La sclérose en plaque Flashcards
Définir ce qu’est la sclérose que plaques
Il s’agit d’épisodes récurrents de dysfonction neurologique, partiellement ou complètement réversibles (poussées)
Quelle est la physiopathologie de la sclérose en plaques?
Maladie inflammatoire auto-immune dégénérative
La maladie attaque la myéline entourant les axones du système nerveux central (atteinte démyélinisante). Elle détruit secondairement les axones à un degré variable
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- La perte axonale et l’atrophie débutent tôt dans la maladie
- Les lésions causées par la maladie se nomment « plaques »
- Il y a beaucoup plus de plaques (radiologiques et/ou pathologiques) que de poussées.
Atteinte de tout le système nerveux central
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- Touche la substance blanche (de maniète prédominante)
- Touche la substance grise (de manière moindre). La sclérose en plaque est associée à une atrophie cérébrale au long cours.
Donner 4 caractéristiques épidémiologiques de la sclérose en plaques
- Cause la plus fréquente d’handicap neurologique chez les jeunes adultes (prévalence au Canada : 2/1000)
- Maladie débute généralement entre 20 et 40 ans
- 2 femmes : 1 homme
- Gradient latitudinal (plus on s’éloigne de l’équateur, plus il y a de cas de SEP. On pense que cela a un lien avec le métabolisme de la vitamine D)
Quels sont les facteurs de risque de développer la SEP?
Combinaison d’une susceptibilité génétique (retenir que les formes génétiques de SEP sont rares) et de facteurs environnementaux
Individus génétiquements prédisposés
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Le risque de développer la SEP est plus élevé dans la famille de premier degré d’un patient atteint. Le risque est alors de 3 à 5 % au lieu de 2/1000
Concordance chez les jumeaux identiques : 30%. Cela suggère que les facteurs génétiques ont seulement un effet modeste
Facteurs de risque environnementaux
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- Virus EBV (mononucléose)
- Bas taux de vitamine D
- Tabagisme
- IMC élevé à l’adolescence
Quels sont les facteurs de bon (4) et de mauvais (7) pronostic de la SEP?
Bon pronostic
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- Femme
- Jeune
- Rémission complète entre récidives
- Manifestations sensitives
Mauvais pronostic
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- Maladie progressive
- Signes moteurs et cérébelleux
- Multiples lésions en T2 à la présentation
- Intervalle court entre les récidives
- Hommes
- Début tardif
- Attaques fréquentes
Connaître l’histoire naturelle de la sclérose en plaques.
Évolution
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Les poussées suivies de rémissions amènent un handicap cumulatif.
Perte axonale
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Commence dès le début de la maladie.
Démyélinisation
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- Variable
- Il y a des plaques qui se rajoutent ou qui grossissent.
- Il y a des plaques qui disparaissent ou qui diminuent.
- Les variations sont maximales au début de la maladie et vont progressivement en diminution.
Syndrome radiologique isolé
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- Découverte fortuite : le patient passe une IRM pour une autre raison et on y voit des plaques qui ressemblent à la SEP.
- Une bonne proportion de ces patients se révèlent être des gens atteintes de SEP (30% au suivi)
Quels sont les 4 sous-types de SEP?
- Syndrome clinique isolé (SCI)
- Forme rémittente / cyclique
- Forme secondaire progressive
- Forme primaire progressive
Décrire le syndrome clinique isolé de SEP
- Une seule poussée documentée
- Les patients sont à hauts de risque de développer la maladie.
- La confirmation de la maladie vient par un 2èeme épisode.
- IRM « à risque »
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Outil de stratification du risque
Progression vers SEP après 1ère attaque selon l’RM à 20 ans : 63% de 107 patients.
Décrire la forme rémittente / cyclique de SEP
- 90% des patients débutent leur maladie avec cette forme
- Alternance de poussées et de rémissions. Les poussées peuvent être spontanées ou déclenchées par une infection, telle que l’influenza
- La rémission est complète ou partielle (les poussées peuvent laisser des séquelles)
- Les patients sont stables entre les poussées
Décrire la forme secondaire progressive de SEP
- Succède à la forme rémittente cyclique
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≈ 2/3 des patients qui commencent avec une forme rémittente/cyclique évoluent en forme secondaire progressive. Elle apparaît après une période ≥ 20-25 ans d’évolution de la forme rémittente/cyclique.
- Les patients se détériorent graduellement (ils ne sont plus stables entre les poussées).
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Le degré de perte axonale et de dégénérescence atteint un seuil ou le cerveau a de la difficulté à compenser.
- Responsable d’une grande partie des handicaps (détérioration de l’ambulation)
* Est-ce qu’on peut empêcher l’évolution en forme secondaire progressive en instaurant un traitement précoce ? on ne connaît pas encore la réponse … *
Décrire la forme primaire progressive de la SEP
- Touche environ 5-10% des patients
- Contrairement à la forme rémittente / cyclique, il n’y a pas de poussée claire
- Contrairement à la forme secondaire progressive, les patients se déteriorent dès le début de la maladie
- La maladie progresse graduellement, sans rémission. Il peut toutefois y avoir des plateaux temporaires où la maladie ne progresse pas
- Pourrait différer des autres formes de SEp sur le plan pathologique
- Ne répond pas aux traitements connus
- Diagnotic différentiel vaste
Quels sont les 3 symptômes initiaux classiques de la SEP?
- Névrite optique rétrobulbaire
- Myélite transverse incomplète
- Sydrome du tronc cérébral
Décrire les épisodes de poussées de la SEP
- En moyenne une poussée aux 2 ans (varie grandement d’un patient à l’autre)
- Épisode de dysfonction neurologique « compatible »
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Nouveaux symptômes et récidive après stabilité de plus d’un mois
- Installation sur quelques heures/quelques jours
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Si symptômes débutent subitement, il faut penser à une atteinte vasculaire
Si les symptômes se développent sur plusieurs mois, il faut penser à une pathologie tumorale, une carence, etc.
- Dure souvent autour de 14 jours (mais nécessairement plus de 24-48h)
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Continu ou paroxysme répérés
Résolution sur quelques semaines / quelques mois
Décrire la symptomatologie de la SEP selon l’endroit où se forme la plaque dans le SNC
Névrite optique rétrobulbaire
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- Présentation : perte de vision, perte de vision des couleurs (désaturation du rouge), douleurs aux mouvements oculaires, DPAR, etc.
Myélite transverse
- Inflammation d’un segment de la moelle épinière
- Présentation : faiblesse motrice, troubles de sensibilité (niveau sensitif), dysfonctions autonomiques, signe de Lhermitte, atteinte des sphincters (urinaire et anal)
Syndrome du tronc cérébral
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- Ophtalmoplégie internucléaire : lésion au niveau du faisceau longitudinal médian (MLF), soit les fibres internucléaires entre le noyau du NC3 et du NC6, dans la protubérance.
- Présentation : limitation de l’adduction de l’oeil atteint + nystagmus de l’oeil situé du côté sain.
- Atteinte des nerfs crâniens
Perte sensitive
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- Plainte souvent précoce
Symptômes moteurs
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- Spasmes musculaires
- Faiblesse
Symptômes dysautonomiques
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- Constipation
- Troubles urinaires
- Troubles sexuels
Symptômes cérébelleux
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- Ataxie
- Nystagmus
- Dysarthrie
- Tremblements
Troubles cognitifs légers possibles
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- Mémoire de travail, attention/concentration
Quelles sont les particularités du questionnaire en présence d’une SEP?
Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
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- Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte. C’est un phénomène physiologique : si la température du corps augmente, les influx nerveux circulent moins vite. Si le patient a des plaques (endroit où l’influx nerveux circule très lentement), l’influx peut bloquer. Le patient aura alors des symptômes.
- Fièvre, bain chaud, sport, été, etc.
Signe de Lhermitte
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- Secondaire à une atteinte de la moelle épinière cervicale.
- Une flexion du cou provoque une décharge électrique du cou jusqu’aux fesses.
- Suggestif, mais pas pathognomonique de la SEP (déficit en vit B12, arthrose cervicale, etc.).
Fatigue
Trouble attentionnel (sx non spécifique)
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- Survient précocement dans la maladie.
Phénomène paroxystique
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Ex : spasmes qui surviennent brusquement et qui se répètent fréquemment dans la journée.
Décrire l’examen physique d’une SEP
Plusieurs patients, même au début de leur maladie, ont un examen qui reste légèrement anormal.
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- ROT vifs
- Perception vibratoire diminuée
- Funambule instable
Quels sont les 3 principes sous-jacents au diagnostic de la sclérose en plaques?
Il faut démontrer 3 principes…
1) Dissémination dans l’espace
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- On veut prouver que le patient a plusieurs plaques
- Méthode : poussée clinique, confirmée par imagerie IRM
2) Dissémination dans le temps
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- On veut prouver que les plaques ne sont pas toutes du même âge. On veut donc démontrer que le processus est récurrent
- Méthode : identifier plusieurs poussées cliniques et constater l’appartition de nouvelles lésions d’une IRM à l’autre
3) Exclusion des autres diagnostics possibles
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- Plusieurs maladies peuvent mimer la SEP. Toutefois, ces maladies sont globalement moins fréquentes que la SEP elle-même
Quelles sont les 3 investigations permettant de poser un diagnostic de SEP?
- IRM
- Potentiels évoqués visuels
- Ponction lombaire
Quelles sont les deux IRM effectuées lors d’une suscpision de sclérose en plaques?
IRM du cerveau → bon test de confirmation
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Avec le vieillissement (à partir de 40 ans), une bonne proportion de la population générale peut avoir des hyperintensités T2/FLAIR à l’IRM, pouvant mimer parfois les plaques de la SEP. Leur origine peut être difficile à différencier chez un patient présentant des symptômes non-spécifiques. La localisation des lésions et leur taille peut permettre de distinguer des lésions non spécifiques à celles reliées à la SEP.
IRM de la moelle → peut aider au diagnostic différentiel
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Le vieillissement ne donne pas de lésions dans la moelle cervicale. S’il y a à la fois des taches blanches dans la moelle cervicale et dans le cerveau, il s’agit d’un bon argument pour une maladie inflammatoire démyélinisante.
Quel est le rôle des potentiels évoqués visuels?
Aident à objectiver des lésions sur le trajet des nerfs optiques
La mesure des potentiels évoqués visuels (PEV) repose sur l’enregistrement des modifications de l’activité cérébrale liées à une stimulation visuelle. Ces changements sont enregistrés grâce à des électrodes de surface, qui mesurent les variations des champs électriques.
Quel est le rôle de la ponction lombaire dans le diasgnostic de la SEP?
Changement de la composition du LCR
Synthèse d’IgG intra-thécale
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- Bandes oligoclonales : Anticorps de type IgG synthétisés dans le LCR (ne se retrouvent pas dans le sérum). On fait une électrophorèse des protéines du LCR et du sérum. S’il y a des différences entre les deux, on conclue à la présence de bandes oligoclonales surnuméraires et d’un processus inflammatoire du SNC
- Dans la SEP, l’index IgG du LCR est augmenté (ratio des IgG du LCR et du sang)
Quels sont les principes du traitement de la SEP?
- Le traitement d’une poussée peut se faire en externe si les symptômes sont discrets et non invalidants (ex : une légère faiblesse). On donne de la méthylprednisolone IV à raison de 1g par jour pendant 3 à 5 jours consécutifs (ou une dose équivalente de Prednisone oral : 1250 mg po die).
- On cherche à initier un traitement de fond (immunomodulateur) tôt dans la maladie.
- Il faut aussi considérer les autres sx (infection urinaire, chute, dépression)
Décrire le traitement des poussées dans la SEP
Quand ?
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- On choisit de traiter selon l’impact fonctionnel
- La plupart des poussées récupèrent complètement ou en bonne partie, sans intervention
Avec quoi ?
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- Corticostéroïdes à TRÈS hautes doses comme le méthylprednisolone 1g IV ID dans D5W en 1/2h x 3-5 jours. Cela peut être suivi de Prednisone PO en dose décroissante pour sevrage.
- Protection gastrique PRN
- Ce traitement aide à limiter les dégâts (récupération plus rapide mais pas meilleure au final) mais n’a aucun impact sur l’évolution de la maladie
Réadaptation et repos ++
Décrire le traitement des symptômes de la SEP
Symptômes positifs (spasme, vessie neurogène, douleurs neuropathiques)
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Médiacaments souvent efficaces
Symptômes négatifs (parésie, ataxie, hypoesthésie)
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Peu ou pas de médicaments efficaces
Fatigue
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- Fréquent : touche 85-90% des patients
- Invalidant : impact fonctionnel 66%
- Rechercher autres causes possibles de fatigue (trouble du sommeil, dépression, médicaments, thyroïde, anémie, foie, surrénales, ménopause/andropause)
- Approches non pharmacologiques
- Médicaments sont souvent décevants : amantadine, stimulants (méthylphénidate, modafinil), anti-dépresseur : bupropion, ISRS
Dépression
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- 50% des patients
- Psychothérapie
- Médicaments : si possible synergie / effets sur autres symptômes comme la douleur
Troubles cognitifs
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- Sous-diagnostiqué et précoce : le patient adopte des stratégies de compensation
- Aménagement du milieu de travail
- Médicaments : Stimulants et inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ? (études avec résultats mitigés)
Douleur
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- 50% des patients
- Présentation variable
- PAS TOUTES NEUROPATHIQUES
- Il faut donc bien évaluer le type de douleur avant d’entamer un traitement
Spasticité
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- Aspects bénéfiques : on ne veut pas toujours la traiter car avoir les jambes spastiques permet à certains patients de se déplacer debout. Si on ramollit les jambes avec un anti-spastique comme le Baclofen, les jambes sont molles et les patients peuvent tomber.
Troubles vésicaux
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- Incontinence vs rétention urinaire
- Impact variable : peut mener à des infections urinaires
- Traitement : Anticholinergique, parasympathomimétique, bloqueur alpha-adrénergique
Dysfonction sexuelle
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- Si la dysfonction a une origine spinale : traitement par inhibiteur PDE-5
Constipation
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- Attention aux laxatifs
- Favoriser la prise de fibres avec des liquides
Décrire le traitement de fond de la SEP
Traitement précoce important.
Applicable à
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- Formes rémittentes
- Forme secondaire progressive précoce (transitionnelle)
- Syndrome clinique isolé
- Forme primaire progressive (un médicament approuvé récemment)
Toujours pas de traitement de fond pour
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- Forme secondaire progressive établie
Options disponibles
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- Immunomodulateurs :
Interféron β (5 formulations)
Acétate de glatiramer (Copaxone)
Fingolimod (Gilenya)
Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
Tériflunomide (Aubagio)
Natalizumab (Tysabri)
Alemtuzumab (Lemtrada)
Ocrelizumab (Ocrevus)
Cladribine oral (Mavenclad) - Immunosuppresseurs
Que font-ils ?
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- Diminuent le nombre de poussées
- Diminuent la sévérité des poussées
- Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
- Diminuent la détérioration à l’IRM
