Sciences cliniques des troubles des voies sensitives Flashcards
Quels sont les 2 types d’engourdissement?
- Paresthésie
- Hypoesthésie
Définir ce qu’est une paresthésie
C’est un phénomène positif et anormal. Il s’agit d’une sensation non douloureuse mais désagréable.
Habituellement décrite par les patients comme des fourmillements ou des picotements
Décrire ce qu’est une hypoethésie
Phénomène négatif
Il s’agit d’une diminution de la sensibilité par rapport à la normale, d’une perte partielle de sensibilité au toucher.
S’il s’agissait d’une perte complète de sensibilité, on parlerait plutôt d’une anesthésie.
Définir ce qu’est une faiblesse
Il s’agit d’une perte de force musculaire
C’est à différencier de la fatigue musculaire. Les patients rapportent souvent de la faiblesse au questionnaire, alors que cette dernière n’est pas d’origine neurologique (problèmes thyroïdiens, anémie, cancer, infection, etc.). Il faut donc bien questionner et examiner le patient pour savoir si le patient présente un problème d’ordre neurologique ou non.
Définir ce qu’est la douleur
Il s’agit d’une sensation pénible, parfois insupportable.
Elle peut être persistante ou intermittente, et est parfois disproportionnée par rapport à la nature du stimulus qui la provoque.
Savoir différencier une atteinte motrice d’une atteinte sensitive selon les symptômes
Symptômes suggérant une atteinte motrice
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- Faiblesse
- Paralysie
- Maladresse
Symptômes suggérant une atteinte sensitive
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- Fourmillements
- Engourdissements
- Perte d’équilibre dans le noir
- Perte de sensibilité
- Sensation de décharge électrique
Nommer les 7 endroits des voies somatosensorielles où une lésion peut causer un engourdissement
- Nerf périphérique
- Racine (racine postérieure)
- Cordons psotérieurs (voie lemniscale)
- Moelle antérolatérale (voie spinothalamique)
- Thalamus
- Substance blanche thalamo-corticale
- Cortex primaire somatosensoriel
Quelles sont les 3 localisations possibles d’une lésion au niveau du cerveau?
- Lésion au cortex sensitif primaire (lobe pariétal)
- Lésion au thalamus
- Lésion des radiations thalamiques somatosensorielles (3e neurone des voies sensitives)
Décrire une lésion au cortex sensitif primaire
- Perte de sensiblités primaires de l’hémicorps controlatéral.
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L’atteinte n’est souvent pas parfaitement séparée à la ligne médiane.
Le tact léger et la proprioception sont les sensibilités les plus souvent touchées. Toutefois, toutes les modalités sensitives peuvent être impliquées.
- Perte des sensibilités corticales controlatérales à la lésion possible (stéréognosie, graphestésie et discrimination entre 2 points).
- On peut aussi observer d’autres déficits corticaux qui témoignent d’une atteinte des régions corticales adjacentes au cortex sensitif primaire (symptômes d’atteinte du motoneurone supérieur, déficit des champs visuel, aphasie, héminégligence, etc.).
Décrire une lésion au thalamus
Perte des sensibilités primaires de l’hémicorps controlatéral.
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L’atteinte n’est souvent pas parfaitement séparée à la ligne médiane.
Le visage, les mains et les pieds sont souvent plus atteints que les membres proximaux et le tronc.
- Toutes les modalités sensitives peuvent être impliquées.
- Si l’atteinte est restreinte au thalamus, on retrouve une atteinte sensitive pure (syndrome lacunaire).
- Des lésions importantes atteignant la capsule interne, le noyau géniculé latéral du thalamus ou les radiations optiques (trois structures adjacentes au thalamus) peuvent s’accompagner d’une hémiparésie ou d’une hémianopsie homonyme controlatérale.
Décrire une lésion des radiations thalamiques somatosensorielles
- Perte des sensibilités primaires de l’hémicorps controlatéral.
- Entraîne souvent une hémiparésie associée, car les fibres motrices corticobulbaires et corticospinales sont situées à proximité dans la capsule interne.
Quels symptômes doivent particulièrement faire penser à une atteinte du tronc cérébral?
- Symptômes croisés (tel un symptôme de Wallenberg)
- Symptômes témoignant d’une lésion de nerfs crâniens (dysphagie, diplopie, aphasie, etc.)
Quelles sont les 2 localisations possibles d’une lésion au tronc cérébral?
- Protubérance latérale et bulbe latéral
- Bulbe médial
Décrire une lésion à la protubérance latérale et au bulbe latéral du tronc cérébral
La lésion implique la voie antérolatérale et le noyau spinal du trijumeau
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- Perte de sensibilité à la douleur et à la température du corps controlatéralà la lésion
- Perte de sensibilité à la douleur et à la température du visage ipsilatéral à la lésion
Décrire une lésion au bulbe médial du tronc cérébral
- La lésion implique la voie lemniscale
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Perte controlatérale de la vibration et de la proprioception (puisque la décussation a lieu au niveau du bulbe inférieur)
- La voie spinothalamique est épargnée, car elle est située plus en latéral du bulbe
- Le visage est épargné, car les noyaux recevant les influx responsables de la sensibilité du visage sont situés plus haut dans la protubérance
Quelle est la présentation clinique d’une atteinte de la moelle?
Symptômes sensitifs
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- Niveau sensitif
- Lésion des cordons postérieurs (voie lemniscale) : picotements, sensation d’engourdissement, sensation de serrementà
- Lésion voie antérolatérale (voie spinothalamique) : forte douleur sous forme de brûlure
Symptômes moteurs
Troubles sphincteriens
Niveau lésionnel et sous-lésionnel
* Symptômes habituellement bilatéraux. Plus rarement il y a atteinte de l’hémi-moelle (Brown-Sequard), les symptômes peuvent être unilatéraux *
De quoi peut s’accompagner une lésion à la moelle cervicale?
Signe de Lhermitte
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Sensation de choc électrique se dirigeant vers le bas du dos et dans les extrémités lors de la flexion du cou
Décrire une lésion à la racine nerveuse
- Le patient peut présenter des maux de dos (au niveau cervical, dorsal, lombaire ou sacré) à l’endroit où la racine est comprimée près de la colonne vertébrale.
- Perte de sensibilité, douleur, engourdissement et picotements possibles dans le dermatome correspondant à la racine atteinte. Les symptômes sont aggravés par les mouvements qui étirent ou compriment les racines nerveuses
- Implique souvent des signes d’atteinte du motoneurone inférieur
Décrire une lésion au plexus nerveux
- Déficits sensitifs dans les dermatomes correspondant aux racines atteintes
- Associé à des symptômes moteurs de type motoneurone inférieur dans les myotomes correspondant aux racines atteintes
Décrire une lésion au nerf
- Douleur, engourdissements et picotements dans la distribution sensitive du nerf
- Souvent associé à des déficits du motoneurone inférieur (atteinte d’un nerf mixte)
* Exemples : mononeuropathie, mononeuropathie multiple, polyneuropathie *
Quelles sont les causes d’une lésion médullaire?
- La compression extrinsèque de la moelle est la cause la plus fréquente
- Il peut y avoir une compression extrinsèque lors d’une maladie dégénérative de la colonne, lors d’un trauma, lors d’un cancer métastatique, etc.
Quelle est la physiopathologie d’une lésion médullaire?
Il s’agit d’une atteinte potentielle des voies sensitives, des voies motrices et des voies autonomes (selon la lésion) situées dans la moelle épinière
Le visage est donc toujours épargné (les noyaux des différents nerfs crâniens sont situés dans le tronc cérébral)
* Une lésion médullaire est une urgence médicale. Il ne faut absolument pas manquer un syndrome de la queue de cheval également (compression des racines lomosacrées dans le canal spinal) *
Quelle est la présentation clinique d’une lésion médullaire?
Symptômes typiques
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- Niveau sensitif
- Atteinte motrice
- Troubles sphinctériens
- Syndrome lésionnel et sous-lésionnel
Symptômes atypique
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- Fièvre (ex : abcès épidural)
- Pertes sensitives et motrices mineures
- Douleur au dos ou au cou
* Une atteinte sensitive haute (cuisse) suggère une lésion de la moelle et non une polyneuropathie. Les neuropathie périphériques qui donnent des engourdissements en haut des genoux sont rares
Qu’est-ce qu’un niveau frontière?
Les sensibilités primaires sont diminuées en-dessous de ce niveau et redeviennent également normales à ce niveau.
Décrire le niveau sensitif des lésions médullaires
Le niveau sensitif n’est pas toujours fiable. La lésion peut être plus haute que ce dernier. Il est donc indiqué de demander un IRM des niveaux supérieurs au niveau sensitif (ex : niveau D2 cliniquement. imager cervical et dorsal)
Décrire l’atteinte motrice d’une lésion médullaire
- Atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous le niveau de la lésion (par atteinte des voies)
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En aigu : choc spinal (paralysie flasque, Babinski, diminution des réflexes ostéo-tendineux)
En chronique (heures/jours) : paralysie, spasticité, réflexes ostéo-tendineux vifs et Babinski
- Une atteinte de la queue de cheval (compression des racines) occasionne une atteinte motrice de type motoneurone inférieur sous le niveau de la lésion. La moelle se termine en L1-L2. Sous ce niveau, ce ne sont que des racines (motoneurones inférieurs) qui émergent du cône médullaire
Décrire une atteinte des troubles sphinctériens lors d’une lésion médullaire
- Tonus rectal diminué et incontinence fécale
- Rétention urinaire ou incontinence urinaire
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Lésion de la queue de cheval : distension et atonie vésicale entraînent une rétention urinaire et possiblement de l’incontinence par regorgement
Lésion de la moelle : vessie spastique (incontinence par manque d’inhibition frontale de la miction)
Décrire le syndrome lésionnel lors d’une atteinte médullaire
- Correspond au niveau de la moelle le plus rostral auquel on peut relier les symptômes. Permet de localiser le niveau de la lésion
Au niveau de la lésion
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- Atteinte motrice de type motoneurone inférieur dans le myotome correspondant. Lésion de la corne antérieure de la moelle (lieu où est situé le motoneurone inférieur)
- Atteinte sensitive dans le dermatome correspondant
Décrire le syndrome sous-lésionnel lors d’une atteinte médullaire
Ensemble des symptômes à distance de la lésion (lésion des long faisceaux de la moelle)
Sous la lésion
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- Atteinte sphinctérienne
- Atteinte sensitive dans les dermatomes des niveaux de la lésion
- Atteinte motrice de type motoneurone supérieur dans les myotomes des niveaux sous la lésion. Lésion de la moelle épinière latérale (lieu où sont situés les faisceaux corticospinaux descendants)
En quoi est-il utile de différentier les syndromes lésionnel et sous lésionnel?
Permet de localiser le niveau de lésion en rosto-caudal
Qu’est-ce que la queue de cheval et le conus?
Lors du développement, après que la moelle épinière ait atteint sa longueur maximale, les os de la colonne vertébrale continuent tout de même à croire.
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- La moelle épinière se termine au niveau du cône médulaire, à la hauteur des vertèbres L1-L2
- Sous les vertèbres L1-L2, le canal vertébral contient uniquement des racines nerveuses. Cet ensemble de racines est appelé « queue de cheval ». Il est important de savoir que les fibres motrices appartenant à la queue de cheval sont constituées de motoneurones inférieurs
Différentier le syndrome de la queue de cheval du syndrome du conus médullaire
Quelle est la présentation clinique d’une lésion transverse complète?
Niveau sensitif
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- Sensibilité amoindrie de toutes les modalités dans tous les dermatomes sous le niveau de la lésion
Syndrome lésionnel
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- Signes du motoneurone inférieur dans un myotome pouvant nous aider à déterminer à la hauteur de la lésion
Syndrome sous-lésionnel
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- Signes du motoneurone supérieur qui suggèrent une atteinte de la moelle épinière. En aigu, on retrouve souvent une hypotonie et une abolition des réflexes lors d’une lésion des motoneurones supérieurs
Nommer 3 causes d’une myélopathie de Brown-Sequard
- Traumatismes pénétrants
- Sclérose en plaques
- Compression latérale par des tumeurs
Quelle est la présentation clinique d’une myélopathie de Brown-Sequard?
Dommages au niveau du faisceau corticospinal
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- Symptômes de type motoneurone supérieur au côté ipsilatéral à la lésion
Dommages aux cordons postérieurs
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- Perte de vibration et de proprioception du côté ipsilatéral à la lésion
Dommages à la voie spinothalamique
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- Perte de sensibilité à la douleur et à la température au côté controlatéral à la lésion à partir de 2-3 niveaux sous la lésion (les fibres spinothalamiques parcourent deux ou trois segments rachidiens vers le haut avant de décusser dans la comissure ventrale).
- Perte de sensibilité à la douleur et à la température du côté ipsilatéral à la lésion, au niveau de la lésion et 2-3 niveaux en dessous (les fibres spinothalamiques originent des racines nerveuses postérieures de ces segments et n’ont pas encore déccussées)
Quelle est la présentation clinique des petites lésions centrales du sydrome central?
Dommages aux fibres spinothalamiques qui décussent dans la commissure ventrale
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- Perte de sensibilité à la douleur et à la température bilatérale dans le dermatome correspondant au niveau de la lésion
- Une lésion à la moelle cervicale produit classiquement une distribution en « cape »
Quelle est la présentation clinique des grosses lésions centrales dans le syndrome central?
Dommages aux cellules nerveuses situées dans la corne antérieure
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- Syndrome lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone inférieur au niveau de la lésion
Dommages au faisceau corticospinal
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- Syndrome sous-lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous la lésion
Dommages aux cordons postérieurs possibles
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- Perte de vibration et de proprioception bilatérale au niveau de la lésion et en-dessous
Dommages à la voie spinothalamique possible
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- Perte de la sensibilité à la température et à la douleur sous le niveau de la lésion
- La région sacrée est épargnée lors des grosses lésions centrales, car les fibres spinothalamiques l’innervant sont situées plus latéralement dans la moelle épinière
Quelle est la présentation clinique de la myélopathie de la moelle antérieure?
Dommages à la voie spinothalamique
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- Perte de la sensibilité à la douleur et à la température sous le niveau de la lésion
Dommages aux cellules nerveuses situées dans la corne antérieure
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- Syndrome lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone inférieur au niveau de la lésion
Dommages au faisceau corticospinal latéral si la lésion est plus importante
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- Syndrome sous-lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous la lésion
Cordons postérieurs épargnés
Incontinence urinaire (commun)
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Les voies descendantes en provenance du lobe frontal qui inhibent la miction sont localisées en ventral dans la moelle épinière
Quelle est la présentation clinique d’une myélopathie de la moelle postérieure?
Dommages au niveau des cordons postérieurs
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- Perte de la vibration et de la proprioception sous le niveau de la lésion
Dommages aux faisceaux corticospinaux latéraux possibles si la lésion est massive
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- Syndrome sous-lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous le niveau de la lésion
* Il n’y a pas de syndrome lésionnel qui pourrait nous aider à localiser le niveau de la lésion *
Quelle est la physiopathologie d’une lésion du conus médullaire?
Il s’agit d’une lésion du cône médullaire, soit le segment le plus inférieur à la moelle épinière (juste avant la queue de cheval. Il est situé autour de L1)
Les déficits ressemblent à ceux d’une atteinte de la queue de cheval
Quelle est la présentation clinique de la myopathie par carence en vitamine B12?
- Atteinte symétrique, bilatérale
- Touche davantage les membres inférieurs
- Phase précoce : atteinte des voies lemniscales
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Parasthésies
Ataxie sensitive
Perte de la vibration et de la proprioception
- Phase tardive : atteinte des voies latérales
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Signes d’atteinte du motoneurone supérieur (faiblesse, spasticité, Babinski, clonus)
Paraplégie (cas sévères)
Incontinence fécale et/ou urinaire
