SAF

Question 1

Quais são os anticorpos relacionados com a patogênese da SAF? Qual seu padrão FAN?

Answer 1

• Anticardiolipina
• Anti beta-2-Glicoproteína-1
• Anticoagulante lúpico

Não tem padrão FAN

Question 2

A Síndrome Antifosfolipide também pode ser conhecida por outro nome, qual?

Answer 2

Síndrome de Hughes

Question 3

Qual o mecanismo de ação das perdas fetais pela SAF?

Answer 3

Trombose de vasos placentários, inflamação do trofoblasto, deslocamento da anexina V (anticoagulante natural) de seus sítios de ligação nos fosfolipídios placentários (compete pela ligação com os aPL)

Question 4

Qual a etiologia da SAF?

Answer 4

Gene: HLA-DR4 e DRw53
Ambiente (infecção por citomegalovírus, HIV, P.aeruginosa e N.gonorrhoeae) → produção de aPL patogênicos (AB2G1) por mimetismo molecular
Estrogênio → níveis altos e persistentes de aCL

Question 5

Como é a fisiopatologia da formação de trombos?

Answer 5

Os aPL promovem ativação de plaquetas e células endoteliais E inibem a via fibrinolítica e ativam a cascata da coagulação e o sistema do complemento

Question 6

A SAF está diretamente relacionada com o aumento de complicações cardiovasculares, alem da formação de trombos qual outro mecanismo está envolvido ?

Answer 6

Alguns aPL reagem cruzada entre com a lipoproteína de baixa densidade oxidada (LDLox) podendo promover a aterosclerose acelerada

Question 7

Em relação a TEP explique:
A) Quadro clínico
B) Cite o fluxo de exames para o diagnóstico
C) Em relação a tríade de Virchow, qual elemento está ligado a SAF?

Answer 7

A) Dispneia, dor pleurítica, tosse, hemoptise, taquipneia, taquicardia, B4, Estertor
B) 1- D-Dímero (VR=500 até 50 anos; idade x10 acima de 50 anos)
2- AngioTC ou citolografia
3- Doppler de MMII
4- Arteriografia
Eletro: padrão S1Q3T3
Rx de tórax: Corcova de Hampton e Sinal de Westermark
Ecocardiograma transtorácico
C) tríade de virchow: lesão endotelial, estase, HIPERCOAGULABILIDADE

Question 8

Quais são os diagnósticos diferenciais das tromboses venosas na SAF?

Answer 8

• Síndrome nefrótica
• Insuficiência venosa
• Imobilidade prolongada
• Obstrução venosa
• Tumores liberadores de tromboplastina
• Aumento da proteína pró-trombótica
– Mutação do fator V de Leiden
– Mutação da protrombina (G2O210a)
• Redução das proteínas antitrombótica
– Deficiências de proteínas S, C ou antitrombina III

Question 9

Quais são os eventos ARTERIAIS possíveis de acontecer na SAF? Qual território mais acometido ?

Answer 9

AVC/AVE
AIT
IAM

O território vascular mais acometido é a artéria cerebral média

Question 10

Qual fator de risco para doenças cardiovasculares na SAF?

Answer 10

Presença do anticoagulante lúpico

Question 11

Quais diagnósticos diferenciais das tromboses arteriais da SAF?

Answer 11

• Púrpura trombocitopênica trombótica → pêntade clássica: trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, envolvimento renal (hematuria e proteinúria), febre e sintomas neurológicos (cefaleia, confusão mental, paresia)
• Êmblos cardíacos estéreis e infecciosos
• Septicemia
• Hiperhomocisteínemia com ou sem mutação do gene MTHFR
• Mixoma atrial → séssil, pedir eco
• Arterite de Takayasu (vasculite de grandes vasos) → distúrbios oculares, déficit neurológico, pulso fraco, e claudicação de MMII
• Poliarterite nodosa → artrite musculares, não associada ao ANCA, 1/3 tem hepatite B crônica, hipertensão, fezes sanguinolentas
• Síndrome de Raynaud grave

Question 12

Defina Eclâmpsia, pré-eclâmpsia e Síndrome HELLP

Answer 12

Pré-Eclâmpsia: PA ≥ 140/90 após a 20ª semana + proteinúria ≥300mg/24h ou cefaleia, visão turva, plaquetenia <100.000, TGO/TGP 2x, creatinina >1,1, edema pulmonar

Eclâmpsia: pré-eclâmpsia + convulsão (emergência obstétrica)

Síndrome HELLP: Hemólise + Elevação de TGO/TGP + Plaquetopenia

Question 13

Qual a principal valva cardíaca afetada na SAF? Cite os tipos de acometimento possíveis correlacionando com seus tipos de sopro na Ausculta cardíaca

Answer 13

A válvula mais acometida é a mitral seguida da aórtica

• Insuficiência Mitral → Sopro de Regurgitamento holossistólico (EM BARRA) nos focos do ápice, pulso jugular aumentado, B1 com hipofonese e B3 com sobrecarga de volume
• Estenose Aortica → sopro ejetivo mesotelessistólico nos focos da base (DIAMANTE), pulso arterial com parvus (diminuição do volume de sangue) e tardus (demora), presenca de B4
• Insuficiência aórtica → Sopro aspirativo decrescente protodiastólico nos focos da base, pulso arterial em martelo d’água, presenca de B3
• Estenose Mitral → Sopro em ruflar mesotelediastólico em focos apicais (CAREY COOMBS)

Question 14

Cite os principais diagnósticos diferenciais em relação a presença de vegetações valvares relacionadas a SAF

Answer 14

Endocardite de Libman Sacks → Lúpus → apenas por biópsia
Endocardite Bacteriana (hemocultura +)
Febre Reumática → presença dos nódulos de Aschoff

Solicitar ecocardiograma transtorácico → descartar fonte emboligênica

Question 15

Qual manifestação renal típica da SAF? Qual diagnostico diferencial e como diferencia-las?

Answer 15

Microangiopatia trombótica glomerular

Nefrite lúpica → biópsia

Question 16

Como é o acometimento pulmonar pelos aPL?

Answer 16

• Cor pulmonale agudo ou crônico
• Embolia pulmonar aguda
• Hemorragia pulmonar aguda → Síndrome de Goodpasture (acometimento renal e pulmonar) possui anticorpos Anti-membrana basal (contra o colágeno IV)
• Hipertensão pulmonar → pressão > 25mmHg em repouso (Grupo 4: HP tromboembólica crônica)
— Diagnóstico: Eco, AngioTC ou cintolografia, cateterismo cardíaco direito (padrão ouro)

Question 17

Pode ocorrer SAF com sangramentos ?

Answer 17

Quando existe concomitância com a deficiência adquirida de protrombina (Síndrome do Anticorpo Lúpico/ Hipoprotrombinemia)

Question 18

O que é a síndrome de Evans?

Answer 18

Associação de anemia hemolítica autoimune e Trombocitopenia
Está associada também ao anticorpo anticardiolipina do tipo IgM

Question 19

Quais são os principais acometimentos dermatológicos da SAF?

Answer 19

• Livedo Reticular
• Livedo Racemoso
• Atrofia branca de milian (ulcerações dolorosas em maléolo medial com telangiectasias nas margens e atrofia branca central que demoram para cicatrizar)
• Nódulos
• Hemorragias subungueais
• Anetoderma → placas arredondadas hipocrômicas com aspecto atrófico e flacidez central devido a perda das fibras elásticas (Biópsia + histop: fibras colagenas desorganizadas e fibras elásticas encurtadas)
• Fenômeno de Raynaud

Question 20

O que é a Síndrome de Sneddon?

Answer 20

Associação da doença cerebrovascular (AVE → RNM e angiografia) e livedo reticular, muitas vezes acompanhada de hipertensão arterial de difícil controle

Question 21

Como distinguir SAF de esclerose múltipla na RNM?

Answer 21

• EM: lesões ovoides, periventriculares e dinâmicas, sequência em T2 e FLAIR se alteram
• SAF: lesões preferencialmente subcorticais e estáticas, sequencia em T2 e FLAIR não se alteram

Question 22

Cite as manifestações hepáticas da SAF

Answer 22

• Síndrome de Budd­-Chiari → Trombose nas veias hepáticas → dor abdominal, ascite, hepatomegalia, icterícia, insuficiência hepática, edema
– Diagnóstico: USG c/ Doppler, Venografia hepática (padrão ouro)
• Hipertensão porta
• Doença veno­oclusiva hepática
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Infarto hepático

Question 23

Cite as manifestações gastroenterológicas da SAF

Answer 23

• Necrose de esôfago
• Úlcera gástrica
• Isquemia/angina mesentérica
• Pancreatite → dor intensa no andar superior que irradia para o dorso → aumento de amilase e lipase
– se grave: Escore de Ranson ≥3 e Apache II ≥ 8
– Diagnóstico: TC ou RN de abdome
• Colecistite → Sinal de Murphy, dor abdominal, vomito, febre e leucocitose
• Trombose de vasos esplênicos

Question 24

Cite as manifestações oftalmológicas da SAF

Answer 24

• Trombose de vasos retinianos
• Neurite óptica aguda retrobulbar
• Atrofia óptica isquêmica
• Síndrome seca

Question 25

Cite as manifestações endocrinológicas da SAF

Answer 25

• Trombose de veia adrenal com Addison → insuficiência adrenal primaria, dosar cortisol sérico (pela manhã) e ACTH, manchas nas aéreas de dobra, vontade de comer sal (repor sódio)
• Hipopituitarismo
• Hipogonadismo

Question 26

Cite as manifestações otorrinolaringológicas da SAF

Answer 26

• Distúrbios vestibulares

Question 27

O que é a SAF catastrófica ? Como confirmar? Quais locais mais cometidos? Quais gatilhos?

Answer 27

Ou Síndrome de Asherson que ocorre quando há tromboses em pelo menos três órgãos simultâneos ou com intervalo máximo de 1 semana. → falência múltipla de órgãos

Definida pela confirmação histopatológica de oclusão de pequenos vasos em pelo menos 1 órgão ou tecido
• No histopatológico: Microangiopatia Trombótica múltipla
• Confirmação laboratorial da presença de aPL (aCL, antibeta2-GPI e LA)

Locais mais acometidos: Rim, Pulmão, Cérebro, Coração

Gatilhos: Infecção, Neoplasia, Procedimentos cirúrgicos, Retirada de terapia anticoagulante, Medicações (p. ex., anticoncepcionais orais)

Question 28

O Anticorpo Anti-cardiolipinas: IgG/IgM (aCL) pode ser positivo em uso de algumas medicações e em infecções bacterianas e virais agudas e crônicas, de maneira transitória e em baixos títulos
Comente quais esses medicamento e quais infecções

Answer 28

• Medicações: hidralazina, procainamida, clorpromazina, quinidina ou quinino
• Infecções: vírus Epstein­Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), adenovírus, eritrovírus B19, hanseníase, hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Question 29

Diferencie os subtipos IgM e IgG da Anticardiolipina

Answer 29

‣ A fração IgG está mais relacionada a eventos trombóticos e perdas fetais
‣ A fração IgM se relaciona com anemia hemolítica

Question 30

Quais os critérios classificatórios para síndrome antifosfolípide ACR/EULAR?

Answer 30

Classificar como SAF: ≥3 pontos clínicos E ≥ 3 pontos laboratoriais

• Domínios Clínicos

1- Tromboembolismo venoso (TVE)
- Alto risco → 1 ponto
- Baixo Risco → 3 pontos
2- Trombose arterial
- Alto risco cardiovascular → 2 pontos
- Baixo risco cardiovascular → 4 pontos
3- Microvascular
- Suspeita → 2 pontos
- Confirmada → 5 pontos
4- Obstétrico
- ≥ 3 abortos consecutivos (<10 semanas) ou óbitos fetais (<16 semanas) → 1 ponto
- Óbito fetal (≥16 semanas e <34 semanas) sem pré-eclâmpsia (PE) ou insuficiência placentária (IP) com gravidade → 1 ponto
- PE grave OU IP grave → 3 pontos
- PE grave E IP grave → 4 pontos
5- Valvopatia
- Espessamento valvar → 2 pontos
- Vegetação → 4 pontos
6- Plaquetopenia (20-130mil/mm3) → 2 pontos

• Domínios laboratoriais

7- Anticoagulante lúpico
- Positivo em apenas 1 avaliação → 1 ponto
- Persistentemente positivo - 2 ocasiões em intervalo ≥ 12 semanas - → 5 pontos
8- Teste antifosfolípide de fase sólida (aCL e aB2G por ELISA persistentemente positivos - 2 ocasiões com intervalo ≥ 12 semanas)
- Moderado-alto IgM aCL e/ou aB2G → 1 ponto
- Moderado IgG aCL e/ou aB2G → 4 pontos
- Altos títulos IgG aCL OU aB2G → 5 pontos
- Altos títulos IgG aCL E aB2G → 7 pontos
(Moderado = 40-79U)
(Alto >80U)

Question 31

Como é feito o tratamento da SAF?

Answer 31

Controle dos fatores de risco cardiovascular
• Anticoagulante
Varfarina oral 5mg/dia (demora 7-10 dias para fazer efeito)
Heparina 1mg/kg/dia a cada 12h SC (efeito imediato)
Obs: fazer exames de anticoagulante regulares (INR, TP, TTPa)

• Fase inicial: Heparina + varfarina (verificar o INR após 4-7 dias, se INR dentro da meta pode suspender a heparina)
- se não atingir a meta aumentar a varfarina para 8,5 (10% da dose semanal) e refazer o INR em 7 dias
- OBS: após atingir a meta aumentar os intervalos de dosagem do INR

Obs: orientar a evitar alimentos ricos em vitamina K (laticínios e alimentos verde escuro) e medicamentos que podem aumentar o efeito da varfarina (antibióticos e anti-hipertensivos)

Question 32

Quais são as metas de tratamento ?

Answer 32

Evitar novos eventos trombóticos
• Meta para eventos venosos: INR entre 2 e 3
Obs: se recorrência aumentar meta de INR para 3 e 4
• Meta para eventos arteriais: INR entre 2,5 e 3,5 (3 e 4) → mais graves

Question 33

Como fazer o tratamento da SAF em pacientes com IAM?

Answer 33

Iniciar dupla antiagregação plaquetaria com AAS (100mg/dia) + Clopidogrel (75mg/dia) por 6 meses
Obs: após 6 meses retirar o clopidogrel e manter o AAS pelo resto da vida associado a varfarina e heparina (até que o INR esteja na meta ai suspende a heparina)

Question 34

Como fazer o tratamento de acordo com a plaquetopenia ?

Answer 34

• > 50.000 → AAS (65-100mg/dia)
• < 50.000 → Danazol (contraindicado AAS pelo risco de hemorragias)
• Sangramento ou de trombocitopenia < 30.000 → corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e/ou rituximabe

Question 35

Como fazer o tratamento da SAF obstétrica?

Answer 35

Heparina 1mg/kg/dia + AAS 100mg/dia

Se a pct tiver SAF trombótica → suspender varfarina e iniciar heparina 1mg/kg/dia 2x/dia + AAS 100mg/dia (pode associar sulfato de hidroxicloroquina 400mg)
Meta de TTPA entre 1,5 e 2 vezes o valor basal quando dosado 6h após a administração da medicação

Question 36

Como fazer o acompanhamento da SAF obstétrica?

Answer 36

• PA abaixo de 140x90mmHg durante toda a gestação
• Solicitar amostra urinaria (spot test) mensalmente
◦ Se relação proteína/creatinina seja > 0,3 ou haja aumento da pressão arterial → Solicitar medida da proteina excretada na urina de 24h
• Ultrassonografia obstétrica e velocimetria por Doppler → A cada 3 a 4 semanas a partir da 18ª semana.

Question 37

Quais os cuidados com o tratamento da SAf antes e após o parto?

Answer 37

• Antes do parto, a anticoagulação (heparina) deve ser suspensa com 24 horas de antecedência (risco de hemorragia) e retornada 6 a 8 horas pós-parto. (Manter até a 6ª semana após o parto) → após isso se SAF Trombótica: voltar para varfarina perene; se SAF obstétrica: AAS
• Via de parto: cesariano ou normal induzido
• Gestante de alto risco
• Ácido acetilsalicílico não é interrompido independentemente do tipo de parto
• Amamentação não tem contraindicação da heparina
• Rotineiramente mantem a heparina nas primeiras semanas (por segurança)
• Reposição de cálcio (1.000 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia)
• Densitometria deve ser realizada após a gravidez em mulheres que usaram heparina
• Quando encontrada osteoporose, a lactação deve ser evitada pela perda adicional de massa óssea nesse período.

Question 38

Quais os cuidados em relação a pacientes que usam heparina ?

Answer 38

Reposição de calcio 1.000mg/dia e vitamina D 400mg/dia
Risco de osteoporose

Question 39

Como fazer o tratamento da SAF catastrófica ?

Answer 39

‣ Heparina + Glicocorticoides (Metilprednisolona) + Plasmaférese ou Imunoglobulina intravenosa

Question 40

Sobre o domínio clinico do diagnostico da SAF responda qual os parâmetros considerados alto risco em Tromboembolismo Venoso

Answer 40

• Presença de 1 fator de risco maior:
– Neoplasia maior
– Trauma maior
– Internação hospitalar
– Cirurgia de alto risco

OU

• Presença de ≥ 2 fatores de risco menores:
– Doenca autoimune sistêmico ativa ou Doença inflamatório intestinal ativa
– Infecção aguda/grave
– Acesso venoso central
– Terapia de reposição hormonal
– Uso de contraceptivo oral com estrogénio,
– Fertilização in vitro
– Viagem longa
– Obesidade
– Gestão ou período pós-parto
– Imobilização prolongada ou cirurgia de baixo risco

Question 41

Sobre o domínio clínico do diagnóstico da SAF responda qual os parâmetros considerados alto risco em trombose arterial

Answer 41

• Presença de 1 fator de risco maior:
– Hipertensão arterial grave
– Diabetes mellitus de longa data
– Dislipidemia grave
– Doença renal crônica

OU

• Presença de ≥ 3 fatores de risco moderados:
– Hipertensão arterial não grave
– Diabetes mellitus
– Dislipidemia moderada
– Tabagismo atual
– Obesidade

Question 42

Sobre o domínio clínico do diagnóstico da SAF responda qual os parâmetros considerados suspeitos e confirmados na Microvasculatura

Answer 42

• Suspeita
– Livedo racemoso (exame físico)
– Lesões cutâneas sugestivas de vasculopatia livedoide (exame físico)
– Nefropatio da SAF aguda/crônica (avaliação clínica e laboratorial)
– Hemorragia alveolar (avaliação clínico e imagem)

• Confirmada
– Vasculopatia livedoide (confirmado por histopatológia)
– Nefropatia da SAF aguda/crónica (histopatológico)
– Hemorragia alveolar (lavado brancoalveolar ou patologia)
– Doença miocárdica (imagem/patologia),
– Hemorragia adrenal (imagem/patologia)