Artrite Reumatoide

Question 1

Qual o marco da AR?

Answer 1

Sinovite crônica levando a formação de erosões ósseas e a deformidade articular

Question 2

Sobre a epidemio da AR comente: raça, sexo, idade, principal fator de risco, maior mortalidade

Answer 2

• Caucasianos
• Sexo feminino (3:1)
• 30-50 anos
• Tabagismo
• Morte cardiovascular (Aterosclerose)

Question 3

Quais os anticorpos da AR? E as principais citocinas?

Answer 3

• Fator reumatoide (FR) e Anti-CCP (anticorpos contra peptídeos citrulinados)
• Citocinas: IL-6, TNF-alfa, Linfócito B e T
Obs: TNF-alfa= proporciona estímulos aos fibroblastos da sinovia para síntese de colagenase (enzima proteolítica) e estímulo a reabsorção óssea

Question 4

O que é o pannus?

Answer 4

É a proliferação inflamatória da membrana sinovial que lesa por contiguidade tecidos vizinhos, como cartilagem articular, tendões, ligamentos e o tecido ósseo subjacente

Question 5

Quais são os genes predisponentes da AR?

Answer 5

HLA-DRB1 e HLA-DR4 (epítopo compartilhado)

Question 6

Por que a infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis é importante na etiopatogêne da AR?

Answer 6

Pois ela expressa a enzima PAD4 que faz a citrulinização de proteínas (troca de arginina para citrulina) estimulando a presenca dos anticorpos contra o peptídio citrulinado e a doença clínica

Question 7

Quais são as 3 fases da sinovite ao microscópio?

Answer 7

• Fase de Exsudação: Congestão e edema
• Fase de Infiltração celular: infiltração de linfócitos T (CD4)
• Fase de tecido de Granulação: Hiperplasia da membrana sinovial com a formação do tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus)

Question 8

Descreva o padrão articular da forma clássica da AR?

Answer 8

Artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos

Question 9

Quais são as articulações mais acometidas no inicio da doença? Pode evoluir ?

Answer 9

Metacarpofalângianas, interfalângianas proximais e dos polegares, punhos e metatarsofalângianas (2-5ª)

Pode evoluir para grandes articulações

Question 10

Quais as principais manifestações articulares ?

Answer 10

Dor pela manhã que melhora com o movimento e piora a noite
Rigidez articular >60 minutos
Derrame articular (edema)

Question 11

Quais os achados nas mãos ? (9)

Answer 11

• Tumefação das IFP
• Desvio ulnar (devido a frouxidão dos tecidos moles e articulações MCF)
• Subluxações em proeminências ósseas
• Dedos em fuso
• Dedos em pescoço de cisne
• Dedos em botoeira
• Dedos em martelo
• Polegar em Z
• Nódulos nas IFP (Bouchard)

Question 12

Qual o acometimento do punho ? Existe uma complicação?

Answer 12

• Punhos em dorso de camelo
• Síndrome do túnel do carpo → o pannus (hipertrofia sinovial) comprime o nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo fazendo parestesia do polegar, 2º, 3º e metade radial do 4º dedo
- manobra de tinel e phalen
• Síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar)

Question 13

Qual a alteração que pode ocorrer nos joelhos ?

Answer 13

Devido ao derrame articular
Posição de alivio → semiflexão → alteração da marcha

• Sinal da tecla (cacifo) → deve-se fazer a compressão da patela
• Cisto de baker → geralmente é assintomático
- Ocorre um acumulo de membrana sinovial na região poplítea que se romper pode dissecar as fácies musculares da panturrilha
- Diagnóstico com USG com Doppler e pede-se D-dímero (DD com TVP — gravíssimo)

Question 14

O que pode acontecer nos pés ? Como o paciente descreve ?

Answer 14

Retificação metatarsal → pé plano → calosidades
“Andando em pedregulhos”

Question 15

Qual a característica do acometimento da coluna axial?

Diferencie das EpA

Cite a principal complicação

Answer 15

O envolvimento vertebral pela AR se limita a COLUNA CERVICAL SUPERIOR (C1-C2)

Ao contrario das EpA a AR não induz sacroileíte nem doença de coluna lombar ou torácica

A principal complicação é a subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) → gravíssima pois pode ter compressão medular causando tetraparesia, tetraplegia, paralisia diafragmática, alem disso pode ter dor cervical alta, rigidez de pescoço e até sinais esfinceterianos como incontinências fecal/urinária e bexigosa
- o Diagnóstico se da pelo achado em radiografia de coluna cervical em perfil em que o espaço entre o processo odontoide e o arco do atlas é >3mm

Question 16

Cite os acometimentos de: Cotovelos, ombros, cricoaritenóideas e temporomandibulares?

Answer 16

Cotovelos: mão em garra (encarceramento do nervos ulnar) (DD: hanseniase, neuropatia periferica e esclerodermia) e mão caída (encarceramento do nervo radial)

Ombros: fases mais tardias, dor e limitação funcional, cistos sinoviais

Cricoaritenóideas: Rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço

Temporomandibulares: cefaleia, dor referida no ouvido e dificuldades na mastigação

Question 17

O que é a artrite reumatoide com padrão palindrômico ?

Answer 17

• Artrite mono ou oligoarticular com início súbito de forte intensidade
• Quadro dura de 12h a alguns dias e se dá em crises com períodos de remissão que duram dias a vários meses
• Pacientes em remissão não tem mais sintomas e VHS e PCR são normais

Question 18

Como é a característica dos nódulos reumatoides subcutâneo ? Qual sua histopatologia? Diagnósticos Diferenciais ?

Answer 18

São firmes, moveis, indolores, localizados em proeminências ósseas, superfícies extensoras, áreas submetidas a pressão ou adjacentes as articulações
Histopatologia: Reação granulomatosa não caseosa (se for caseosa pensar em TB)

DD: febre reumática, paniculite lúpica, efeito adverso do MTX, hipercalcinose (esclerose sistêmica)

Question 19

Na vasculite reumatoide que tipos de vasos são afetados?
Quais os fatores gatilho?
Quadro clinico?

Answer 19

Vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre

Tabagismo, sexo masculino, doença erosiva soropositiva de longa data, retirada abrupta do corticoide

Ulceração cutânea, piodema gangrenoso, gangrena, neuropatia periferica, hemorragia nos cantos das unhas

Question 20

Qual a manifestação pulmonar mais comum na AR?
Qual as características clinicas?
Qual a conduta? E o que se espera?

Answer 20

Pleurite e Derrame Pleural (unilateral)
QC: 70% assintomático, Ausculta: MV abolido em base, percussão com macicez,
TTO: Toracocentese
• Ph baixo, glicose baixa, leuco baixo, complemento baixo, FR elevado, DHL alto
DD: empiema e derrame parapneumônico

Question 21

Na doença pulmonar intersticial qual o padrão na AR? Qual exame pedir e qual o achado? Como é a ausculta? Conduta?

Answer 21

Pneumopatia Intersticial Usual (PIU)
Tomografia e Espirometria ou DLCO (definitivo com biópsia) → Fibrose intersticial difusa com áreas de pneumonite e faveolamento
AP: Creptações em velcro
Conduta: Anti-fibróticos se grave (20% de comprometimento pulmonar)

Question 22

Se for encontrado nódulo reumatoide pulmonar, quais diagnósticos diferenciais ?

Answer 22

• Infecção bacteriana (na AR é assintomático)
• Neoplasia (se for nódulo solitário espiculado)
• SARCOIDOSE → nódulos peri-hilar bilateral + artrite em tornozelo + uveíte + febre

Question 23

O que é a síndrome de carplan?

Answer 23

Múltiplos nódulos migratórios pulmonares + Pneumoconiose (mineradores de carvão ou silicose)
Localizados em geral na região periférica em ambas bases podendo cavitar
Pedir biópsia transbrônquica

Question 24

Paciente com sobrecarga de VD apresentando insuficiência tricúspide, turgência jugular, hepatomegalia e edema
Qual diagnostico? Como investigar? Qual a classificação ?

Answer 24

Hipertensão Pulmonar Pede-se um ecocardiograma bidimensional com Doppler (rastreamento) onde a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é > 40mmHg
Cateterismo de câmaras direitas (padrão ouro para diagnostico — invasivo) → pressão da artéria pulmonar média é >25mmHg em repouso e a pressão capilar pulmonar em cunha é < 15 mmHg
Classificação: Grupo I (se for decorrente de TVP é grupo 4)

Question 25

Paciente com AR com dor que piora ao deitar
AC: atrito pericárdico
Troponinas normais
Eletro: supra difuso de ST

Qual o diagnóstico?
Qual possível complicação?

Answer 25

Pericardite
Pode evoluir para Derrame pericárdico (pericardiocente)

Tamponamento cardíaco (gravíssimo) → Tríade de Beck: turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão

Question 26

Paciente com proteinúria nefrótica
Qual sua hipotese diagnóstica?

Answer 26

Amiloidose

Question 27

Qual doença autoimune é a mais associada a AR?

Answer 27

Síndrome de Sjogren

Question 28

Qual manifestação ocular é a mais comum na AR? Qual sua possível complicação?

Answer 28

Esclerite (dor e redução da acuidade visual)

Pode evoluir com adelgaçamento do tecido da esclera, permitindo a visualização da cor azul da coróide subjacente (vascularizada) → Escleromalácia perfurante

Question 29

Como é a análise do líquido sinovial na AR?

Answer 29

• Aspecto turvo com diminuição da viscosidade
• Aumento de proteína
• Glicose baixa
• Leucocitose por PMN
• FR e Anti-CCP +
• C3 e C4 reduzidos

Question 30

Com qual periodicidade pede-se a radiografia para monitoramento na AR?

Answer 30

A cada 12 meses (anualmente)

Question 31

Quais são os achados radiográficas na AR? Diferencie as precoces das tardias

Answer 31

Precoces:
• Simetria
• Osteopenia periarticular
• Aumento de partes moles

Tardias:
• Redução do espaço articular
• Erosões ósseas (destruição da cartilagem)
• Cistos ósseos (áreas translúcidas subcondral e devem-se a invasão da cartilagem e do osso pelo pannus reumatoide)
• Deformidades e instabilidades (anquilose/subluxação) → lesões tendíneas com frouxidão e rupturas

Question 32

Quais são os domínios do critério diagnóstico de AR 2010? Quando classificar?

Answer 32

Pelo menos 1 articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja bem explicada por outra doença

Domínios:
• Acometimento articular (0-5pts)
- 1 grande art
- 2-10 grandes
- 1-3 pequenas
- 4-10 pequenas
- > 10 com pelo menos 1 pequena
• Sorologia (0-3pts)
- FR e Anti-CCP -
- FR e/ou Anti-CCP + baixo (≤3)
- FR e/ou Anti-CCP + alto (>3)
• Duração da sinovite (0-1pt)
- < 6 sem
-≥ 6 sem
• Provas de atividade inflamatória (0-1pt)
- VHS e PCR normais
- VHS e PCR elevados

PONTUAÇÃO MAIOR QUE 6

Question 33

Quais são as pequenas e grandes articulações ?

Answer 33

Pequenas: MCF, IFP, MTF (2-5ª), punho
Grande: ombros, cotovelos, coxofemorais, joelhos e tornozelos

Question 34

Cite os fatores de pior prognóstico (12)

Answer 34

• Sexo feminino
• Tabagismo
• Baixo nível socioeconômico
• Início precoce de doença
• Manifestações extra-articulares
• Alterações radiográficas ósseas precoces
• FR e Anti-CCP em altos títulos
• Fatores genéticos (epítopo compartilhado)
• Demora no diagnóstico e tratamento
• Níveis de atividade de doença
• Acometimento > 20 articulações
• VHS e PCR persistentemente elevados

Question 35

Quais são as escalas de avaliação de atividade de doença ? Diferencie-as e cite os parâmetros da mais usada

Answer 35

• DAS28:
- Avalia o numero de articulações acometidas
- Presença de dor ou edema
– Provas inflamatórias (PCR)
- Nota do paciente (avaliação de saude geral pelo paciente)
• CDAI
• SDAI

Question 36

Quais são as medicações sintomáticas? Indicação? Dose e tempo de uso?

Answer 36

AINES (por curto período)
Corticoides → ponte até ação das DARM ou controle de surtos de atividade de doença
– Prednisona 10mg/dia
– Se grave (Vasculite): Pulsoterapia com Metilprednisolona (1g EV por 3 dias) → fazer ivermectina ou albendazol antes
Obs: se corticoide > 3 meses → suplementação de cálcio 1.500mg/dia E vitamina D (400-800UI/dia)

Question 37

Qual DARM sintético de primeira escolha ? Dose? Interações medicamentosas? Cuidados? Efeitos colaterais? Contraindicações? Monitoramento?

Answer 37

Metotrexato
• Dose: 15mg/sem até 25mg/sem VO
• IM: salicilatos e fenilbutazona (aumentam a concentração do MTX)
• Cuidados: Suplementar ácido fólico (1mg/dia ou 5mg/sem) ou ácido folínico (2mg/sem)
• EC: nódulos reumatoides cutâneos, estomatite, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, intolerância gastrointestinal, anemia megaloblástica, aumento no risco de infecções, teratogenicidade (uso de ACO)
• CI: gestantes, hepatopatas, nefropatas e alcoólatras
• Monitoramento: sorologia de HBV e HCV, hemograma, função renal e hepática, B-HCG (a cada consulta - 3 meses)

Question 38

Em pacientes HBsAg + qual a conduta ?

Answer 38

Entecavir ou Tenofovir
2-4 semanas do inicio do tratamento pode introduzir o DMARDs sintétinao não MTX (pois o MTX é metabolizado pelo fígado aumentando TGO/TGP)

Se já tiver em tratamento → iniciar biológico

Question 39

Quais outros DARM sintéticos que podem ser usados em monoterapia ou associação?

Answer 39

• Hidroxicloroquina 200-400mg/dia (apenas associação, pode ser usado em gestantes)
• Leflunomida 20mg/dia VO
• Sulfassalazina 1-3g/dia (exceto: gestantes e deficiência de G6PD)
• Ciclosporina 2,5-5mg/kg/dia (nefrotox, mielossupressão)
• Sais de ouro (não se usa mais; causa bronquiolite)
• Azatioprina 1,5-2,5mg/kg/dia → VASCULITE SISTÊMICA (causa surpressão medular)
• Ciclofosfamida: pulsoterapia mensal 100mg/m IV → DOENÇA PULMONAR GRAVE (PIU) (causa disfunção gonadal)

Question 40

Quais são os DARM biológicos?

Answer 40

• Anti-TNF
– Adalimumabe
– Infliximabe
– Certulizumabe
– Etanercepte
– Golimumabe

• Anti Linfócito B → Rituximabe
• Anti Linfócito T → Abatacepte
• Anti-IL-6 → Tocilizumabe
• Anti-IL-1 → Anakinra
• Bloqueador da JAK
– Tofacitinibe
– Baracitinibe

Question 41

Qual DARM biológico é 1ª escolha ? Efeito adverso? Contraindicação ?

Answer 41

Anti- TNF alfa

JAMAIS DEVE ASSOCIAR 2 ANTI-TNF AO MESMO TEMPO

EA: infecções oportunistas (reativação de TB latente)
CI:
– IC congestiva classe III ou IV
– Pct com infecção ativa ou alto risco (úlcera crônica de MMII, artrite séptica nos últimos 12 meses)
– Infecção pulmonar recorrente
– Esclerose múltipla (pois reativa)
– Câncer atual ou passado (menos de 5 anos)

Question 42

Sobre os DARM biológicos: Qual sua indicação? Como usar? Quais exames são obrigatórios?

Answer 42

Indicação: pct com atv de doença apesar de TTO com 2 DARM sintéticos
(Rituximabe usa-se após falha do 1º biológico)

Os agentes biológicos devem ser utilizados em associação com DARM sintéticos (monoterapia apenas se contraindicação de todos os sintéticos)

Exames: Sorologia para hepatite B e C, HIV, PPD e rx de tórax

Question 43

Como fazer o tratamento de uma paciente com TB latente ?

Answer 43

PPD ≥5 → TB latente
Fazer TTO com isoniazida 5-10mg/kg/dia (dose máxima de 300mg/dia) durante 6 meses
O agente biológico pode ser introduzido após 1 MÊS do uso de isoniazida (preferencialmente Anti-TNF Etanercepte)

Question 44

Qual TTO biológico de escolha para câncer a menos de 5 anos e esclerose múltipla?

Answer 44

Rituximabe

Question 45

O que é a síndrome de Felty? Diagnóstico e tratamento ?

Answer 45

Tríade: Artrite Reumatoide + Esplenomegalia + Neutropenia

Outras: anemia (hipo e micro com ferritina sérica baixa e sat de transferrina normal ou baixa), Trombocitopenia, febre, hepatomegalia, adenomegalia ulceras de MMII e nódulos reumatoides

Clínica: INFECÇÕES RECORRENTE (respiratórias e cutâneas principalmente)

Diagnóstico: Esfregaço de sangue periférico → predomínio de linfócitos granulares e de tamanho aumentado e ausência quase total de neutrófilos

Tratamento: tratar AR (NÃO PODE DAR CORTICOIDE por risco de infecção)
Refratários: esplenectomia

Question 46

O que é a doença de Still? Quadro clinico? Diagnóstico? Tratamento?

Answer 46

Síndrome autoinflamatória
Citocinas: IL-1 e IL-6

QC: febre ≥38,5 com 1-2 picos diários (princ. a noite), Eritema róseo evanescente (pruriginoso, maculopapular, que piora com a febre em região proximal de membros e troncos), dor articular (punhos, joelhos, tornozelos e coluna cervical), dor de garganta, serosite, perda de peso, mialgia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia

Aumento de PCR e VHS, leucocitose neutrofilica, anemia e trombocitose,
AUMENTO DE FERRITINA
Aumento de transaminases
FAN, FR, Anti-CCP NEGATIVOS

Diagnóstico 5 ou mais critérios sendo pelo menos 2 maiores

• Critérios maiores:
– Febre > 39 por pelo menos 1 sem
– Atralgia/artrite pelo menos 2 sem
– eritema típico
– leuco > 10k com ≥ 80% de PMN
• Critérios menores:
– dor de garganta
– linfadenomegalia significa.
– hepato OU esplenomegalia
– alt de exames hepáticos
– FAN e FR NEGATIVOS

Tratamento: corticoide
Prednisona 1mg/kg/dia e MTX
Se grave: pulsoterapia com metilprednisolona 1g EV por 3 dias

Question 47

Paciente com AR e HBsAg negativo e HBcAg positivo, Qual sua conduta ?

Answer 47

• Entecavir + Biológico (espera 2-4 semanas para iniciar o biológico)