Espondiloartrites Flashcards
Qual a epidemiologia mais comum das Espondiloartrites ?
Mais prevalente em adultos jovens (idade de início inferior a 40 anos - raro após 45 anos)
Sexo masculino
Caucasianos
Qual a fisiopatologia das espondiloartrites ?
A entesite desencadeava por estresse mecânico e/ou infeccioso em pacientes HLA-B27+ com polimorfismo do receptor de IL-17 ativa a resposta imune inata mediada pela via Th17 (citocinas: TNF, IL-2, IL-17, IL-22 e IL-23)
‣ A formação de entesófitos se dê nas áreas da êntese sujeitas a forças de tensão (como a porção distal da êntese calcâneo), enquanto as erosões ocorram nas áreas sujeitas a compressão (como a porção proximal e tuberosidade do calcâneo), dissociando-se um processo do outro.
Qual a principal manifestação clinica típica axial ?
Acometimento da articulação sacroíliaca, unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e bilateral com a evolução → Dor lombar inflamatória, de forte intensidade, geralmente de forma ascendente, acompanhada de dor alternante na região glútea
◦ NÃO irradia para membros inferiores (não faz lombociatalgia)
◦ Não da parestesia/paresia
• Piora durante à noite → Despertar noturno (inicio mais doloroso que ao se movimentar mais melhora)
• Rigidez matinal, podendo durar até 3 horas
• Melhora após banhos quentes
• Não melhora com repouso
• Fadiga
• Na coluna torácica: Dor e redução da expansibilidade e aumento da cifose
• Coluna Cervical: Dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica, projeção da cabeça para frente (“sinal da flecha”), perda das curvaturas fisiológicas da coluna e do desvio do eixo gravitacional, semiflexão dos quadris e adquire a chamada “postura do esquiador”.
Quais os diagnósticos diferenciais da dor lombar inflamatória?
• Doença discal degenerativa → mais em idosos, melhora com repouso, rigidez matinal curta, sem irradiação, sem inflamação)
• Osteíte condensante → Não tem entesite, nem HLA-B27 positivo, sem erosões e inflamação (VHS e PCR normais), mais em mulheres (após a gestação), não tem rigidez matinal, não é progressivo (não faz anquilose)
- na radiografia: esclerose óssea do lado ilíaco da articulação sacroilíaca geralmente de aspecto triangular
Quais as principais complicações mas manifestações axiais?
• Deformidade vertebral
• Síndrome da cauda esquina → dor lombar intensa que pode irradiar para MMII (Ciática bilateral), fraqueza/paralisa das pernas (pé caído) com dificuldade de andar e de equilíbrio, anestesia em sela, incontinência urinaria ou fecal, disfunção sexual → Pedir RNM: compressão dos nervos
• Fraturas
Como é o acometimento periférico das Espondiloartrites axiais ?
• Oligoartrite assimétrica mais comum em grandes articulações (coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos)
• Entesite
– Locais: inserção da fáscia plantar, tendão do calcâneo, 1º e 7º espaço contocostal, crista ilíaca, espinha ilíaca anterossuperior e posterossuperior, processo espinhoso de L5)
Quais são as manifestações sistêmicas extra-articulares mais comuns?
• Uveíte anterior aguda (iridociclite) → Autolimitada, unilateral, não granulomatosa → Hiperemia ocular intensa, visa borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento
– Complicações: Hipópio, Precipitado de queratinócitos, catarata (se excesso de corticoide), glaucoma, formação de sinéquias anteriores (aderência da íris com a córnea) e posteriores (aderência da íris com o cristalino), edema cistoide da mácula, redução da visão ou cegueira
• Psoríase
• Doença inflamatória intestinal
Quais são as manifestações sistêmicas extra-articulares incomuns?
• Cardíaca
◦ Distúrbios de condução do ritmo cardíaco (bloqueios de ramo e atrioventricular), aortite (com ou sem insuficiência aórtica), pericardite e miocardite.
• Pulmonar
◦ Apneia obstrutiva do sono (AOS) → sonolência diurna, cefaleia matina, fadiga, impotência, noctúria, pirose, alteração de memória e concentração → Solicitar polissonografia e tratamento com CPAP
◦ Doença parênquimatosa: fibrose pulmonar, pneumonia, enfisema, doença pulmonar intersticial
◦ Restrição ventilatória
• Real
◦ Nefrolitíase → dor intermitente unilateral em flanco, sinal de Giordano +, disúria, hematúria e polaciúria → USG
◦ Nefropatia mesangial por depósitos de IgA → glomerulonefrite → 15-40% Insuficiência renal crônica
‣ Biópsia renal e Imunofluorescência
◦ Prostatite → piúria recorrente com cultura negativa (piúria estéril)
‣ Melhora com uso de Anti-TNF
◦ Amiloidose renal
‣ Proteinúria nefrótica, edema (anasarca), envolvimento cardíaco, gastrointestinal, neuropatia e macroglicossia → Dosar amiloide sérica A (SAA) e Biópsia renal
Quais os critérios de dor lombar inflamatória ?
◦ Aplicação para pacientes com dor > 3 meses — Positivo se presentes 4/5
‣ Idade menor que 40 anos
‣ Início insidioso
‣ Melhora com exercício físico
‣ Sem melhora com repouso
‣ Dor a noite com melhora ao levantar
Quais são os testes do acometimento cervical do exame físico das espondiloartrites axiais ?
• Rotação cervical
◦ Paciente sentado em uma cadeira com o examinador atrás, Usa-se o goniômetro colocando-o em 0º graus na ponta do nariz. Pede pro paciente fazer a rotação da cervical
◦ Normal: 90º graus
• Tragos-parede
◦ Pede-se para o paciente encostar os calcanhares na parede, encostando o dorso na parede em sua posição normal e Mede-se a distância entre a ponta do tragos da orelha até a parede
• Expansibilidade torácica
◦ Na linha mamilar coloca-se a fita métrica ao redor, pede-se para o paciente inspirar o máximo que conseguir e segurar para medir, logo depois pede-se para expirar o máximo que conseguir
◦ Medir duas vezes
◦ Subtrair a inspiração da expiração → Normal pelo menos 3cm (alterada: ≤ 2,5cm)
Quais são os testes do acometimento lombar do exame físico das espondiloartrites axiais ?
‣ Schober (Avalia o grau de restrição da flexão lombar anterior)
• Palpa-se a crista ilíaca do paciente até o final (base de L5), marca-se com a caneta e marca novamente 10cm acima
• Pede-se para o paciente fazer uma flexão anterior (mãos para baixo)
• Normal: ganho de pelo menos 15cm
‣ Flexão toraco lombar
• Pede-se para o paciente encostar na parede com as mãos rentes ao corpo
• Mede-se a distancia do dedo medio ao chão
• Em seguida pede-se para o paciente fazer uma flexão lateral
• Mede-se novamente
• Normal: Consideram-se normais inclinações iguais ou maiores que 18 cm.
Quais são os testes do acometimento sacroilíaca do exame físico das espondiloartrites axiais ?
‣ Patrick (FABERE → Flexão, Abdoção e Rotação externa do joelho)
• Contralateral ** (avalia joelho esquerdo e sacroiliaca direita e vice-versa)
◦ Se ipslateral: Artrose da coxo femoral, Osteíte condensante do ilíaco, Tendinite do glúteo, Bursite trocantérica
‣ Gaeslen
• Ipslateral **
• Pede pro paciente chegar mais próximo da beira da maca
• A perna não avaliada fica suspensa
• Hiperextensão da sacroilíaca
• Faz dos dois lados
Quais são os achados dos exames de imagem da espondiloartrite axial?
• RX de SI (incidências Ferguson modificada e Oblíqua): Presença simultânea de dano osteolítico (reabsorção óssea), evidenciado por erosões e dano osteoproliferativo (neoformação óssea), o qual é, por sua vez, identificado por sindesmófitos e anquilose articular.
• RM de sacroilíaca (em plano semicoronal, paralelo à linha que liga a porção superior dorsal de S1 e S3): Edema de ósseo subcondral localizado em região subcondral e que se estende por pelo menos dois cortes consecutivos ou quando há mais de uma lesão no mesmo corte
• TC (detecta alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e as erosões iniciais, não detectar as alterações inflamatórias (edema de medula óssea e osteíte subcondral)
Quais são as alterações laboratoriais da Espondiloartrite axial?
‣ Anemia normocítica e norma/hipocrômica, leve leucocitose
‣ Elevação de fosfatase alcalina e IgA
‣ Reagentes de fase aguda (PCR e VHS)
‣ HLA-B27 +
Qual é o critério de Nova York para alterações radiológicas da Espondiloartrite axial?
‣ Grau 1
• Suspeita: sem alteração definida (borramento da imagem)
‣ Grau 2
• Alteração mínima: perda da definição da articulação, esclerose justarticular, irregularidades
‣ Grau 3*
• Alteração moderada: esclerose bilateral, borramento das margens articulares, erosões, alteração do espaço articular (estreitamento ou pseusoalargamento/pontes ósseas — pode ter na mesma sacroiliaca os dois)
‣ Grau 4*
• Alteração avançada: anquilose
Como fazer do diagnóstico de Espondiloartrite axial pelos critérios do ASAS 2019?
• obrigatório: paciente com lombalgia com mais de 3 meses de duração e idade menor que 45 anos
+
• Sacroilite em exames de imagem (RX: Grau 3 bilateral ou grau 4 unilateral ou bilateral ou RNM: na janela ter 2 lesões ou 1 lesão em janelas consecutivas) + pelo menos 1 achado relacionado a EpA
OU
• HLA-B27 positivo + pelo menos 2 achados relacionados a EpA
• Achados relacionados a EpA:
– Dor lombar inflamatória
– Artrite
– Entesite (calcâneo)
– Uveíte anterior
– Dactilite
– Psoríase (passado ou atual)
– DII (passado ou atual)
– Boa resposta a AINEs (acima de 80% após 24-48h)
– História familiar de EpA (1º ou 2º grau com EA, psoríase, uveíte, artrite reativa ou DII)
– HLA-B27 positivo
– PCR elevada
Quais são os critérios para espondilite periférica ?
Para pacientes com manifestações exclusivamente periféricas
• Artrite ou entesite ou dactilite
+
• Pelo menos 1 dos seguintes:
– Uveíte
– Psoríase
– DIl (atual)
– Infecção (urogenital ou intestinal)
– HLA-B27
– Imagem de sacroiliite*
OU
• Pelo menos 2 dos seguintes:
– Artrite
– Entesite
– Dactilite
– Passado de DII
– História familiar de EpA
Como diferenciar de Espondiloartrite Axial de uma Atrite Psoriásica de Acometimento Axial na Coluna e na região sacroilíaca?
‣ Coluna
• Na Espondilite Axial: Sindesmófitos delgado subindo de forma homogêneo → Coluna de Bambu
• Na Artrite psoriásica: forma um parasindesmófitos de forma grosseira que não sobre homogêneo, indo para o lado e não seguindo a ordem das vértebras
◦ Muita neoformação
‣ Região Sacroilica
• Artrite psoriásica
◦Assimétrica
◦ Unilateral
◦ Lesão grosseira
• Espondilite Axial
◦ Simétrica
◦ Bilateral
◦ Lesão delicada
