Espondiloartrites Flashcards
Qual a epidemiologia mais comum das Espondiloartrites ?
Mais prevalente em adultos jovens (idade de início inferior a 40 anos - raro após 45 anos)
Sexo masculino
Caucasianos
Qual a fisiopatologia das espondiloartrites ?
A entesite desencadeava por estresse mecânico e/ou infeccioso em pacientes HLA-B27+ com polimorfismo do receptor de IL-23 ativa a resposta imune inata mediada pela via Th17 (citocinas: TNF, IL-2, IL-17, IL-22 e IL-23)
‣ A formação de entesófitos se dê nas áreas da êntese sujeitas a forças de tensão (como a porção distal da êntese calcâneo), enquanto as erosões ocorram nas áreas sujeitas a compressão (como a porção proximal e tuberosidade do calcâneo), dissociando-se um processo do outro.
Qual a principal manifestação clinica típica axial ?
Acometimento da articulação sacroíliaca, unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e bilateral com a evolução → Dor lombar inflamatória, de forte intensidade, geralmente de forma ascendente, acompanhada de dor alternante na região glútea
◦ NÃO irradia para membros inferiores (não faz lombociatalgia)
◦ Não da parestesia/paresia
• Piora durante à noite → Despertar noturno (inicio mais doloroso que ao se movimentar mais melhora)
• Rigidez matinal, podendo durar até 3 horas
• Melhora após banhos quentes
• Não melhora com repouso
• Fadiga
• Na coluna torácica: Dor e redução da expansibilidade e aumento da cifose
• Coluna Cervical: Dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica, projeção da cabeça para frente (“sinal da flecha”), perda das curvaturas fisiológicas da coluna e do desvio do eixo gravitacional, semiflexão dos quadris e adquire a chamada “postura do esquiador”.
Quais os diagnósticos diferenciais da dor lombar inflamatória?
• Doença discal degenerativa → mais em idosos, melhora com repouso, rigidez matinal curta, sem inflamação
• Osteíte condensante → Não tem entesite, nem HLA-B27 positivo, sem erosões e inflamação (VHS e PCR normais), mais em mulheres (após a gestação), não tem rigidez matinal, não é progressivo (não faz anquilose)
- na radiografia: esclerose óssea do lado ilíaco (o lado sacral é poupado ou pouco acometido) da articulação sacroilíaca geralmente de aspecto triangular, sem perda de nitidez dos contornos articulares {que é comum na sacroileíte das EpA}
Obs: o lado mais acometido é o terço antero-SUPERIOR
Quais as principais complicações das manifestações axiais?
• Deformidade vertebral
• Síndrome da cauda esquina → dor lombar intensa que pode irradiar para MMII (Ciática bilateral), fraqueza/paralisa das pernas (pé caído) com dificuldade de andar e de equilíbrio, anestesia em sela, incontinência urinaria ou fecal, disfunção sexual → Pedir RNM: compressão dos nervos
• Fraturas
Como é o acometimento periférico das Espondiloartrites axiais ?
• Oligoartrite assimétrica mais comum em grandes articulações (coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos)
• Entesite
– Locais: inserção da fáscia plantar, tendão do calcâneo, 1º e 7º espaço costocostal, crista ilíaca, espinha ilíaca anterossuperior e posterossuperior, processo espinhoso de L5)
Quais são as manifestações sistêmicas extra-articulares mais comuns?
• Uveíte anterior aguda (iridociclite) → Autolimitada, unilateral, não granulomatosa → Hiperemia ocular intensa, visa borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento
– Complicações: Hipópio, Precipitado de queratinócitos, catarata (se excesso de corticoide), glaucoma, formação de sinéquias anteriores (aderência da íris com a córnea) e posteriores (aderência da íris com o cristalino), edema cistoide da mácula, redução da visão ou cegueira
Obs: se posterior pensar em → infecção (TB, toxoplasmose, sífilis) e neoplasia
Obs: se granulomatosa pensar em → TB, sarcoidose, amiloidose e sífilis
• Psoríase
• Doença inflamatória intestinal
Quais são as manifestações sistêmicas extra-articulares incomuns?
• Cardíaca
◦ Distúrbios de condução do ritmo cardíaco (bloqueios de ramo e atrioventricular), aortite (com ou sem insuficiência aórtica → Sopro protodiastolico aspirativo e pulso de martelo d’água, sopro de Austin Flint), pericardite (dor que piora ao deitar e melhora ao inclinar o corpo para frente; AC: atrito pericárdico; Eletro com supra difuso de ST; troponinas normais) e miocardite (insuficiência cardíaca)
• Pulmonar
◦ Apneia obstrutiva do sono (AOS) → sonolência diurna, cefaleia matina, fadiga, impotência, noctúria, pirose, alteração de memória e concentração → Solicitar polissonografia e tratamento com CPAP
◦ Doença parênquimatosa: fibrose pulmonar apical (DD: neoplasia, TB e aspergiloma), pneumonia, enfisema, doença pulmonar intersticial
◦ Restrição ventilatória (pela anquilose da caixa torácica e da coluna vertebral)
• Real
◦ Nefrolitíase → dor intermitente unilateral em flanco, sinal de Giordano +, disúria, hematúria não dismórfica e polaciúria → USG de vias urinárias (Sinal de hidronefrose unilateral) e EAS
◦ Nefropatia mesangial por depósitos de IgA → glomerulonefrite → 15-40% Insuficiência renal crônica (SÍNDROME NEFRÍTICA)
‣ Biópsia renal e Imunofluorescência
◦ Prostatite → piúria recorrente com cultura negativa (piúria estéril) → dificuldade de urinar, jato reduzido e fragmentado e historia de uso de ATB com falhas repetidas
‣ Melhora com uso de Anti-TNF
◦ Amiloidose renal
‣ Proteinúria nefrótica, edema (anasarca), envolvimento cardíaco, gastrointestinal, neuropatia e macroglicossia → Dosar amiloide sérica A (SAA) e Biópsia renal
• SNC
◦ Compressões causadas por luxação atlantoaxial (pedir Rx de coluna cervical em perfil com flexão máxima → espaço do processo odontóide até o arco do atlas é >3mm
◦ Compressões por fraturas
◦ Síndrome da mononeurite múltipla (neuropatia periférica persistente — geralmente associado a vasculite reumatoide)
Quais os critérios de dor lombar inflamatória ?
◦ Aplicação para pacientes com dor > 3 meses — Positivo se presentes 4/5
‣ Idade menor que 40 anos
‣ Início insidioso
‣ Melhora com exercício físico
‣ Sem melhora com repouso
‣ Dor a noite com melhora ao levantar
Quais são os testes do acometimento cervical do exame físico das espondiloartrites axiais ?
• Rotação cervical
◦ Paciente sentado em uma cadeira com o examinador atrás, Usa-se o goniômetro colocando-o em 0º graus na ponta do nariz. Pede pro paciente fazer a rotação da cervical
◦ Normal: 90º graus (Leve: 70º; Moderado: 30-70º; Grave: 0-30º)
• Tragos-parede
◦ Pede-se para o paciente encostar os calcanhares na parede, encostando o dorso na parede em sua posição normal e Mede-se a distância entre a ponta do tragos da orelha até a parede → Leve: <15 cm; Moderado: 15-30cm; Grave: >30cm
Quais são os testes do acometimento lombar do exame físico das espondiloartrites axiais ?
‣ Schober (Avalia o grau de restrição da flexão lombar anterior)
• Palpa-se a crista ilíaca do paciente até o final (base de L5), marca-se com a caneta e marca novamente 10cm acima
• Pede-se para o paciente fazer uma flexão anterior (mãos para baixo)
• Normal: ganho de pelo menos 15cm
‣ Flexão toraco lombar (Distância dedo-chão) (Flexão lateral da coluna)
• Pede-se para o paciente encostar na parede com as mãos rentes ao corpo
• Mede-se a distancia do dedo medio ao chão
• Em seguida pede-se para o paciente fazer uma flexão lateral
• Mede-se novamente
• Normal: Consideram-se normais inclinações iguais ou maiores que 18 cm.
Quais são os testes do acometimento sacroilíaca do exame físico das espondiloartrites axiais ?
‣ Patrick (FABERE → Flexão, Abdução e Rotação externa do joelho)
• Contralateral (avalia joelho esquerdo e sacroiliaca direita e vice-versa)
◦ Se ipslateral: Coxoartrose femoral, Osteíte condensante do ilíaco, Tendinite do glúteo, Bursite trocantérica
‣ Gaeslen
• Ipslateral
• Pede pro paciente chegar mais próximo da beira da maca
• A perna não avaliada fica suspensa
• Hiperextensão da sacroilíaca
• Faz dos dois lados
Quais são os achados dos exames de imagem da espondiloartrite axial?
• RX de SI (incidências Ferguson modificada e Oblíqua): Presença simultânea de dano osteolítico (reabsorção óssea), evidenciado por erosões e dano osteoproliferativo (neoformação óssea), o qual é, por sua vez, identificado por sindesmófitos e anquilose articular.
º De forma SIMÉTRICA
º Perda de nitidez dos contornos da articulação
º Esclerose óssea subcondral
º Erosões nas bordas articulares
º Redução do espaço articular e fusão parcial (pontes ósseas) ou completas (anquilose) das articulações
º As alterações da porção sinovial da articulação (2/3 inferiores a radiografia) são geralmente mais precoces e resultam de condrite e osteíte subcondral adjacente
• RM de sacroilíaca (em plano semicoronal, paralelo à linha que liga a porção superior dorsal de S1 e S3): Edema de Medula Óssea (Edema de ósseo subcondral) (Osteíte) define sacroileíte quando se tem EMO em um mesmo quadrante em pelo menos dois cortes consecutivos ou quando há mais de uma lesão no mesmo corte (em quadrantes diferentes) → localização típica: acometendo as duas bordas (sacral e ilíaca) e as porções cartilaginosas (sinoviais) (inferior)
• TC (detecta alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e as erosões iniciais, não detectar as alterações inflamatórias (edema de medula óssea e osteíte subcondral)
Quais são as alterações laboratoriais da Espondiloartrite axial?
‣ Anemia normocítica e norma/hipocrômica, leve leucocitose
‣ Elevação de fosfatase alcalina (devido ao remodelamento ósseo pelos osteoblastos) e IgA (nefropatia)
‣ Reagentes de fase aguda (PCR e VHS)
‣ HLA-B27 +
Qual é o critério de Nova York para alterações radiológicas sacroileíte da Espondiloartrite?
‣ Grau 1
• Suspeita: sem alteração definida (borramento da imagem)
‣ Grau 2
• Alteração mínima: perda da definição da articulação, esclerose justarticular, irregularidades
‣ Grau 3* → tem que ser bilateral
• Alteração moderada: esclerose bilateral, borramento das margens articulares, erosões, alteração do espaço articular (estreitamento ou pseusoalargamento/pontes ósseas — pode ter na mesma sacroiliaca os dois)
‣ Grau 4* → pode ser uni ou bilateral
• Alteração avançada: anquilose
Como fazer do diagnóstico de Espondiloartrite axial pelos critérios do ASAS 2019?
• obrigatório: paciente com lombalgia com mais de 3 meses de duração e idade menor que 45 anos
+
• Sacroilite em exames de imagem (RX: Grau 3 bilateral ou grau 4 unilateral ou bilateral ou RNM: na janela ter 2 lesões ou 1 lesão em janelas consecutivas) + pelo menos 1 achado relacionado a EpA
OU
• HLA-B27 positivo + pelo menos 2 achados relacionados a EpA
• Achados relacionados a EpA:
– Artrite
– Boa resposta a AINEs (acima de 80% após 24-48h)
– Dactilite
– DII (passado ou atual)
– Dor lombar inflamatória
– Entesite (calcâneo)
– História familiar de EpA (1º ou 2º grau com EA, psoríase, uveíte, artrite reativa ou DII)
– HLA-B27 positivo
– PCR elevada
– Psoríase (passado ou atual)
– Uveíte anterior
Quais são os critérios para espondilite periférica ?
Para pacientes com manifestações exclusivamente periféricas
• Artrite ou entesite ou dactilite
+
• Pelo menos 1 dos seguintes:
– Uveíte
– Psoríase
– DIl (atual)
– Infecção (urogenital ou intestinal)
– HLA-B27
– Imagem de sacroiliite*
OU
• Pelo menos 2 dos seguintes:
– Artrite
– Entesite
– Dactilite
– Passado de DII
– História familiar de EpA
Como diferenciar de Espondiloartrite Axial de uma Atrite Psoriásica de Acometimento Axial na Coluna e na região sacroilíaca?
‣ Coluna
• Na Espondilite Axial: Sindesmófitos delgado subindo de forma homogêneo → Coluna de Bambu
• Na Artrite psoriásica: forma um parasindesmófitos de forma grosseira que não sobe homogêneo, indo para o lado e não seguindo a ordem das vértebras
◦ Muita neoformação
‣ Região Sacroilica
• Artrite psoriásica
◦Assimétrica
◦ Unilateral
◦ Lesão grosseira
• Espondilite Axial
◦ Simétrica
◦ Bilateral
◦ Lesão delicada
Como é feito o tratamento da Espondiloartrite axial?
• Tratamento não medicamentoso: educação do paciente, atividade física, fisioterapia, orientar cessar tabagismo
• Tratamento Medicamentoso
– 1ª linha: AINH → Naproxeno de 12/12h de 30-90 dias (contraindicado em cardiopatas, nefropatas e pcts com colite em atividade) (se contraindicação pode usar corticoide prednisona dose baixa 15mg/dia pelo menor tempo possível)
– Após 30 dias e não remissão: Sulfassalazina 2-3g/dia VO e AINE sob demanda
Obs: Não está indicada a manutenção de uso contínuo do AINE
– Manifestações periféricas refratárias → MTX (15-25mg/semana + ácido fólico 5mg/sem) ou SSZ* (2-3g/dia)
Obs: se náuseas ou vômitos suspender o MTX
– Entesite refratária → Infiltrado local de glicocorticoide guiado por ultrassonografia (ruptura tendínea)
– Se mista refratária a MTX e SSZ: associar imunobiológicos (anti-TNF ou anti-IL-17)
– Anti-TNF (infliximabe {apenas para forma radiográfica}, etanercepte {ruim para tratar uveíte ou colite}, adalimumabe) → lembrar de atualizar carteira vacinal, rastreamento para tuberculose latente e realização de sorologias para hepatite B e C, HIV
– Inibidores da IL-17: Secuquinumabe* e ixizequizumabe
• Refratário aos biológicos
• Maior incidência de infecções fúngicas → candidíase
• Paciente com risco de contrair Tuberculose
• Primeira escolha para psoríase extensa
– Falha ao primeiro imunobiológico → Reavaliação e confirmação da hipótese diagnóstica (excluir: fibromialgia e osteoartrite) → troca para outro imunobiológico OU associação com AINE (se paciente tiver tido resposta)
Quais são os preditores de mau prognostico da Espondiloartrite? (11)
• Presença previa de sindesmófitos
• Tabagismo
• Sexo masculino
• VHS e PCR persistentemente elevados
• Falta de adesão ao tratamento
• Artrite de articulação coxofemoral (dificuldade de deambular)
• Dactilite
• Resposta ruim aos AINES
• Limitação da mobilidade lombar
• Oligoartrite periférica
• Início antes dos 16 anos de idade
Quais são as doenças mais relacionadas a artrite enteropática? Qual a diferença de localização de acometimento entre essas doenças ?
Doença de Crohn — Pode envolver todo o tubo digestivo mas predomina o íleo terminal e cólon proximal
Retocolite Ulcerativa — a partir do cólon e reto
Quais os principais sintomas que estão relacionados a artrite enteropática ? (15)
PRINCIPAIS:
Diarreia
Dor abdominal em cólica que não melhora com flatos/fezes
Sangramento digestivo baixo (Hematoquezia)
OUTRAS:
Febre
Perda de peso
Fadiga
Fistulização da pele*
Episclerite* e Uveíte anterior bilateral aguda
Lesões cutâneas (pioderma gangrenoso, eritema nodoso)
Doenças hepatobiliares (colangite e litíase biliar)
Tireoidite de Hashimoto
Insuficiência aortica
Distúrbios cardíacos de condução
Lesão óssea granulomatosa
Osteoporose e osteomalácia
Quais as principais diferenças entre DC e RCU?
• Localização
• Tabagismo
• Fistulização da pele
• Pseudopólipos
• Defesa peritoneal
• Acometimento axial
Como é a classificação de artrite periférica (critérios de Oxford) da Artrite Enteropática?
TIPO I (forma mais comum)
• Artrite oligoarticular (< 5 articulações), assimétrica e predomina em grandes articulações de MMII
• Correlaciona com doença inflamatória intestinal ativa
• Tem caráter agudo e remitente, com resolução em até 6 meses e raramente cronifica.
• Usualmente é não deformante e não erosiva.
TIPO II (menos frequente)
• Artrite poliarticular (>5 articulações), simétrica e predomina em MMSS, acometendo pequena e grandes articulações.
• Independe da atividade inflamatória intestinal
• Geralmente é intermitente com flares mais graves e tende a cronificar.
• Usualmente é não deformante e não erosiva.
Quais as red flags que um paciente com DII para Artrite enteropática ?
Dor lombar > 3 meses
Edema ou dor em articulação periférica
Dor em tendões, cápsulas e ligamentos (entesite)
Dactilite
