LES

Question 1

Qual sexo, idade e raça o LES é mais prevalente e por quê?

Answer 1

Feminino, entre a 3ª e a 7ª década de vida devido ao estrogênio que ativa e diminui a apoptose dos linfócitos B, afrodescendentes

Question 2

Quais os fatores genéticos da LES?

Answer 2

Deficiência do complemento: C1q, C2, C3 e C4
Genes: STAT4, IRF5 e TLR7 → produção do INF 1

Question 3

Quais os fatores ambientais da LES? (4)

Answer 3

• Infecções (Epstein bar, CMV e Mycobacterium tuberculosis)
• Exposição a luz UV → induz a apoptose dos queratinócitos e estimula a produção de IL-1, IL-2, IL-6 e TNF-alfa → + Linfócito B → + autoanticorpos
• Pó de sílica
• Tabagismo (reduz o efeito da hidroxucloroquina)

Question 4

Como fazer o diagnostico de LES?

Answer 4

Pelos critérios: FAN-Hep-2 ≥ 1:80 + 10 pontos

Question 5

Defina os critérios adicionais (10 domínios) da LES pontuando cada elemento

Answer 5

• Constitucional
– Febre → 2pts
• Hematológico
– Leucopenia → 3pts
– Trombocitopenia → 4pts
– Hemólise autoimune → 4pts
• Neuropsiquiátrico
– Delirium → 2pts
– Psicose → 3pts
– Crise epiléptica → 5pts
• Mucocutâneo
– Alopécia não cicatricial → 2pts
– úlceras orais → 2pts
– lúpus cutâneo subagudo ou discoide → 4pts
– lúpus cutâneo agudo → 6pts
• Serosite
– Derrame pleural ou pericárdico → 5pts
– Pericardite aguda → 6pts
• Musculoesquelético
– Envolvimento articular → 6pts
• Renal
– proteinúria >0,5g/24h → 4pts
– nefrite lúpica classe II ou V → 8pts
– nefrite lúpica classe III ou IV → 10pts
• Anticorpos antifosfolípides
– anticardiolipina ou anti-BGP1 ou anticoagulante lúpico → 2pts
• Complemento
– C3 ou C4 baixo → 3pts
– C3 e C4 baixos → 4pts
• Anticorpos específicos para LES
– Anti-dsDNA ou anti-SM → 6pts

Question 6

Qual o padrão do acometimento articular da LES?

Answer 6

• Poliartrite simétrica aditiva que predominam nas pequenas articulações de mãos, punhos e joelhos
• Pode ocorrer deformidade articular devido a frouxidão das estruturas periarticular → Artropatia de Jaccoud (artrite não erosiva): Desvio ulnar, subluxação das MCF, pescoço de cisne, botoeira e polegar em z → é reversível (principal diferença da Artrite Reumatoide)
• Miosite/Mialgias → fraqueza muscular + elevação de creatininofosfoquinase + inflamação e necrose na biópsia
Pedir RX
Não precisa de artrocentese (apenas em monoartrite)

Question 7

Cite os elementos do LES cutâneo agudo (4)

Answer 7

Eritema malar facial (Rash malar) → em asa de borboleta, pouca sulco nasolabial, precipitada pelo sol, geralmente acompanhada de edema local, pode ou não deixar lesão hiperpigmentada após o controle
Eritema maculopapuloso (dermatite lúpica fotossensível) → forma generalizada do rash malar, pode ter leve descamação, não pruriginosas e regridem sem atrofia
LE bolhoso → tratamento como grande queimado com hidratação e cuidados para evitar infecção secundária
Necrose epidérmica tóxica (variante de lúpus)

Question 8

Cite os elementos do LES cutâneo subagudo (3)

Answer 8

Papuloescamoso (psoriasiforme) → placas eritematosas descamativas em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade;
Anular (policíclico) → lesão anular com periferia bem eritematosa com borda elevada com fina descamação e centro atrófico (pode ser hipopigmentado e com telangiectasias)
Medicamentoso, pesticidas, metais pesados, tabaco, alimentos e infecções

Question 9

Cite os elementos do LES cutâneo crônico (7)

Answer 9

LE discoide (localizado e difuso) → placas maculosas ou papulosas, eritematosa bem definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões que evoluem com placas recobertas por escamas espessas e queratose que se estende para o interior do folículo piloso; mais em face, couro cabeludo, pavilhão auricular e pescoço; gera cicatriz profunda hipopigmetada e alopecia cicatricial
LE verrucoso/hipertrófico
Paniculite lúpica (profundo) → Nódulos eritematosos subcutâneos duros e bem definidos em face, pescoço, ombros, braços, quadris e glúteos
LE mucoso
Líquen plano
LE pérnio → raro; placas e nódulos purpúricos, dolorosos em áreas expostas ao frio (principalmente dedos) que pode se tornar hiperceratóticas ou ulcerar
LE túmido (LE cutâneo intermitente) → fotossensiveis, urticariformes ou placas lisas, eritemovioláceas, brilhantes, localizadas na cabeça e no pescoço, com descamação fina e prurido eventual; não deixa cicatriz; pode ter recorrência; raro em lúpus sistêmico

Question 10

Qual o anticorpo relaciona ao LE cutâneo subagudo ? Qual o padrão FAN?

Answer 10

Anti-RO
Padrão Nuclear Pontilhado Fino

Question 11

O que é o fenômeno de Raynaud? Qual anticorpo relacionado e o padrão FAN?

Answer 11

É um fenômeno vaso motor trifásico (palidez, cianose e rubor) nas mãos
Precisa de pelo menos 2 fases simultaneamente
Relacionado ao frio e estresse
Anticorpo Anti-RNP → Padrão nuclear pontilhado grosso

Question 12

Qual a diferença entre a anemia hemolítica autoimune e anemia de doença crônica?

Answer 12

Ambas são normocíticas e normocrônicas
A mais comum é a anemia de doença crônica (Ferritina aumentada — marcador de inflamação)
Marcadores de hemólise: Coombs direto +, aumento de bilirrubina indireta e DHL, reticulocitose, aumento de haptoglobulina e Ezquisócitos

Question 13

Quais os anticorpos relacionados a nefrite lúpica e qual o padrão FAN?

Answer 13

Anticorpo anti-DNA nativo e Anticorpo antinucleossomo
Padrão Nuclear Homogêneo (ambos)

Question 14

Quais as indicações de biópsia renal ?

Answer 14

• Elevação de creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES
• Proteinúria isolada ≥1g/24h (ou relação prot/creat ≥1)
• Proteinúria ≥0,5g/24h (ou relação prot/creat ≥0,5) associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares

Question 15

Quais as classificações histológicas da nefrite lúpica?

Answer 15

• Classe 1: GN mesangial mínima — normal a MO, depósitos imunes à Imunofluorescência
• Classe II: GN mesangial proliferativa — hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial a MO
• Classe III: GN focal — menos de 50% de glomérulos são acometidos de forma segmentar ou global à MO
• Classe IV: GN difusa — mais de 50% dos glomérulos são acometidos (endocapilar e/ou extracapilar e/ou mesangial) de forma segmentar ou global à MO
• Classe V: GN Membranosa — espessamento difuso da parede capilar glomerular à MO e de depósitos imunes subepiteliais (tanto global quanto segmentar) à ME e Imunofluorescência
• Classe VI: GN esclerosante avançada — mais de 90% dos glomérulos esclerosados globalmente
•

Question 16

Como diferenciar a Classe III/IV da Classe V sem biópsia ? (Inferência clínica)

Answer 16

Nas classes III e IV se manifestam como Síndrome Nefrítica (proteinúria < 3,5, hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, HAS) diminuição de C3 e C4 e Anticorpo anti-DNA nativo +

Na Classe V se manifesta como síndrome nefrótica (Proteinúria ≥ 3,5), hipoalbuminemia <3, edema e hiperlipidemia - pode ter hematuria leve-) C3 e C4 podem ser normais e Anti-DNA pode ser negativo

Question 17

Como são as características de um derrame pleural do LES? Qual tratamento ?

Answer 17

Pequeno volume
Bilateral
AR: MV abolido em bases
Percussão: Macicez

TTO: Toracocentese de alivio e diagnóstica: Aumento de Glicose, Diminuição de DHL, PRESENÇA DE Anticorpos Anti-DNA nativo e Anticorpos antinucleares

Question 18

Qual o tipo de doença interticial pulmonar crônica mais prevalente no Lupus? Como fazer o diagnostico?

Answer 18

PINE (pneumopatia interticial não específica)
Pedir Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) — VIDRO FOSCO — e Espirometria
QC: tosse seca, dispneia, AR: crepitações em bases, infiltrado pulmonar interticial bibasal

Question 19

Rx com redução dos campos pleuropulmonares com diafragma elevado (elevação das cúpulas frênicas) e atelectasia em bases
Hipótese diagnostica ?

Answer 19

Síndrome do pulmão retraído

Question 20

Paciente com dispneia de início súbito, tosse, febre e HEMOPTISE (50%)
Com anemia nova e intensa e infiltrado alveolar difuso bilateral (TC)
Hipótese diagnóstica?
Como confirmar o diagnóstico?

Answer 20

Hemorragia Alveolar
Gravíssimo — Emergência
Solicitar lavado broncoalveolar com pesquisa de hemossiderina nos macrófagos positiva

Question 21

Como fazer o rastreamento e diagnóstico de Hipertensão Pulmonar ?

Answer 21

Ecocardiograma bidimensional com Doppler → insuficiencia de tricúspide e PSAP > 40 (Pressão sistólica da artéria pulmonar)
Cateterismo de ventrículo direito

Question 22

Pericardite: QC, AC, Eletro, Complicações

Answer 22

QC: Dor pleuritica (piora ao deitar e melhora ao inclinar tronco para frente)
AC: atrito pericárdico
Eletro: com supra difuso de ST
Troponinas normais
Complicações: Derrame pericárdico e Tamponamento (tríade de Beck: turgência de jugular, abafamento de bulhas e hipotensão) gravíssimo

Question 23

O que é a Endocardite de Libman-Sacks?

Answer 23

Vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares e habitualmente assintomáticas
São estéreis (difícil distinguir de infecção então trata com antibiótico se não resolver então se afirma que é do lúpus)
SOPRO CARDÍACO EM LÚPUS

Question 24

Qual anticorpo relacionado a psicose no lúpus? Qual padrão FAN?

Answer 24

Anticorpo antiproteína P-ribossômica
FAN: Padrão Misto
• Padrão Citoplasmático pontilhado fino denso a homogêneo
• Padrão Nucleolar Homogêneo

Question 25

Como definir que o paciente está em remissão do lúpus?

Answer 25

Paciente em uso de antimalárico, glicocorticoide em baixa dose (prednisona <5mg/dia) e/ou dose estável de imunossupressores, incluindo imunobiológicos

Question 26

Qual medicamento primeira linha e qual sua dose? quais seus efeitos colaterais?

Answer 26

Hidroxicloroquina 5mg/kg/dia ou 400mg/dia Obs: demora 1 mês para fazer efeito (associar corticoide para quadros agudos) Contraindicação: Retinopatia/Maculopatia (avaliação oftalmológica anual) EC: maculopatia, arritmia (aumento do intervalo QT), náuseas, diarreia, rash, prurido cutâneo, hiperpigmentação da pele, miopatia e cefaleia

Question 27

Qual o único imunossupressor sintético que pode ser usado em gestantes?

Answer 27

Azatioprina 1-2mg/kg/dia Demora 3 meses para fazer efeito (associar corticoide) EC: náuseas, diarreia, leucopenia, hepato e mielotoxicidade

Question 28

Qual o mecanismo de ação do Belimumabe? Existe contraindicação?

Answer 28

Imunobiológicos de anticorpo monoclonal que se liga ao BLyS/BAFF impedindo sua ligação com o linfócito B (diminuindo maturação, diferenciação e sobrevida) Contraindicação: Depressão e risco de suicídio

Question 29

Qual mecanismo de ação do imunobiológico Rituximabe? e do Anifrolumabe? Existe efeito colateral?

Answer 29

R: Depleção de linfócito B A: Anticorpo monoclonal IgG contra a subunidade 1 do receptor de INF 1 → EC: Herpes-zoster (vacinar antes) e infecções do trato respiratório

Question 30

Qual o medicamento de escolha para anemia hemolítica autoimune / plaquetopenia ?

Answer 30

Pulsoterapia com metilprednisolona 500-1000mg EV por 3 dias (após → prednisona 0,5-1mg/kg/dia VO) Refratários: AZA, MMF, ciclosporina ou danazol Contraindicação: Imunoglobulina Endovenosa

Question 31

Qual o tratamento do LES com comprometimento cutâneo?

Answer 31

Não farm: cessar tabagismo, protetor solar Farm: Hidroxicloroquina Apenas cutânea: prednisona 0,5mg/kg/dia (redução em 2-3 semanas) Cutânea + sistêmica grave: pulsoterapia com metilprednisolona 1000mg EV por 3 dias + manutenção com prednisona 0,5mg/kg/dia (redução em 6 meses) Refratário: Metotrexato 15-25mg/sem VO ou SC + ácido fólico

Question 32

Qual o tratamento para nefrite lúpica grau III, IV e V?

Answer 32

Pulsoterapia com Metilprednisolona 500-1000mg EV por 3 dias Prednisona 0,5mg/kg/dia VO por 3-6 meses Pulsoterapia mensal com Ciclofosfamida 0,5g/m2 OU Micofenolato de mofetila 2-3g/dia por 6 meses Hidroxicloroquina 400mg/dia VO Losartana 100mg/dia VO

Question 33

Quais os alvos de tratamento da nefrite lúpica?

Answer 33

• Preservação/melhora da função renal (diminuição de ureia e creatinina) • Redução da proteinúria 25% em 3 meses, 50% em 6 meses e <0,8g em 1 ano • Proteinúria na faixa nefrótica basal (classe V): pode exigir outros 6-12 meses para atingir a resposta clínica completa

Question 34

O que é e como identificar a síndrome de ativação macrofágica?

Answer 34

Caracteriza-se pela excessiva ativação dos macrófagos e histiócitos com intensa hemofagocitose na medula óssea e no sistema reticuloendotelial, acarretando a fagocitose de eritrócitos, leucócitos, plaquetas e de seus precursores AC: PANCITOPENIA, febre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, envolv. neurológico, hiperferritinemia, Anti-DNA +, hipocomplementemia, triglicerídeos elevados. Fazer aspirado de medula óssea + TTO: pulsoterapia ou imunoglobulina IV ou plasmaférese ou rituximabe

Question 35

Qual a principal infecção associada ao uso de imunossupressores ? E o que fazer?

Answer 35

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPJ) Se linfopatia. <500 células → fazer profilaxia com sulfametazol com Trimetropina

Question 36

Quando pensar em osteoporose no LES? O que fazer?

Answer 36

Pacientes com uso de corticoide (>2,5mg/dia) por mais de 3 meses Recomendar consumo de 1.000 a 1.200mg de cálcio/dia (por dieta — leite e derivados) Se deficiência de vitamina D (<20ng/ml) → dose de ataque de 50.000UI/semana por 8 semanas + dose de manutenção de 1.000-2.000UI/dia

Question 37

Qual a principal neoplasia associada ao lúpus ?

Answer 37

Linfoma não Hodgkin

Question 38

Qual o anticorpo relacionado a Lupus induzido por fármacos? Quais são os principais fármacos (4)? Qual a conduta?

Answer 38

Anticorpo Anti-Histona (Padrão Nuclear Homogêneo) Fármacos: procainamida, hidralazina, sulfonamidas e isoniazida TTO: suspender medicamento, em formas graves prednisona 0,5mg/kg/dia

Question 39

Como orientar a gestação em pacientes com lúpus? Quais anticorpos devem ser solicitados (com justificativa)?

Answer 39

A gestação deve ser planejada para que a paciente esteja em remissão há pelo menos 1 ano Anticorpos solicitados: • Antifosfolipides (Anti-beta2-glicoproteina 1, anticardiolipina, anticoagulante lúpico) → SAF (trombose e perdas fetais) • Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB e Anti-U1RNP→ Lúpus neonatal

Question 40

Como é caracterizado o lúpus neonatal? Qual anticorpo associado? Como fazer o tratamento?

Answer 40

• Lesões cutânea (semelhante ao lúpus subagudo) que surgem entre 5-15 dias de vida → maculas/pápulas eritematosas anulares ou policíclicas e TRANSITÓRIAS → regridem até os 6 meses (anticorpos maternos via transplantaria são metabolizados) • Bloqueio cardíaco congênito (BCC) → ocorre entre a 16ª a 26ª semanas de gestação (ecocardiograma fetal com Doppler e eletrocardiograma fetal transabdominal) — Anticorpo: Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB e Anticorpo Anti-U1 RNP — TTO do BCC: administração materna de corticosteroides Fluorados e beta-agonistas (betametasona ou dexametasona) Obs: hidroxicloroquina reduz o risco de BCC

Question 41

Quais são as vacinas que os pacientes com LES/imunossuprimidos podem utilizar ? (12)

Answer 41

Vacinas SEM organismos vivos • Influenza IM • Pneumocócica • Tétano • Difteria • Coqueluche • Hemófilos tipo B • Hepatite viral A e B • Poliomielite (inativada — VIP) • Meningocócica • HPV • Febre tifoide IM • Raiva

Question 42

Quais são as vacinas contraindicadas em LES/imunossuprimidos ? (7)

Answer 42

Vacinas COM vírus vivo • Sarampo • Caxumba • Rubéola • BCG • Catapora • Febre amarela • Herpes-Zoster Obs: pode ser usado em pacientes em remissão com cautela ou antes de iniciar os imunossupressores

Question 43

Paciente com LES e poliartrite típica evoluindo com dor persistente, edema e calor em apenas 1 articulação (principalmente joelhos, ombros ou quadril). Qual sua hipótese diagnostica ?``

Answer 43

Osteonecrose ou artrite séptica

Question 44

Qual a sintomatologia da pneumonite? Qual anticorpo relacionado?

Answer 44

Sintomas de febre, dor pleurítica, tosse, dispneia e hemoptise Anti-RO

Question 45

Cite seis exames que podemos solicitar para investigação de quadros pulmonares no LES

Answer 45

1- Rx de tórax 2- TC de tórax 3- Lavado broncoalveolar 4- Teste de difusão de monóxido de carbono 5- Espirometria 6- Prova de função pulmonar

Question 46

Quais são os fatores que aumentam o risco de convulsão no lúpus ?

Answer 46

• Lúpus muito ativo • Doença neuropsiquiátrica prévia • Anticorpo anti-SM • Anticorpo anticardiolipina

Question 47

Como acontece a neuropatia periférica no lúpus ?

Answer 47

Está relacionada a vasculopatia dos vasa nervorum Dormência e parestesia em dedos, bilaterais que piora a noite Assimétrica Mais sensível que motora Pode ser poli ou mono

Question 48

Quais os fatores associados com maior risco de AVE?

Answer 48

• Anticorpo antifosfolipedes • Alta atividade do lúpus • Doença valvar (endocardite de Libman Sacks)

Question 49

Paciente com início súbito de fraqueza e/ou perda de sensibilidade em MMII, perda do controle dos esfíncteres (urinário e anal) Hipótese diagnóstica? Qual anticorpo mais associado?

Answer 49

Mielite transversa Anticorpos antifosfolipedes

Question 50

Quais anticorpos estão mais relacionados a disfunção cognitiva no lúpus ?

Answer 50

Anti-DNA e anticorpos antifosfolipedes

Question 51

Quais as manifestações oculares mais comuns no lúpus?

Answer 51

Ceratoconjutivite seca - 60% (associação com Sjogren) Vasculite retiniana -7% (geralmente qualquer envolvimento da retina significa atividade de doença) → Exsudatos algodonosos → associado com anticorpos antifosfolipedes

Question 52

Qual sinal clássico da maculopatia por cloroquina ? Quais sintomas relacionados ? Existe outra manifestação ocular associada ao uso de cloroquina?

Answer 52

Sinal clássico: Bull’s ele (olho de boi) Sintoma: Escotomas paracentrais (pode ser assintomático) Córnea verticillata (raramente afeta a visão)

Question 53

O que é o lúpus bond teste?

Answer 53

Presenças e depósitos de imunocomplexos (IgG, IgM e IgA) e/ou complementos (especialmente C3) na junção dermoepidérmica, dispostos linearmente na membrana basal

Question 54

A Classe III (Nefrite Focal) pode ser subdividida em 3 classes, quais?

Answer 54

• Classe IIIA: Lesão ativa — glomerulonefrite proliferativa focal • Classe III A/C: Lesões ativas e crônicas • Classe III C: Lesões crônicas inativas com cicatrizes — glomerulonefrite esclerosante focal.

Question 55

A Classe IV (Nefrite Difusa) pode ser subdividida em 6 classes, quais?

Answer 55

• Classe IV­S (A): Segmentar com lesões ativas • Classe IV­G (A): Global com lesões ativas • Classe IV­S (A/C): Segmentar com lesões ativas e crônicas • Classe IV­G (A/C): Global com lesões ativas e crônicas • Classe IV­S (C): Segmentar com lesões crônicas • Classe IV­G (C): Global com lesões crônicas.

Question 56

Quais são as contraindicações de Biópsia renal?

Answer 56

• Plaquetopenia severa (<20.000) • Anasarca • Infecção

Question 57

Quais são os fatores de risco para retinopatia/maculopatia?

Answer 57

• Idade acima de 65 anos • Retinopatia previa • Obesidade • Insuficiência hepática • Insuficiência renal • Uso concomitante de tamoxifeno

Question 58

Qual o tratamento de LES leve/moderado?

Answer 58

Primeiro pesquisa: infecções crônicas (TB, hep B e C, HPV, HIV) antes de iniciar imunossupressor • Hidroxicloroquina 5mg/kg/dia + Prednisona o,5mg/kg/dia (redução gradual) + Metotrexato 15-25mg/semana VO (ou leflunomida ou azatioprina) + ácido fólico 20mg (1 dia após o MTX) Obs: em pacientes renais preferir Azatioprina 2-3mg/kg/dia VO • Casos refratário → Micofenolato de mofetila (indução 2-3g/dia VO por 6 meses; remissão: 1-2g/dia VO por 6 meses) OU Ciclofosfamida 0,5-1g/m2 IV mensal por 6 meses) OU Dapsona 50-100mg/dia VO {LES bolhoso} OU talidomida 100-200mg/dia {lesões cutâneas refratárias}

Question 59

Qual o tratamento para pacientes com LES e acometimento articular?

Answer 59

• AINEs (se artrite aguda isolada) → refratário: prednisona dose baixa de 0,125-0,5mg/kg/dia → refratário: MTX 15-25mg/sem (ou MMF, AZA Leflunomida) Sempre associado ao antimalárico

Question 60

Como é o tratamento do LES para pacientes com pleuropericardite, tamponamento cardíaco ou pneumonite aguda / hemorragia alveolar ?

Answer 60

• Pleuropericardite: prednisona dose baixa, ou até com pulsoterapia venosa com metilprednisolona, se houver derrame maciço pleural ou pericárdico. • Tamponamento cardíaco: pericardiocentese. • Pneumonite aguda e hemorragia alveolar: Pulsoterapia com Metilprednisolona 500 mg - 1.000 mg EV por 3 dias_ + Prednisona (0,5 - 1 mg/kg/dia VO) por 4 - 6 semanas com posterior redução + Ciclofosfamida 0,5 g/m2 EV mensal por 6