Sangramentos gestacionais

Question 1

Quais os parâmetros para se avaliar gestação pelo USG?

Answer 1

4 semanas ( ± 2 semanas): visualização do saco gestacional

5 semanas (± 2 semanas): visualização da vesícula vitelínica

6 a 7 semanas (± 2 semanas): embrião + BCF

Observação: se o saco gestacional for ≥ 25 mm, ele já deve conter embrião (foi questão do HC)

Question 2

O que é o abortamento habitual e quais são as principais causas?

Answer 2

Abortamento por três ou mais vezes

Causas: incompetência istmo cervical, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, insuficiência do corpo lúteo ou malformação uterina

Question 3

Qual o principal fator de risco para DPP?

Answer 3

Hipertensão

Question 4

Quais os anticorpos relacionados com a sd do anticorpo antifosfolipideo?

Answer 4

Anticoagulante lúpico

Anticardiolipina

Anti beta2 glicoproteína

Question 5

Como é feito o tratamento e o controle de cura em casos de doença trofoblástica fetal?

Answer 5

O tratamento é feito pelo esvaziamento uterino (melhor com a vácuo aspiração elétrica) e histopatologia do material coletado.

Caso a mulher tenha prole constituída e > 40 anos, é cabível realizar discussão sobre realização de histerectomia (sem remover anexos, mesmo se houver características estranhas) pelo risco de malignização.

O controle de cura é feito com a dosagem semanal de beta HCG, após a negativação realiza-se mais 2 dosagens. Após a negativação em 3 dosagens, realiza-se acompanhamento mensal por até 6 meses.

Obs: no HC, a dosagem é quinzenal até 3 resultados negativos

O acompanhamento é feito mesmo em mulheres histerectomizadas.

Question 6

Quais os critérios de malignização da doença trofoblástica gestacional?

Qual o tratamento?

Answer 6

Aumento de beta HCG em 3 dosagens (ex: dias 1, 7 e 14)

4 dosagens em platô (ex: dias 1, 7, 14 e 21)

6 meses com dosagem positiva (questionável)

Coriocarcinoma em histopatologia

Presença de metástase (locais mais comuns: pulmão e vagina)

TTO: QT com MTX

Question 7

Qual a região mais comum de gestação ectópica?

Answer 7

Região ampular na trompa

Question 8

Quais os possíveis tratamentos para gestação ectópica?

Answer 8

Expectante

Gestação ectópica íntegra (assintomática) e dosagem de beta HCG em declínio; para essas pacientes é realizado seguimento semanal com a dosagem de beta HCG

Medicamentoso

Feito com metotrexate em pacientes com ectópica íntegra + sem BCF, massa < 3,5/4 cm e beta HCG < 5000

Deve-se avaliar a dosagem do beta HCG no 4º e no 7º dia após (ou de) aplicação, devendo haver queda de 15%

Cirúrgico conservador

Realização de salpingostomia laparoscópica, feita em pacientes com gestação ectópica íntegra e com desejo reprodutivo

Cirúrgico radical

Salpingectomia, nos casos de ectópica rota ou ausência de desejo reprodutivo; o estado geral da paciente decide se a via é aberta (instabilidade) ou fechada (estabilidade)

Question 9

Quando realizar exames para confirmação de anemia fetal?

Answer 9

Quando Coombs indireto (28ª, 32ª, 36ª ou 40ª semana) ≥ 1:16

1º exame: doppler da a cerebral média: anemia se Vmax pico sistólico > 1.5

2º exame: cordocentese

Caso outros nenéns tenham tido acometimento grave, o doppler já é indicado direto

Question 10

Quando indicar profilaxia com anticorpo Anti-D?

Answer 10

Coombs indireto negativo

Presença de sangramento na gestação (atenção: mesmo em mola, abortamento, ectópica)

Realização de exame invasivo fetal (ex: amniocentese, cordocentese, etc)

Parto como medida profilática (pode-se realizar na 28ª semana também como profilaxia, porém não é preconizado pelo MS; também é necessário fazer no parto)

Question 11

Quais os fatores de risco do DPP?

Answer 11

macete: tá com DPP

Trauma

> 35a

Corioamnionite

Uso de drogas (tabaco e cocaína)

Polidramnia + gestação múltipla

Pressão alta (principal)

Question 12

Qual o quadro clínico e o diagnóstico da DPP? Qual a conduta?

Answer 12

Clínica

Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina, sofrimento fetal agudo, bolsa tensa e útero lenhoso. SE houver sangramento, ele é escuro.

Diagnóstico

CLÍNICO

Conduta

1. Feto vivo: via obstétrica mais rápida (maioria acaba sendo cesária) + amniotomia
2. Feto morto: preferência pela via vaginal pela possibilidade de coagulopatia

Question 13

Complicações da DPP

Answer 13

Útero de couvelaire

Sd de sheehan

CIVD

IRA

Question 14

Características da placenta prévia

Answer 14

Clínica: sangramento e mais nada

Sangramento

Progressivo

Repetição

Espontâneo

Vermelho vivo

Indolor

Ausência de hipertonia e sofrimento fetal

Fatores de risco: > 35a, tabagismo, lesões uterinas, multiparidade e endometrite

Question 15

Conduta na placenta prévia

Answer 15

USG para classificar o tipo e definir a via de parto

1. Total: cesaria
2. Parcial: maioria cesaria
3. Marginal: avaliar parto vaginal

* Para o parto:

I. Termo: interrupção da gestação

II. Prematuro: se sangramento escasso, conduta expectante; se for intenso interrompe + definição de infiltração no útero

Question 16

Quando se dá o diagnóstico de placenta prévia?

Answer 16

A partir da 28ª semana

Question 17

Fatores de risco para rotura uterina

Answer 17

Multiparidade

Kristeller

Cicatriz uterina

Parto obstruído

Malformação uterina

Question 18

Fatores de risco para vasa prévia

Answer 18

Placenta bilobada

Placenta suscenturiada

Inserção vilamentosa de cordão

Question 19

Qual o principal fator de risco para placenta prévia?

Answer 19

Cesária anterior

Question 20

Quais características determinam a via de parto na placenta prévia?

Answer 20

IG

Intensidade do sangramento

Tipo de inserção placentária

Question 21

Quando é permitido realizar amniotomia na placenta prévia?

Answer 21

Na placenta marginal: diminui o sangramento (apresentação cefálica, borda fina)

Question 22

Diagnóstico e tratamento de SAAF

Answer 22

Diagnóstico: 1 critério clínico + 1 laboratorial

Tratamento: AAS + heparina

Doses profiláticas se o diagnóstico por critérios obstétricos e terapêutica se trombose anterior

ATENÇÃO! É preciso ter 2 medidas separadas por 12 semanas para o critério laboratorial

Question 23

Critérios para diagnóstico de aborto pelo USG

Answer 23

Question 24

Quando podemos perceber fácil palpação de partes fetais?

Answer 24

Gestação ectópica abdominal

Rotura uterina

Question 25

Com qual valor de beta HCG devemos visualizar o embrião na cavidade uterina?

Answer 25

> 1.500 a 2.000

Question 26

Fatores de risco para doença trofoblástica gestacional e seus tipos

Answer 26

Fatores de risco

Idade materna avançada e antecedente pessoal de DTG

Tipos

1. Benignos

a. mola completa: 2n; espermatozoide fecunda um óvulo vazio; não há formação de embrião ou anexos
b. mola parcial: 2n, 2 espermatozoides fecundam um óvulo normal; há formação de tecido fetal; melhor prognóstico e menos malignização

2. Malignos

a. mola hidatiforme invasora
b. coriocarcinoma
c. tumor trofoblástico de sítio placentário
d. tumor trofoblástico epitelioide

Question 27

Diagnóstico definitivo de doença trofoblástica gestacional

Answer 27

Histopatológico

Question 28

Tratamento e seguimento da malignização da doença trofoblástica gestacional

Answer 28

Metotrexato como quimioterapia

Seguimento com exame ginecológico, USG TV com doppler e RX de tórax. Se acometimento pulmonar, RM para avaliação de abdome e cérebro

Question 29

Definição de hemorragia puerperal

Answer 29

Hemorragia

• > 500 mL após parto vaginal
• > 1.000 mL após cesária (imediatamente ou em até 24h)
• qualquer perda capaz de provocar instabilidade hemodinâmica

Hemorragia maciça

• necessidade de > 4 concentrados de hemácia (= 1.200 mL)
• > 2.000 mL em 24h
• queda maior ou igual a 4 pontos no Hb
• capacidade de provocar distúrbio de coagulação

Question 30

Fatores de risco para hemorragia puerperal

Answer 30

• Sobredistensão uterina (ex: gemelares, polidrâmnio)
• Parto taquitócito
• Acretismo placentário
• Corioamnionite
• Multiparidade
• Alterações estruturais que dificultem a contração do miométrio (ex: miomas)
• Lacerações do canal de parto
• Parto instrumentalizado

Question 31

Interpretação do índice de choque

Answer 31

• IC > 0.9 ⇒ sugere hemorragia maciça
• IC > 1.4 ⇒ indicação de transfusão maciça
• IC > 1.7 ⇒ alta probabilidade de resultado materno adverso

Question 32

Contraindicação para derivados da ergometrina

Answer 32

HAS

Pré-eclâmpsia

Cardiopatia

Question 33

Achados de acretismo placentário no USG

Answer 33

Afinamento do miométrio

Espaços hipoecoicos na espessura placentária

Protrusão do tecido placentário em órgãos adjacentes

Question 34

Quais as contraindicações clínicas (maternas) para tratamento medicamentoso na gestação ectópica?

Answer 34

Doença hepática

Doença renal

Instabilidade hemodinâmica

Sangramento intra-abdominal ativo

Presença concomitante de gestação intrauterina

Amamentação

Etilismo

Doença pulmonar crônica

Discrasia sanguínea

Úlcera péptica

Question 35

Conduta na doença trofoblástica gestacional

Answer 35

Dilatação mecânica do colo + aspiração uterina

Question 36

Definição de hemorragia pós parto primária

Answer 36

Ocorre nas primeiras 24h

Question 37

Colestase intra-hepática da gestação

Answer 37

Prurido generalizado no 2º ou 3º trimestre

Aumento de transaminases e ácidos biliares

Regressão em 2 a 3 semanas após parto

Risco de parto prematuro, sofrimento fetal e OF

Pode recorrer em gestações subsequentes

Question 38

Conduta: abortamento e instabilidade hemodinâmica

Answer 38

Internação

+

Expansão volêmica

+

Esvaziamento uterino IMEDIATO

Question 39

Quando não realizar amniotomia em casos de DPP?

Answer 39

Se colo impérvio

Question 40

Parâmetros para síndrome HELLP

Answer 40

TGO ≥ 70

DHL ≥ 600

BT ≥ 1.2

Plaquetas < 100.000

Esquizócitos