualquer ponto usado na pele, a coaptação dos lábios da lesão deverá ser perfeita ou a má justaposição das bordas repercutirá em cicatrizes pouco estéticas.
Passo a passo
1. Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deve-se introduzi-la na borda distal da ferida no sentido distal-proximal (a borda deve ser pinçada com a pinça dente-de-rato para facilitar a visualização e passagem da agulha);
2. Após passar a borda distal, pega-se a agulha com o porta-agulha e a fixa novamente ao instrumental, procedendo para a borda proximal.
3. Deve-se observar a quantidade suficiente de fio para realizar o nó, assim, evita-se desperdício.
4. Para realização do nó com o porta-agulha deve-se:
a. Enrolar o fio que contém o lado agulhado (atentando para não pegar na agulha e não se acidentar) duas vezes para frente no porta-agulha.
b. Enrolar o fio que contém o lado agulhado uma vez para o lado oposto ao primeiro (no caso, para trás).
c. Enrolar o fio que contém o lado agulhado mais uma vez para frente.
d. Prender com o porta-agulha a extremidade mais curta do fio (extremidade não
agulhada).
e. Tracionar o lado agulhado do fio em direção ao lado oposto, mas mantendo o porta-
agulha próximo ao ponto.
5. Cortar o excesso de fio com tesoura de Mayo (curva para cavidade, reta para fora desta) e
proceder para o próximo ponto.
Fale sobre o ponto simples invertido
Tem as pontas para dentro, ficando o nó oculto dentro do tecido como no subcutâneo ou para o lado da mucosa, em órgãos ocos (esse ponto não deve ser retirado).
Pontos dérmicos são relaxadores de tensão para fechamento da pele. São pontos de sustentação permanentes cuja finalidade é reduzir a tensão na linha de sutura. São pontos invertidos, de nó escamoteado, executados sobre a parte mais profunda da pele, usando-se agulhas delicadas e fio categute fino ou mesmo fios inabsorvíveis.
Alguns profissionais não recomendam a sutura do subcutâneo. É dito que a contribuição em reduzir a força tênsil da ferida como um todo é muito pequena e que a baixa capacidade de defesa desse tecido em meio à presença de corpo estranho pode constituir em uma facilitação potencial para infecção. Outros, afirmam reduzir os espaços mortos e a possibilidade de formação de coleções serohemáticas.
Passo a passo:
Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deve-se introduzi-la na borda proximal da ferida no sentido distal-proximal (a borda deve ser pinçada com a pinça de dissecção para facilitar a visualização e passagem da agulha);
2. Após passar a borda proximal, pega-se a agulha com o porta-agulha e a fixa novamente ao instrumental, procedendo para a borda distal no sentido distal-proximal.
3. Deve-se observar a quantidade suficiente de fio para realizar o nó, assim, evita-se desperdício.
4. Para realização do nó com o porta-agulha deve-se proceder da mesma forma que no anterior,
lembrando que desta vez, o ponto deve ficar no interior e não para fora.
5. Cortar o excesso de fio com tesoura Mayo curva (já que o ponto é interno) e proceder para o
próximo ponto
Fale sobre o ponto em U horizontal
Forma um quadrado perfeito onde as extremidades de sutura saem ou pelo mesmo lado ou pela mesma borda da ferida. Descreve um U deitado.
Quando adequado, promove uma leve eversão das bordas, que aumenta a área de contato e, por conseguinte, aumenta excessivamente a cicatrização podendo torná-lo inestético.
O mesmo pode ser utilizado para suturas com tensão, sendo os pontos colocados preferencialmente afastados da linha de incisão. A agulha deverá transfixar a aponeurose junto ao nó precedente e avançar com um passo de 1 a 1,5 cm. Recomenda-se ainda que as transfixações sejam feitas a distâncias variáveis das bordas para evitar os esgarçamentos através de uma linha de fraqueza da aponeurose.
Os pontos em U são particularmente vantajosos na pele grossa como mãos e pés.
Passo a passo
1. Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deve-se introduzi-la na borda distal da ferida no sentido distal-proximal (a borda deve ser pinçada com a pinça de dissecção para facilitar a visualização e passagem da agulha), da mesma forma que um ponto simples;
2. Após passar a borda distal, pega-se a agulha com o porta-agulha e a fixa novamente ao instrumental, procedendo para a borda proximal no sentido distal-proximal, da mesma forma que o ponto simples.
3. Após passar a borda proximal, deve-se inverter a agulha de modo que agora o sentido da sutura será proximal-distal.
4. Terminar a sutura passando com a agulha invertida também na região distal, no sentido proximal-distal.
5. Deve-se observar a quantidade suficiente de fio para realizar o nó, assim, evita-se desperdício.
6. Para realização do nó com o porta-agulha deve-se proceder da mesma forma que no ponto simples, colocando o nó na borda distal (preferencialmente).
7. Cortar o excesso de fio com tesoura de Mayo (curva para cavidade, reta para fora desta) e proceder para o próximo ponto.
Fale sobre o ponto em U vertical ou Donatti
Usado na pele junto com o subcutâneo, consiste de duas transfixações, sendo uma transdérmica a 2 mm da borda e outra perfurante, incluindo a tela subcutânea, de 7 a 10 mm da borda.
Tem a vantagem de associar a supressão da tensão ao nível da sutura com a coaptação perfeita dos lábios da ferida.
O ponto maior tem a finalidade de sustentação da pele e o ponto menor confronta as bordas e evita sua inversão.
Tem uso amplo em cirurgia geral nas bordas das feridas que tendem a invaginar ou com tensão.
Promove uma aposição completa e precisa das bordas, com leve eversão após a confecção dos nós. Quando os pontos não são retirados precocemente, promove maior repercussão na pele.
Passo a passo
1. Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deve-se introduzi-la na borda distal da ferida, no sentido distal-proximal (a borda deve ser pinçada com a pinça de dissecção para facilitar a visualização e passagem da agulha).
2. Deve-se então passar a agulha na borda proximal da ferida, como em um ponto simples.
3. Após passar a borda proximal, deve-se pegar a
agulha com o porta-agulha e inverter a mesma, de modo que o sentido da sutura agora será proximal- distal.
4. Passar a agulha pela borda proximal, mais próxima da ferida no sentido proximal-distal, ou seja, imediatamente na transição da epiderme / derme na borda proximal.
5. Terminar o ponto passando a agulha pela borda distal no sentido proximal-distal, ou seja, imediatamente na transição da epiderme / derme na borda distal.
6. A ordem dos pontos ficou: distal – proximal – transição proximal – transição distal.
7. Deve-se observar a quantidade suficiente de fio para realizar o nó, assim, evita-se desperdício.
8. Para realização do nó com o porta-agulha deve-se proceder da mesma forma que nos pontos
anteriores, colocando o nó na borda distal (preferencialmente).
9. Cortar o excesso de fio com tesoura de Mayo (curva para cavidade, reta para fora desta) e
proceder para o próximo ponto
Fale sobre ponto em X externo
Pode ser chamado também de ponto cruzado ou de reforço.
É usado para aumentar a superfície de apoio na sutura para hemostasia ou aproximação.
Usado em fechamento de paredes e suturas em aponeuroses, musculares, principalmente
quando os músculos são seccionados transversalmente.
São bastante utilizados em tecidos muito vascularizados como couro cabeludo, pois promovem
maior hemostasia. Também por ser um ponto muito hemostático, é utilizado para ligaduras em massa ou ligadura de vaso sangrante oculto.
- Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deve-se introduzi-la na borda distal da ferida, no sentido distal- proximal (a borda deve ser pinçada com a pinça de dissecção para facilitar a visualização e passagem da agulha), como se fosse um ponto simples.
- Após passar a borda distal, pega-se a agulha com o porta-agulha e a fixa novamente ao instrumental, procedendo para a borda proximal no mesmo sentido.
- Após passar a borda proximal, pega a agulha com o porta-agulha e sem cortar o fio, deve-se realizar outra passagem no sentido distal-proximal, como se outro ponto simples fosse ser realizado ao lado do primeiro.
- Terminar o ponto de forma que se apresente como dois pontos simples paralelos “contínuos” no sentido proximal-distal.
- Deve-se então proceder para o nó da mesma forma que os pontos anteriores, de modo que os fios ao se cruzarem para o nó, formem um “X”.
- Deve-se observar a quantidade suficiente de fio para realizar o nó, assim, evita-se desperdício.
- Cortar o excesso de fio com tesoura de Mayo (curva para cavidade, reta para fora desta) e
proceder para o próximo ponto.
Fale sobre a retirada dos pontos descontínuos
A retirada das suturas segue o princípio básico: O ponto que estava do lado de fora durante todo o tempo de recuperação da ferida não pode entrar em contato com a ferida ao ser retirado (ou seja, o que está por fora não pode passar por dentro) para evitar contaminação. Para retirar a sutura, utiliza- se basicamente uma Tesoura de Spencer e uma pinça de dissecção atraumática.
Rosto: 5 dias
Couro cabeludo: 7-14 dias
Tronco e MMSS: 7 dias
MMII: 8-10 dias.
Passo a passo
1. Com a pinça de dissecção atraumática deve-se folgar o ponto com cuidado para que este não se rompa.
2. Deve-se posicionar a Tesoura de Spencer bem embaixo do ponto e seccioná-lo. Uma dica é cortar sempre nas posições ímpares (1 e 3). Ou seja, no local em que a agulha passou primeiro e em terceiro lugar (considerando que nos pontos ensinados, a agulha passa no máximo 4 vezes por ponto).
3. No caso do ponto simples, basta cortar bem rente ao ponto e puxar com a pinça do outro lado.
