Sekundær hypertensjon og vaskulære nyresykdommer

Question 1

Hva er forskjellen på essensiell hypertensjon (primær) og sekundær hypertensjon?

Answer 1

Essensiell = ingen påvisbar årsak bortsett fra risikofaktorer og genetikk (vanligste formen)

Sekundær hypertensjon = høyt BT pga en spesifikk og påvisbar årsak

Question 2

Hva er de vanligste årsakene til sekundær hypertensjon?

Answer 2

Nyresykdom
Nyrearteriestenose
Primær hyperaldosteronisme
Søvnapnésyndrom

(medikamenter p-piller,NSAIDs mm)

Question 3

I hvilke tilfeller bør man tenke på sekundær hypertensjon (når)?

Answer 3

Behandlingsresistens av hypertensjon ved 3 hypertensiva og diuretikum

Akutt debut/plutselig forverring av hypertensjon

Svært høyt BT

Ung alder

Manglende/avvikende døgnvariasjon

Hypertensjon sammen med DMII

Question 4

Hvis du skal utrede sekundær hypertensjon hva bør du gjøre?

Answer 4

Anamnese
Gjentatte BT målinger
Blodprøver: HbA1c, kolesterol, kalium, kreatinin, urinsyre, Hb
U-stix, Albumin-kreatinin-ratio
EKG, ekko-cor, UL halskar

Question 5

Nyrearteriestenose er en vanlig årsak til sekundær hypertensjon
Hvilke to årsaker skyldes det, hvilken er vanligst?

Hvorfor får man hypertensjon av dette?

Answer 5

Aterosklerose 80-90%
Fibromuskulær dysplasi

1) Stenose fører til trykkfall slik at RAAS-systemet aktiveres for å opprettholde glomerulært filtrasjonstrykk og øke perfusjon til nyrene

2) RAAS-aktivering fører til økt nivå av angiotensin II som gjør at det systemiske BT stiger og man får hypertensjon

Question 6

Utredning og behandling av nyrearteriesteose

Answer 6

Gullstandard er renal angiografi
Kan også bruke CT/MR-angio

Aterosklerotisk behandles oftes med BT-senkende midler

Utblokking og stenting kan også utføres

Question 7

Primær hyperaldosteronisme er også en vanlig årsak til sekundær hypertensjon.
Den forårsakes av to ting, en er vanligere enn den andre. Nevn de

Answer 7

Bilateral idiopatisk hyperplasi av binyrer (vanligst)

Aldosteronproduserende adenom

Question 8

Primær hyperaldosteronisme
Hvilke 3 symptomer vil du se?

Answer 8

Hypertensjon
Hypokalemi
Hjerteaffeksjon/metabolsk affeksjon

Question 9

Primær hyperaldosteronisme
Hvordan utreder og behandler du?

Answer 9

1) Mål aldosteron/renin-ratio - er denne økt henviser du til spesialist

2) Salt-suppresjonstest pga hyperaldosteronisme kan skyldes saltmangel. Er aldosteron/renin-ratio fortsatt høy = sannsynlig primær hyperaldosteronisme
(Utføres ved salt po eller i.v.)

Behandling avhenger av årsak
- Hormonproduserende adenom fjernes kirurgisk
- Bilateral hyperplasi gis aldosteronagonist (spironolakton)

Question 10

Hypertensiv krise
Hvilke BT?
Hva skiller om det er en hypetensive urgency eller emergency?

Answer 10

BT > 180/120

Urgency/haster:
BT > 180/120
Ingen tegn/symptomer til akutt endeorganskade
Kan ha hodepine/tungpust

Emergency/nødsituasjon:
BT > 180/120
Akutt endeorganskade

Question 11

Hypertensiv krise (emergency varianten) defineres som:
Alvorlig forhøyet blodtrykk, vanligvis >180/120, med nyoppstått eller progredierende målorgan-dysfunksjon.
Hvilke organsystem kan man se symptomer fra og hvilke symptomer?

Answer 11

Hjerte: Brystsmerte, kortpust, palpitasjoner, ødemer (hjertesvikt, hjerteinfarkt)

CNS: Symptomer på encefalopati som hodepine, synsforstyrrelser, svimmelhet, dysartri, endret mental eller kognitiv tilstand, kramper, sensibilitets- eller motoriske utfall (hjerneslag)

Store kar: Aortadisseksjon (brystsmerter)

Mikrovaskulær skade: Retinopati grad 3-4 med blødninger eller stasepapille, nyreskade eller hemolyse og trombocytopeni (“malign hypertensjon”)
- Svangerskapsforgiftning, preeklampsi/eklampsi, HELLP

Nyrer: Albuminuri(proteiner i urinen), ev. blod i urin, økt ACR, økt kreatinin (Nyresvikt)

Question 12

Hva gjør du med en pasient med hypertensiv krise (emergency)?
Hvilke BT-midler benyttes ofte?

Answer 12

Akutt innleggelse
IV BT-senkende - ikke for raskt grunnet fare for hypoperfusjon av hjernen

Labetolol, nitroglycerin, nitroprussid
(Slyngediuretika)

Question 13

Malign hypertensjon er en alvorlig form for hypertensiv krise, hvilke karakteristisk funn har du da?

Answer 13

Retinale blødninger eller papilleødem

Question 14

BARKH er et akronym for hvilke organer som kan affiseres ved hypertensiv krise. Nevn hvilke

Answer 14

Brain = hjerne - slag eller hypertensive encefalopati

Arterier - Akutt aortasyndrom eller preeklampsi/HELLP

Retina

Kidney =nyre - akutt nyresvikt, trombotisk mikroangiopati

Heart = hjerte - akutt hjertesvikt, ødemer

Question 15

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er en trombotisk mikroangiopati
Nyrene og hjernen kan affiseres.
Hva er vanligste årsak?
Hvilke symptomer er vanlig?

Answer 15

Infeksjon med enterotoksinproduserende E.coli (EHEC)

Hemorragisk diare (blodig diare)
Anemi
Trombocytopeni
Hemolyse - økt ukonjugert bilirubin, LD, red.haptoglobulin. Retikulocytose er vanlig
Blodutstryk kan sees schistocytter

Symptomatisk behandling

Rammer oftest spedbarn og småbarn og starter oftest med blodig diaré, som kan etterfølges av HUS
HUS: Feber, trombocytopeni, mikroangiopati, hemolytisk anemi, hypertensjon og akutt nyresvikt

Question 16

Hvilke kliniske funn kan man se ved HUS?

Trombocytopeni - Er det første hematologiske tegnet på HUS

Answer 16

Ofte abdominal ømhet
Fatigue/slapphet, svekket allmenntilstand
Blodig diaré
Blekhet
Oligo-anuri
Hypertensjon og nyresvikt
Anemi
Fall i trombocytter kan medføre generelle blødninger
Klinisk ses avtagende urinmengder, proteinuri og eventuelt hematuri

Cerebrale symptomer med irritabilitet, endret bevissthet og kramper ses i 10-25% av tilfellene
Funn forenlig med sviktende funksjon av hjerte og pankreas forekommer

Question 17

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er også en trombotisk mikroangiopati. Affiserer nyrene i mindre grad enn hjernen.
Hva er klinikken?
Behandling?

Answer 17

• Trombocytopeni
• Mikroangiopatisk hemolytisk anemi
• Nevrologiske symptomer
• Feber
• Nyresvikt

Plasmaferese, ASA, steroider og immunsupprimerende (akutt, dårlig prognose ubehandlet)

Question 18

En 3 år gammel gutt har siste uken hatt flere løse avføringer daglig, og de siste par dager har har det
kommet litt blod i avføringen. Han har ikke hatt feber, men en del magesmerter som tiltar, og i dag
kastet han opp. Han har også tisset litt mindre siste par dager, men også spist og drukket mindre.
Orienterende blodprøver på legekontoret viser:
Hb lav, leukocytter normale, trombocytter lav, CRP 32
Ustix viser 3+ på erytrocytter og 4+ på protein, ellers negativ.
Hva er trolig årsak til anemien?

Answer 18

Hemolyse
Sykehistorien med diare i noen dager og så blodig diare hos barn i rette alder, magesmerter, oppkast, og funn av lave trombocytter, samt anemi med tegn til nyrepåvirkning gir høy mistanke om hemolytisk-uremisk syndrom (HUS).

Nedsatt urinproduksjon her kan like så
godt være pga. redusert inntak, men nyresvikt er også en del av triaden som kjennetegner HUS sammen med trombocytopeni og hemolytisk anemi. Oftest forekommer HUS i alderen 1-5 år og
kan gi dialysekrevende nyresvikt samt kronisk nyresvikt og dødsfall forekommer. Typisk/ diareassosiert HUS forårsakes oftes av shigatoxiner fra EHEC. Ved mikroskopi av blodutstryk vil en typisk finne fragmenterte erytrocytter. Det er beskrevt litt blod i avføringen siste to dager, men dette er ikke tilstrekkelig til å gi så lav Hb samt trombocytter, og forklarer heller ikke utslag på urinstix. Vil også kunne ha økt kreatinin.