LES Flashcards
Qual sexo, idade e raça o LES é mais prevalente e por quê?
Feminino, entre a 3ª e a 7ª década de vida devido ao estrogênio que ativa e diminui a apoptose dos linfócitos B, afrodescendentes
Quais os fatores genéticos da LES?
Deficiência do complemento: C1q, C2, C3 e C4
Genes: STAT4, IRF5 e TLR7 → produção do INF 1
Quais os fatores ambientais da LES? (4)
• Infecções (Epstein bar, CMV e Mycobacterium tuberculosis)
• Exposição a luz UV → induz a apoptose dos queratinócitos e estimula a produção de IL-1, IL-2, IL-6 e TNF-alfa → + Linfócito B → + autoanticorpos
• Pó de sílica
• Tabagismo (reduz o efeito da hidroxucloroquina)
Como fazer o diagnostico de LES?
Pelos critérios: FAN-Hep-2 ≥ 1:80 + 10 pontos
Defina os critérios adicionais (10 domínios) da LES pontuando cada elemento
• Constitucional
– Febre → 2pts
• Hematológico
– Leucopenia → 3pts
– Trombocitopenia → 4pts
– Hemólise autoimune → 4pts
• Neuropsiquiátrico
– Delirium → 2pts
– Psicose → 3pts
– Crise epiléptica → 5pts
• Mucocutâneo
– Alopécia não cicatricial → 2pts
– úlceras orais → 2pts
– lúpus cutâneo subagudo ou discoide → 4pts
– lúpus cutâneo agudo → 6pts
• Serosite
– Derrame pleural ou pericárdico → 5pts
– Pericardite aguda → 6pts
• Musculoesquelético
– Envolvimento articular → 6pts
• Renal
– proteinúria >0,5g/24h → 4pts
– nefrite lúpica classe II ou V → 8pts
– nefrite lúpica classe III ou IV → 10pts
• Anticorpos antifosfolípides
– anticardiolipina ou anti-BGP1 ou anticoagulante lúpico → 2pts
• Complemento
– C3 ou C4 baixo → 3pts
– C3 e C4 baixos → 4pts
• Anticorpos específicos para LES
– Anti-dsDNA ou anti-SM → 6pts
Qual o padrão do acometimento articular da LES?
• Poliartrite simétrica aditiva que predominam nas pequenas articulações de mãos, punhos e joelhos
• Pode ocorrer deformidade articular devido a frouxidão das estruturas periarticular → Artropatia de Jaccoud (artrite não erosiva): Desvio ulnar, subluxação das MCF, pescoço de cisne, botoeira e polegar em z → é reversível (principal diferença da Artrite Reumatoide)
• Miosite/Mialgias → fraqueza muscular + elevação de creatininofosfoquinase + inflamação e necrose na biópsia
Pedir RX
Não precisa de artrocentese (apenas em monoartrite)
Cite os elementos do LES cutâneo agudo (4)
Eritema malar facial (Rash malar) → em asa de borboleta, pouca sulco nasolabial, precipitada pelo sol, geralmente acompanhada de edema local, pode ou não deixar lesão hiperpigmentada após o controle
Eritema maculopapuloso (dermatite lúpica fotossensível) → forma generalizada do rash malar, pode ter leve descamação, não pruriginosas e regridem sem atrofia
LE bolhoso → tratamento como grande queimado com hidratação e cuidados para evitar infecção secundária
Necrose epidérmica tóxica (variante de lúpus)
Cite os elementos do LES cutâneo subagudo (3)
Papuloescamoso (psoriasiforme) → placas eritematosas descamativas em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade;
Anular (policíclico) → lesão anular com periferia bem eritematosa com borda elevada com fina descamação e centro atrófico (pode ser hipopigmentado e com telangiectasias)
Medicamentoso, pesticidas, metais pesados, tabaco, alimentos e infecções
Cite os elementos do LES cutâneo crônico (7)
LE discoide (localizado e difuso) → placas maculosas ou papulosas, eritematosa bem definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões que evoluem com placas recobertas por escamas espessas e queratose que se estende para o interior do folículo piloso; mais em face, couro cabeludo, pavilhão auricular e pescoço; gera cicatriz profunda hipopigmetada e alopecia cicatricial
LE verrucoso/hipertrófico
Paniculite lúpica (profundo) → Nódulos eritematosos subcutâneos duros e bem definidos em face, pescoço, ombros, braços, quadris e glúteos
LE mucoso
Líquen plano
LE pérnio → raro; placas e nódulos purpúricos, dolorosos em áreas expostas ao frio (principalmente dedos) que pode se tornar hiperceratóticas ou ulcerar
LE túmido (LE cutâneo intermitente) → fotossensiveis, urticariformes ou placas lisas, eritemovioláceas, brilhantes, localizadas na cabeça e no pescoço, com descamação fina e prurido eventual; não deixa cicatriz; pode ter recorrência; raro em lúpus sistêmico
Qual o anticorpo relaciona ao LE cutâneo subagudo ? Qual o padrão FAN?
Anti-RO
Padrão Nuclear Pontilhado Fino
O que é o fenômeno de Raynaud? Qual anticorpo relacionado e o padrão FAN?
É um fenômeno vaso motor trifásico (palidez, cianose e rubor) nas mãos
Precisa de pelo menos 2 fases simultaneamente
Relacionado ao frio e estresse
Anticorpo Anti-RNP → Padrão nuclear pontilhado grosso
Qual a diferença entre a anemia hemolítica autoimune e anemia de doença crônica?
Ambas são normocíticas e normocrônicas
A mais comum é a anemia de doença crônica (Ferritina aumentada — marcador de inflamação)
Marcadores de hemólise: Coombs direto +, aumento de bilirrubina indireta e DHL, reticulocitose, aumento de haptoglobulina e Ezquisócitos
Quais os anticorpos relacionados a nefrite lúpica e qual o padrão FAN?
Anticorpo anti-DNA nativo e Anticorpo antinucleossomo
Padrão Nuclear Homogêneo (ambos)
Quais as indicações de biópsia renal ?
• Elevação de creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES
• Proteinúria isolada ≥1g/24h (ou relação prot/creat ≥1)
• Proteinúria ≥0,5g/24h (ou relação prot/creat ≥0,5) associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares
Quais as classificações histológicas da nefrite lúpica?
• Classe 1: GN mesangial mínima — normal a MO, depósitos imunes à Imunofluorescência
• Classe II: GN mesangial proliferativa — hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial a MO
• Classe III: GN focal — menos de 50% de glomérulos são acometidos de forma segmentar ou global à MO
• Classe IV: GN difusa — mais de 50% dos glomérulos são acometidos (endocapilar e/ou extracapilar e/ou mesangial) de forma segmentar ou global à MO
• Classe V: GN Membranosa — espessamento difuso da parede capilar glomerular à MO e de depósitos imunes subepiteliais (tanto global quanto segmentar) à ME e Imunofluorescência
• Classe VI: GN esclerosante avançada — mais de 90% dos glomérulos esclerosados globalmente
•
Como diferenciar a Classe III/IV da Classe V sem biópsia ? (Inferência clínica)
Nas classes III e IV se manifestam como Síndrome Nefrítica (proteinúria < 3,5, hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, HAS) diminuição de C3 e C4 e Anticorpo anti-DNA nativo +
Na Classe V se manifesta como síndrome nefrótica (Proteinúria ≥ 3,5), hipoalbuminemia <3, edema e hiperlipidemia - pode ter hematuria leve-) C3 e C4 podem ser normais e Anti-DNA pode ser negativo
Como são as características de um derrame pleural do LES? Qual tratamento ?
Pequeno volume
Bilateral
AR: MV abolido em bases
Percussão: Macicez
TTO: Toracocentese de alivio e diagnóstica: Aumento de Glicose, Diminuição de DHL, PRESENÇA DE Anticorpos Anti-DNA nativo e Anticorpos antinucleares
Qual o tipo de doença interticial pulmonar crônica mais prevalente no Lupus? Como fazer o diagnostico?
PINE (pneumopatia interticial não específica)
Pedir Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) — VIDRO FOSCO — e Espirometria
QC: tosse seca, dispneia, AR: crepitações em bases, infiltrado pulmonar interticial bibasal
Rx com redução dos campos pleuropulmonares com diafragma elevado (elevação das cúpulas frênicas) e atelectasia em bases
Hipótese diagnostica ?
Síndrome do pulmão retraído
Paciente com dispneia de início súbito, tosse, febre e HEMOPTISE (50%)
Com anemia nova e intensa e infiltrado alveolar difuso bilateral (TC)
Hipótese diagnóstica?
Como confirmar o diagnóstico?
Hemorragia Alveolar
Gravíssimo — Emergência
Solicitar lavado broncoalveolar com pesquisa de hemossiderina nos macrófagos positiva
Como fazer o rastreamento e diagnóstico de Hipertensão Pulmonar ?
Ecocardiograma bidimensional com Doppler → insuficiencia de tricúspide e PSAP > 40 (Pressão sistólica da artéria pulmonar)
Cateterismo de ventrículo direito
Pericardite: QC, AC, Eletro, Complicações
QC: Dor pleuritica (piora ao deitar e melhora ao inclinar tronco para frente)
AC: atrito pericárdico
Eletro: com supra difuso de ST
Troponinas normais
Complicações: Derrame pericárdico e Tamponamento (tríade de Beck: turgência de jugular, abafamento de bulhas e hipotensão) gravíssimo
O que é a Endocardite de Libman-Sacks?
Vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares e habitualmente assintomáticas
São estéreis (difícil distinguir de infecção então trata com antibiótico se não resolver então se afirma que é do lúpus)
SOPRO CARDÍACO EM LÚPUS
Qual anticorpo relacionado a psicose no lúpus? Qual padrão FAN?
Anticorpo antiproteína P-ribossômica
FAN: Padrão Misto
• Padrão Citoplasmático pontilhado fino denso a homogêneo
• Padrão Nucleolar Homogêneo
Como definir que o paciente está em remissão do lúpus?
Paciente em uso de antimalárico, glicocorticoide em baixa dose (prednisona <5mg/dia) e/ou dose estável de imunossupressores, incluindo imunobiológicos
Qual medicamento primeira linha e qual sua dose? quais seus efeitos colaterais?
Hidroxicloroquina 5mg/kg/dia ou 400mg/dia
Obs: demora 1 mês para fazer efeito (associar corticoide para quadros agudos)
Contraindicação: Retinopatia/Maculopatia (avaliação oftalmológica anual)
EC: maculopatia, arritmia (aumento do intervalo QT), náuseas, diarreia, rash, prurido cutâneo, hiperpigmentação da pele, miopatia e cefaleia
Qual o único imunossupressor sintético que pode ser usado em gestantes?
Azatioprina 1-2mg/kg/dia
Demora 3 meses para fazer efeito (associar corticoide)
EC: náuseas, diarreia, leucopenia, hepato e mielotoxicidade
Qual o mecanismo de ação do Belimumabe? Existe contraindicação?
Imunobiológicos de anticorpo monoclonal que se liga ao BLyS/BAFF impedindo sua ligação com o linfócito B (diminuindo maturação, diferenciação e sobrevida)
Contraindicação: Depressão e risco de suicídio
Qual mecanismo de ação do imunobiológico Rituximabe? e do Anifrolumabe? Existe efeito colateral?
R: Depleção de linfócito B
A: Anticorpo monoclonal IgG contra a subunidade 1 do receptor de INF 1 → EC: Herpes-zoster (vacinar antes) e infecções do trato respiratório
Qual o medicamento de escolha para anemia hemolítica autoimune / plaquetopenia ?
Pulsoterapia com metilprednisolona 500-1000mg EV por 3 dias (após → prednisona 0,5-1mg/kg/dia VO)
Refratários: AZA, MMF, ciclosporina ou danazol
Contraindicação: Imunoglobulina Endovenosa
Qual o tratamento do LES com comprometimento cutâneo?
Não farm: cessar tabagismo, protetor solar
Farm: Hidroxicloroquina
Apenas cutânea: prednisona 0,5mg/kg/dia (redução em 2-3 semanas)
Cutânea + sistêmica grave: pulsoterapia com metilprednisolona 1000mg EV por 3 dias + manutenção com prednisona 0,5mg/kg/dia (redução em 6 meses)
Refratário: Metotrexato 15-25mg/sem VO ou SC + ácido fólico
Qual o tratamento para nefrite lúpica grau III, IV e V?
Pulsoterapia com Metilprednisolona 500-1000mg EV por 3 dias
Prednisona 0,5mg/kg/dia VO por 3-6 meses
Pulsoterapia mensal com Ciclofosfamida 0,5g/m2 OU Micofenolato de mofetila 2-3g/dia por 6 meses
Hidroxicloroquina 400mg/dia VO
Losartana 100mg/dia VO
Quais os alvos de tratamento da nefrite lúpica?
• Preservação/melhora da função renal (diminuição de ureia e creatinina)
• Redução da proteinúria 25% em 3 meses, 50% em 6 meses e <0,8g em 1 ano
• Proteinúria na faixa nefrótica basal (classe V): pode exigir outros 6-12 meses para atingir a resposta clínica completa
O que é e como identificar a síndrome de ativação macrofágica?
Caracteriza-se pela excessiva ativação dos macrófagos e histiócitos com intensa hemofagocitose na medula óssea e no sistema reticuloendotelial, acarretando a fagocitose de eritrócitos, leucócitos, plaquetas e de seus precursores
AC: PANCITOPENIA, febre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, envolv. neurológico, hiperferritinemia, Anti-DNA +, hipocomplementemia, triglicerídeos elevados.
Fazer aspirado de medula óssea + TTO: pulsoterapia ou imunoglobulina IV ou plasmaférese ou rituximabe
Qual a principal infecção associada ao uso de imunossupressores ? E o que fazer?
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPJ)
Se linfopatia. <500 células → fazer profilaxia com sulfametazol com Trimetropina
Quando pensar em osteoporose no LES? O que fazer?
Pacientes com uso de corticoide (>2,5mg/dia) por mais de 3 meses
Recomendar consumo de 1.000 a 1.200mg de cálcio/dia (por dieta — leite e derivados)
Se deficiência de vitamina D (<20ng/ml) → dose de ataque de 50.000UI/semana por 8 semanas + dose de manutenção de 1.000-2.000UI/dia
Qual a principal neoplasia associada ao lúpus ?
Linfoma não Hodgkin
Qual o anticorpo relacionado a Lupus induzido por fármacos? Quais são os principais fármacos (4)? Qual a conduta?
Anticorpo Anti-Histona (Padrão Nuclear Homogêneo)
Fármacos: procainamida, hidralazina, sulfonamidas e isoniazida
TTO: suspender medicamento, em formas graves prednisona 0,5mg/kg/dia
Como orientar a gestação em pacientes com lúpus? Quais anticorpos devem ser solicitados (com justificativa)?
A gestação deve ser planejada para que a paciente esteja em remissão há pelo menos 1 ano
Anticorpos solicitados:
• Antifosfolipides (Anti-beta2-glicoproteina 1, anticardiolipina, anticoagulante lúpico) → SAF (trombose e perdas fetais)
• Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB e Anti-U1RNP→ Lúpus neonatal
Como é caracterizado o lúpus neonatal? Qual anticorpo associado? Como fazer o tratamento?
• Lesões cutânea (semelhante ao lúpus subagudo) que surgem entre 5-15 dias de vida → maculas/pápulas eritematosas anulares ou policíclicas e TRANSITÓRIAS → regridem até os 6 meses (anticorpos maternos via transplantaria são metabolizados)
• Bloqueio cardíaco congênito (BCC) → ocorre entre a 16ª a 26ª semanas de gestação (ecocardiograma fetal com Doppler e eletrocardiograma fetal transabdominal)
— Anticorpo: Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB e Anticorpo Anti-U1 RNP
— TTO do BCC: administração materna de corticosteroides Fluorados e beta-agonistas (betametasona ou dexametasona)
Obs: hidroxicloroquina reduz o risco de BCC
Quais são as vacinas que os pacientes com LES/imunossuprimidos podem utilizar ? (12)
Vacinas SEM organismos vivos
• Influenza IM
• Pneumocócica
• Tétano
• Difteria
• Coqueluche
• Hemófilos tipo B
• Hepatite viral A e B
• Poliomielite (inativada — VIP)
• Meningocócica
• HPV
• Febre tifoide IM
• Raiva
Quais são as vacinas contraindicadas em LES/imunossuprimidos ? (7)
Vacinas COM vírus vivo
• Sarampo
• Caxumba
• Rubéola
• BCG
• Catapora
• Febre amarela
• Herpes-Zoster
Obs: pode ser usado em pacientes em remissão com cautela ou antes de iniciar os imunossupressores
Paciente com LES e poliartrite típica evoluindo com dor persistente, edema e calor em apenas 1 articulação (principalmente joelhos, ombros ou quadril). Qual sua hipótese diagnostica ?``
Osteonecrose ou artrite séptica
Qual a sintomatologia da pneumonite? Qual anticorpo relacionado?
Sintomas de febre, dor pleurítica, tosse, dispneia e hemoptise
Anti-RO
Cite seis exames que podemos solicitar para investigação de quadros pulmonares no LES
1- Rx de tórax
2- TC de tórax
3- Lavado broncoalveolar
4- Teste de difusão de monóxido de carbono
5- Espirometria
6- Prova de função pulmonar
Quais são os fatores que aumentam o risco de convulsão no lúpus ?
• Lúpus muito ativo
• Doença neuropsiquiátrica prévia
• Anticorpo anti-SM
• Anticorpo anticardiolipina
Como acontece a neuropatia periférica no lúpus ?
Está relacionada a vasculopatia dos vasa nervorum
Dormência e parestesia em dedos, bilaterais que piora a noite
Assimétrica
Mais sensível que motora
Pode ser poli ou mono
Quais os fatores associados com maior risco de AVE?
• Anticorpo antifosfolipedes
• Alta atividade do lúpus
• Doença valvar (endocardite de Libman Sacks)
Paciente com início súbito de fraqueza e/ou perda de sensibilidade em MMII, perda do controle dos esfíncteres (urinário e anal)
Hipótese diagnóstica? Qual anticorpo mais associado?
Mielite transversa
Anticorpos antifosfolipedes
Quais anticorpos estão mais relacionados a disfunção cognitiva no lúpus ?
Anti-DNA e anticorpos antifosfolipedes
Quais as manifestações oculares mais comuns no lúpus?
Ceratoconjutivite seca - 60% (associação com Sjogren)
Vasculite retiniana -7% (geralmente qualquer envolvimento da retina significa atividade de doença) → Exsudatos algodonosos → associado com anticorpos antifosfolipedes
Qual sinal clássico da maculopatia por cloroquina ? Quais sintomas relacionados ?
Existe outra manifestação ocular associada ao uso de cloroquina?
Sinal clássico: Bull’s ele (olho de boi)
Sintoma: Escotomas paracentrais (pode ser assintomático)
Córnea verticillata (raramente afeta a visão)
O que é o lúpus bond teste?
Presenças e depósitos de imunocomplexos (IgG, IgM e IgA) e/ou complementos (especialmente C3) na junção dermoepidérmica, dispostos linearmente na membrana basal
A Classe III (Nefrite Focal) pode ser subdividida em 3 classes, quais?
• Classe IIIA: Lesão ativa — glomerulonefrite proliferativa focal
• Classe III A/C: Lesões ativas e crônicas
• Classe III C: Lesões crônicas inativas com cicatrizes — glomerulonefrite esclerosante focal.
A Classe IV (Nefrite Difusa) pode ser subdividida em 6 classes, quais?
• Classe IVS (A): Segmentar com lesões ativas
• Classe IVG (A): Global com lesões ativas
• Classe IVS (A/C): Segmentar com lesões ativas e crônicas
• Classe IVG (A/C): Global com lesões ativas e crônicas
• Classe IVS (C): Segmentar com lesões crônicas
• Classe IVG (C): Global com lesões crônicas.
Quais são as contraindicações de Biópsia renal?
• Plaquetopenia severa (<20.000)
• Anasarca
• Infecção
Quais são os fatores de risco para retinopatia/maculopatia?
• Idade acima de 65 anos
• Retinopatia previa
• Obesidade
• Insuficiência hepática
• Insuficiência renal
• Uso concomitante de tamoxifeno
Qual o tratamento de LES leve/moderado?
Primeiro pesquisa: infecções crônicas (TB, hep B e C, HPV, HIV) antes de iniciar imunossupressor
• Hidroxicloroquina 5mg/kg/dia + Prednisona o,5mg/kg/dia (redução gradual) + Metotrexato 15-25mg/semana VO (ou leflunomida ou azatioprina) + ácido fólico 20mg (1 dia após o MTX)
Obs: em pacientes renais preferir Azatioprina 2-3mg/kg/dia VO
• Casos refratário → Micofenolato de mofetila (indução 2-3g/dia VO por 6 meses; remissão: 1-2g/dia VO por 6 meses) OU Ciclofosfamida 0,5-1g/m2 IV mensal por 6 meses) OU Dapsona 50-100mg/dia VO {LES bolhoso} OU talidomida 100-200mg/dia {lesões cutâneas refratárias}
Qual o tratamento para pacientes com LES e acometimento articular?
• AINEs (se artrite aguda isolada) → refratário: prednisona dose baixa de 0,125-0,5mg/kg/dia → refratário: MTX 15-25mg/sem (ou MMF, AZA Leflunomida)
Sempre associado ao antimalárico
Como é o tratamento do LES para pacientes com pleuropericardite, tamponamento cardíaco ou pneumonite aguda / hemorragia alveolar ?
• Pleuropericardite: prednisona dose baixa, ou até com pulsoterapia venosa com metilprednisolona, se houver derrame maciço pleural ou pericárdico.
• Tamponamento cardíaco: pericardiocentese.
• Pneumonite aguda e hemorragia alveolar: Pulsoterapia com Metilprednisolona 500 mg - 1.000 mg EV por 3 dias_ +
Prednisona (0,5 - 1 mg/kg/dia VO) por 4 - 6 semanas com posterior redução + Ciclofosfamida 0,5 g/m2 EV mensal por 6
