SALA DE EMERGÊNCIA (Estado mental / exame ocular) Flashcards
Dados do exame neurológico mais importantes para a localização e o prognóstico.
- Nível de consciência (e conteúdo de consciência)
- Tamanho pupilar e reatividade à luz.
- Motricidade ocular espontânea ou reflexos
- Resposta motora esquelética
- Padrão respiratório
Qual o objetivo da avaliação do nível de consciência?
- Obter o grau de alteração do nível de consciência
- Ter parâmetro clínico evolutivo e prognóstico.
Deve ser feita de maneira seriada e seguindo critérios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.
A ECGla é utilizada para avaliação do nível de consciência. Originalmente essa escala foi utilizada em que casos?
Pacientes vítimas de TCE.
Na prática, esta é a escala mais amplamente usada para avaliar um paciente com alteração do nível de consciência.
As reações pupilares têm importância fundamental no exame do paciente comatoso. Um aumento pupilar unilateral ( > 5,5mm) é um indicador precoce de ….
Compressão ou estiramento do III nervo (oculomotor) como um efeito secundário de um processo expansivo unilateral.
Inicialmente, há diminuição da reação à luz unilateral
Alteração pupilar como efeito secundário a compressão ou estiramento do nervo oculomotor (III nervo)
Anisocoria = dilatação unilateral ( > 5,5 mm) homolateral à lesão.
Inicialmente há diminuição da reação à luz.
Do que depende o tamanho e a reatividade pupilar à luz?
Da ação dos neurônios simpáticos e parassimpáticos que inervam os músculos constritores e dilatadores da pupila
Promove contração dos músculos dilatadores da pupila
a) simpático
b) parassimpático
Simpático
Outras respostas corporais do simpático: sudorese, taquicardia, inibição da secreção salivar além de outros …
Promove contração dos músculos constritores da pupila
a) simpático
b) parassimpático
B
Sistema que estimula a contração dos músculos constritores da pupila
a) simpático
b) parassimpático
B
Em que consiste o reflexo pupilar?
Na contração pupilar após estímulo luminoso, por meio da via parassimpática
Quando promovemos estímulo luminoso, a pupila se contrai por meio da via
a) simpática
b) parassimpática
B
Como as áreas relacionadas com o controle da consciência encontram-se adjacentes as vias simpáticas e parassimpáticas do controle do tamanho e reação pupilar, suas alterações podem auxiliar na diferenciação e localização das possíveis causas de coma.
V ou F?
V
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
QUADRO CLÍNICO (tétrade de sinais)
Constrição pupilar ipsilateral (miose), ptose, anidrose (incapacidade de transpirar) e enoftalmo (afundamento do globo ocular dentro da órbita)
a) O que é isso, doutor?
b) Qual a provável topografia da lesão?
a) Síndrome de Claude Bernard Horner
b) Hipotálamo, principalmente na região posterior e ventrolateral
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Se houver comprometimento de uma das vias (simpática ou parassimpática), o efeito no tamanho da pupila, miose ou midríase, dependerá da ação do sistema:
a) mais acometido
b) menos acometido ou intacto
B
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Lesões talâmicas podem levar a pupilas pequenas e reativas.
Como é chamado esse quadro?
Pupilas diencefálicas
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
O que são pupilas diencefálicas?
Pupilas pequenas e reativas.
Lesões talâmicas
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Quantos tipos de alterações pupilares podem ser produzidas nas lesões mesencefálicas de acordo com a localização?
Três tipos:
Pupilas médias ou pouco dilatadas (5 a 6mm), fixas, e com preservação do reflexo de acomodação. Região tectal (tecto dorsal)
Pupilas médio fixas (4 a 5 mm), geralmente pouco irregulares (nuclear mesencefálica)
Midríase paralítica bilateral (III nervo bilateral)
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Paciente apresenta pupilas médias (5 a 6mm) ou pouco dilatadas, fixas e com acomodação à luz preservada (reflexo de acomodação). Pode ocorrer flutuação do tamanho pupilar (hippus) e há manutenção do reflexo cilioespinal.
a) Topografia da lesão
Mesencéfalo -> regiões tectais dorsais que interrompem a reação à luz.
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
QUADRO CLÍNICO
Pupilas médio fixas (4 a 5mm), pouco irregulares,
a) Topografia da lesão
b) No TCE no que devemos pensar?
a) Mesencéfalo -> lesão nuclear
b) Herniação transtentorial
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
QUADRO CLÍNICO
Midríase bilateral paralítica
a) Topografia da lesão
b) Tipo de lesão no TCE
a) Lesão no III nervo bilateral
b) Herniação uncal
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
QUADRO CLÍNICO
Miose bilateral extrema ( < 1 mm), com preservação do reflexo pupilar à luz.
a) Topografia da lesão
b) (
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
QUADRO CLÍNICO
Miose bilateral extrema ( < 1 mm), com preservação do reflexo pupilar à luz.
a) Topografia da lesão
a) Pontina
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Nos pacientes em coma relacionados com alterações tóxico-metabólicas, como tendem a estar as pupilas?
Isocóricas e reativas à luz, exceto no estágio terminal.
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
As ações dos fármacos, sejam locais ou sistêmicos, podem levar a alterações pupilares. Por que?
Em decorrência de ação sobre os sistemas simpático e parassimpático
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Medicamentos anticolinérgicos podem causar dilatação ou constrição pupilar?
Que medicação eu devo pensar?
Causam DILATAÇÃO pupilar
Atropina ou escopolamina
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Opiáceos (heroína e morfina) podem acarretar midríase ou miose?
Miose
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Paciente apresenta MIOSE pupilar causado por fármaco.
Qual deles eu devo pensar?
a) anticolinérgicos (atropina e escopolamina)
b) Opiáceos (morfina e heroína)
B
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
A miose puntiforme provocada pelos opiáceos (morfina e heroína) é semelhante a que outra causa?
Lesão pontina (hemorragia pontina)
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Que drogas acarretam pupilas fixas?
Barbitúricos
TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ
Como eu consigo fazer um diagnóstico das alterações pupilares e seus diagnósticos diferenciais?
História clínica (coleta de dados)
Exame neurológico e clínico associado
MOTRICIDADE OCULAR
MOTRICIDADE OCULAR
A motricidade ocular depende da integridade de estruturas localizadas onde?
Cérebro, cerebelo e tronco cerebral
MOTRICIDADE OCULAR
No paciente em coma não é possível avaliar a motricidade ocular voluntária.
E aí, como fazemos?
Avaliamos a integridade das vias reflexas localizadas no tronco cerebral.
MOTRICIDADE OCULAR
É possível avaliar a integridade das vias reflexas localizadas no tronco cerebral no paciente em coma?
SIM. É o que nos resta. A motricidade ocular voluntária não dá, né?
As vias reflexas oculares estão localizadas:
a) cérebro
b) tronco encefålico
B
MOTRICIDADE OCULAR
Em termos topográficos, a AUSÊNCIA de alterações na motricidade ocular significa o que? Qual região está intacta?
Região entre os núcleos vestibulares na junção bulbopontina até os núcleos oculomotores mesencefálicos
MOTRICIDADE OCULAR
Os núcleos vestibulares ficam a onde?
Junção bulbopontina
MOTRICIDADE OCULAR
Os núcleos oculomotores ficam a onde?
Mesencéfalo
MOTRICIDADE OCULAR
No doente em coma, temos que avaliar três aspectos com relação à motricidade ocular. Quais são?
- Olhar primário em repouso, para avaliar a ocorrência de desvios
- Ocorrência de movimentos oculares espontâneos
- Movimentos oculares reflexos
MOTRICIDADE OCULAR
No paciente em coma, um dos três aspectos com relação a motricidade ocular é o olhar primário em repouso. Qual o objetivo dessa avaliação?
Avaliar a ocorrência de desvios
MOTRICIDADE OCULAR
Paciente em coma. Na avaliação do olhar primário em repouso evidenciamos desvios nessa posição (de repouso).
E aí, o que é isso?
Indícios de paralisias de nervos cranianos, em geral quando há desvio desconjugado do olhar.
MOTRICIDADE OCULAR
O doente está em coma. Na avaliação encontramos desvio conjugado do olhar lateral.
E aí, o que é isso? Onde está localizada a lesãoj?
Lesões desde o córtex até a formação reticular parapontina contralateral.
MOTRICIDADE OCULAR
Doente em coma. Presenciamos desvios desconjugados do olhar lateral.
O que significas isso?
Pode ser paralisia do abducente (VI nervo), oculomotor (III nervo) ou oftalmoplegia internuclear.
MOTRICIDADE OCULAR
Doente em coma. Observamos desvio dos olhos para baixo.
O que é isso?
Pode significar lesões do tronco encefálico, como a compressão do tecto mesencefálico.
Lesões talâmicas e subtalâmicas (lesão diencefálica)
MOTRICIDADE OCULAR
Doente em coma. Podem levar a desvios do olhar conjugado tanto para cima quanto para baixo.
a) lesão do tecto mesencefálico
b) lesão diencefálica (táâmico e subtalâmico)
B
MOTRICIDADE OCULAR
Além de lesões diencefálicas talâmicas e subtalâmicas (que podem provocar desvio conjugado do olhar tanto para baixo quanto para cima), que outras condições podem ocasionar desvio dos olhos para cima?
Sono, crise epiléptica, síncope, apnéia da respiração de Cheyne-Stokes, hemorragia no vérnix cerebelar, isquemia ou encefalite do tronco.
MOTRICIDADE OCULAR
O que é o desvio SKEW?
É um desvio em que um dos olhos está acima do outro (hipertrópico), geralmente correspondendo a lesões do tronco cerebral ou cerebelo
MOTRICIDADE OCULAR
Doente em coma. Percebemos desvio dos olhos em que um dos olhos está acima do outro (hipertrópico).
Como esse tipo de desvio é chamado?
A lesão está em que nível?
a) Skew (enviesamento)
b) Tronco cerebral ou cerebelo
MOTRICIDADE OCULAR
A observação de movimentos oculares espontâneos pode trazer informações importantes. A existência de movimentos do tipo ROVING (“do tipo perambulando”, ‘érrante)), que consiste em movimentos conjugados do olhar lateral, lentos e espontâneos, pode indicar o que?
Integridade das vias oculomotoras e de suas conexões.
MOTRICIDADE OCULAR
Paciente comatoso. Observamos nistagmo.
E ai, onde está a lesão? Supra ou infratentorial?
Foco irritativo supratentorial
MOTRICIDADE OCULAR
Doente em coma. Observamos movimentos conjugados rápidos para baixo seguido de retorno lento para a posição primária.
a) Como é chamado esse tipo de nistagmo?
b) Localização provável da lesão
a) Bobbing (balançando)
b) Tronco encefálico, especialmente na ponte.
MOTRICIDADE OCULAR
Como se faz a avaliação dos movimentos oculares reflexos?
- Manobra oculocefálica
- Teste calórico (vestíbulo ocular)
MOTRICIDADE OCULAR
Pra que serve a manobra óculocefálica?
É um dos métodos de avaliação dos movimentos oculares reflexos.
O outro método é o teste calórico (vestíbulo-ocular)
MOTRICIDADE OCULAR
Pra que serve o teste calórico (vestíbulo-ocular)
Serve para avaliar os movimentos reflexos oculares.
Outra manobra é a manobra oculocefálica
Como se faz a manobra oculocefálica para avaliar os movimentos oculares reflexos?
É feita com a rotação lateral ou vertical da cabeça e a observação da movimentação ocular. Em pacientes com preservação desse reflexo, os olhos movem-se de modo conjugado e em direção oposta ao movimento da cabeça.
Caso contrário temos os olhos de boneca.
Na manobra oculocefálica, onde fazemos a rotação lateral ou vertical da cabeça, o movimento conjugado em pacientes normais (preservação dos reflexos):
a) o movimento conjugado do olhar vai na mesma direção da rotação
b) o movimento conjugado do olhar vai na direção oposta
B
MOTRICIDADE OCULAR
Pra que serve o teste calórico?
Como é feito esse teste?
Avaliar o movimento ocular reflexo, assim como a manobra de rotação lateral ou vertical da cabeça.
MOTRICIDADE OCULAR
Como se faz o teste calórico para avaliar o movimento ocular reflexo?
Consiste na estimulação das vias vestibulo-oculares com uso de água fria (50 a 100 ml) aplicado ao conduto auditivo. Os ouvidos são irrigados separadamente em intervalo de alguns minutos. A resposta normal consiste em um desvio do olhar conjugado de fase lenta para o lado estimulado e um movimento rápido corretivo ou nistagmo em direção contralateral. A perda da fase rápida é observada no paciente comatoso
MOTRICIDADE OCULAR
No teste calórico para avaliação do movimento ocular reflexo, quando introduzimos água fria no conduto auditivo interno (50 a 100 ml), que via tentamos estimular?
Qual a importância desse teste além de seu objetivo principal?
Via vestíbulo ocular
Nos casos suspeitos de origem psicogênica do coma. Obviamente, uma lesão no tronco encefálico pode levar a uma resposta ausente por interromper este reflexo.
MOTRICIDADE OCULAR
Por meio dessas manobras, é possível observar a integridade das vias oculomotoras no tronco cerebral e evidenciar a paralisia de nervos cranianos isolados. A ausência de resposta reflexa bilateral pode indicar que há lesões extensas no tronco encefálico.
De que manobras estamos nos referindo
- Manobra de rotação da cabeça para cima ou para baixo (olhos de boneca)
- Reflexo ausente no teste calórico (vestíbulo ocular)
Pupilas pequenas e reativas
a) Encefalopatia metabólica
b) Diencéfalo
c) III nervo (uncal)
d) Mesencéfalo
e) Ponte
f) Tectal
Encefalopatia metabólica e diencéfalo
Pupilas dilatadas e fixas
a) Encefalopatia metabólica
b) Diencéfalo
c) III nervo (uncal)
d) Mesencéfalo
e) Ponte
f) Tectal
III nervo (uncal)
Pupilas médio fixas
a) Encefalopatia metabólica
b) Diencéfalo
c) III nervo (uncal)
d) Mesencéfalo
e) Ponte
f) Tectal
Mesencéfalo
Pupilas puntiformes
a) Encefalopatia metabólica
b) Diencéfalo
c) III nervo (uncal)
d) Mesencéfalo
e) Ponte
f) Tectal
e) Ponte
Pupilas grandes e fixas
a) Encefalopatia metabólica
b) Diencéfalo
c) III nervo (uncal)
d) Mesencéfalo
e) Ponte
f) Tectal
f) Tectal
