Artrite Reumatoide Flashcards
Qual o marco da AR?
Sinovite crônica levando a formação de erosões ósseas e a deformidade articular
Sobre a epidemio da AR comente: raça, sexo, idade, principal fator de risco, maior mortalidade
• Caucasianos
• Sexo feminino (3:1)
• 30-50 anos
• Tabagismo
• Morte cardiovascular (Aterosclerose)
Quais os anticorpos da AR? E as principais citocinas?
• Fator reumatoide (FR) e Anti-CCP (anticorpos contra peptídeos citrulinados)
• Citocinas: IL-6, TNF-alfa, Linfócito B e T
Obs: TNF-alfa= proporciona estímulos aos fibroblastos da sinovia para síntese de colagenase (enzima proteolítica) e estímulo a reabsorção óssea
O que é o pannus?
É a proliferação inflamatória da membrana sinovial que lesa por contiguidade tecidos vizinhos, como cartilagem articular, tendões, ligamentos e o tecido ósseo subjacente
Quais são os genes predisponentes da AR?
HLA-DRB1 e HLA-DR4 (epítopo compartilhado)
Por que a infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis é importante na etiopatogêne da AR?
Pois ela expressa a enzima PAD4 que faz a citrulinização de proteínas (troca de arginina para citrulina) estimulando a presenca dos anticorpos contra o peptídio citrulinado e a doença clínica
Quais são as 3 fases da sinovite ao microscópio?
• Fase de Exsudação: Congestão e edema
• Fase de Infiltração celular: infiltração de linfócitos T (CD4)
• Fase de tecido de Granulação: Hiperplasia da membrana sinovial com a formação do tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus)
Descreva o padrão articular da forma clássica da AR?
Artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos
Quais são as articulações mais acometidas no inicio da doença? Pode evoluir ?
Metacarpofalângianas, interfalângianas proximais e dos polegares, punhos e metatarsofalângianas (2-5ª)
Pode evoluir para grandes articulações
Quais as principais manifestações articulares ?
Dor pela manhã que melhora com o movimento e piora a noite
Rigidez articular >60 minutos
Derrame articular (edema)
Quais os achados nas mãos ? (9)
• Tumefação das IFP
• Desvio ulnar (devido a frouxidão dos tecidos moles e articulações MCF)
• Subluxações em proeminências ósseas
• Dedos em fuso
• Dedos em pescoço de cisne
• Dedos em botoeira
• Dedos em martelo
• Polegar em Z
• Nódulos nas IFP (Bouchard)
Qual o acometimento do punho ? Existe uma complicação?
• Punhos em dorso de camelo
• Síndrome do túnel do carpo → o pannus (hipertrofia sinovial) comprime o nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo fazendo parestesia do polegar, 2º, 3º e metade radial do 4º dedo
- manobra de tinel e phalen
• Síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar)
Qual a alteração que pode ocorrer nos joelhos ?
Devido ao derrame articular
Posição de alivio → semiflexão → alteração da marcha
• Sinal da tecla (cacifo) → deve-se fazer a compressão da patela
• Cisto de baker → geralmente é assintomático
- Ocorre um acumulo de membrana sinovial na região poplítea que se romper pode dissecar as fácies musculares da panturrilha
- Diagnóstico com USG com Doppler e pede-se D-dímero (DD com TVP — gravíssimo)
O que pode acontecer nos pés ? Como o paciente descreve ?
Retificação metatarsal → pé plano → calosidades
“Andando em pedregulhos”
Qual a característica do acometimento da coluna axial?
Diferencie das EpA
Cite a principal complicação
O envolvimento vertebral pela AR se limita a COLUNA CERVICAL SUPERIOR (C1-C2)
Ao contrario das EpA a AR não induz sacroileíte nem doença de coluna lombar ou torácica
A principal complicação é a subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) → gravíssima pois pode ter compressão medular causando tetraparesia, tetraplegia, paralisia diafragmática, alem disso pode ter dor cervical alta, rigidez de pescoço e até sinais esfinceterianos como incontinências fecal/urinária e bexigosa
- o Diagnóstico se da pelo achado em radiografia de coluna cervical em perfil em que o espaço entre o processo odontoide e o arco do atlas é >3mm
Cite os acometimentos de: Cotovelos, ombros, cricoaritenóideas e temporomandibulares?
Cotovelos: mão em garra (encarceramento do nervos ulnar) (DD: hanseniase, neuropatia periferica e esclerodermia) e mão caída (encarceramento do nervo radial)
Ombros: fases mais tardias, dor e limitação funcional, cistos sinoviais
Cricoaritenóideas: Rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço
Temporomandibulares: cefaleia, dor referida no ouvido e dificuldades na mastigação
O que é a artrite reumatoide com padrão palindrômico ?
• Artrite mono ou oligoarticular com início súbito de forte intensidade
• Quadro dura de 12h a alguns dias e se dá em crises com períodos de remissão que duram dias a vários meses
• Pacientes em remissão não tem mais sintomas e VHS e PCR são normais
Como é a característica dos nódulos reumatoides subcutâneo ? Qual sua histopatologia? Diagnósticos Diferenciais ?
São firmes, moveis, indolores, localizados em proeminências ósseas, superfícies extensoras, áreas submetidas a pressão ou adjacentes as articulações
Histopatologia: Reação granulomatosa não caseosa (se for caseosa pensar em TB)
DD: febre reumática, paniculite lúpica, efeito adverso do MTX, hipercalcinose (esclerose sistêmica)
Na vasculite reumatoide que tipos de vasos são afetados?
Quais os fatores gatilho?
Quadro clinico?
Vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre
Tabagismo, sexo masculino, doença erosiva soropositiva de longa data, retirada abrupta do corticoide
Ulceração cutânea, piodema gangrenoso, gangrena, neuropatia periferica, hemorragia nos cantos das unhas
Qual a manifestação pulmonar mais comum na AR?
Qual as características clinicas?
Qual a conduta? E o que se espera?
Pleurite e Derrame Pleural (unilateral)
QC: 70% assintomático, Ausculta: MV abolido em base, percussão com macicez,
TTO: Toracocentese
• Ph baixo, glicose baixa, leuco baixo, complemento baixo, FR elevado, DHL alto
DD: empiema e derrame parapneumônico
Na doença pulmonar intersticial qual o padrão na AR? Qual exame pedir e qual o achado? Como é a ausculta? Conduta?
Pneumopatia Intersticial Usual (PIU)
Tomografia e Espirometria ou DLCO (definitivo com biópsia) → Fibrose intersticial difusa com áreas de pneumonite e faveolamento
AP: Creptações em velcro
Conduta: Anti-fibróticos se grave (20% de comprometimento pulmonar)
Se for encontrado nódulo reumatoide pulmonar, quais diagnósticos diferenciais ?
• Infecção bacteriana (na AR é assintomático)
• Neoplasia (se for nódulo solitário espiculado)
• SARCOIDOSE → nódulos peri-hilar bilateral + artrite em tornozelo + uveíte + febre
O que é a síndrome de carplan?
Múltiplos nódulos migratórios pulmonares + Pneumoconiose (mineradores de carvão ou silicose)
Localizados em geral na região periférica em ambas bases podendo cavitar
Pedir biópsia transbrônquica
Paciente com sobrecarga de VD apresentando insuficiência tricúspide, turgência jugular, hepatomegalia e edema
Qual diagnostico? Como investigar? Qual a classificação ?
Hipertensão Pulmonar Pede-se um ecocardiograma bidimensional com Doppler (rastreamento) onde a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é > 40mmHg
Cateterismo de câmaras direitas (padrão ouro para diagnostico — invasivo) → pressão da artéria pulmonar média é >25mmHg em repouso e a pressão capilar pulmonar em cunha é < 15 mmHg
Classificação: Grupo I (se for decorrente de TVP é grupo 4)
Paciente com AR com dor que piora ao deitar
AC: atrito pericárdico
Troponinas normais
Eletro: supra difuso de ST
Qual o diagnóstico?
Qual possível complicação?
Pericardite
Pode evoluir para Derrame pericárdico (pericardiocente)
Tamponamento cardíaco (gravíssimo) → Tríade de Beck: turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão
Paciente com proteinúria nefrótica
Qual sua hipotese diagnóstica?
Amiloidose
Qual doença autoimune é a mais associada a AR?
Síndrome de Sjogren
Qual manifestação ocular é a mais comum na AR? Qual sua possível complicação?
Esclerite (dor e redução da acuidade visual)
Pode evoluir com adelgaçamento do tecido da esclera, permitindo a visualização da cor azul da coróide subjacente (vascularizada) → Escleromalácia perfurante
Como é a análise do líquido sinovial na AR?
• Aspecto turvo com diminuição da viscosidade
• Aumento de proteína
• Glicose baixa
• Leucocitose por PMN
• FR e Anti-CCP +
• C3 e C4 reduzidos
Com qual periodicidade pede-se a radiografia para monitoramento na AR?
A cada 12 meses (anualmente)
Quais são os achados radiográficas na AR? Diferencie as precoces das tardias
Precoces:
• Simetria
• Osteopenia periarticular
• Aumento de partes moles
Tardias:
• Redução do espaço articular
• Erosões ósseas (destruição da cartilagem)
• Cistos ósseos (áreas translúcidas subcondral e devem-se a invasão da cartilagem e do osso pelo pannus reumatoide)
• Deformidades e instabilidades (anquilose/subluxação) → lesões tendíneas com frouxidão e rupturas
Quais são os domínios do critério diagnóstico de AR 2010? Quando classificar?
Pelo menos 1 articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja bem explicada por outra doença
Domínios:
• Acometimento articular (0-5pts)
- 1 grande art
- 2-10 grandes
- 1-3 pequenas
- 4-10 pequenas
- > 10 com pelo menos 1 pequena
• Sorologia (0-3pts)
- FR e Anti-CCP -
- FR e/ou Anti-CCP + baixo (≤3)
- FR e/ou Anti-CCP + alto (>3)
• Duração da sinovite (0-1pt)
- < 6 sem
-≥ 6 sem
• Provas de atividade inflamatória (0-1pt)
- VHS e PCR normais
- VHS e PCR elevados
PONTUAÇÃO MAIOR QUE 6
Quais são as pequenas e grandes articulações ?
Pequenas: MCF, IFP, MTF (2-5ª), punho
Grande: ombros, cotovelos, coxofemorais, joelhos e tornozelos
Cite os fatores de pior prognóstico (12)
• Sexo feminino
• Tabagismo
• Baixo nível socioeconômico
• Início precoce de doença
• Manifestações extra-articulares
• Alterações radiográficas ósseas precoces
• FR e Anti-CCP em altos títulos
• Fatores genéticos (epítopo compartilhado)
• Demora no diagnóstico e tratamento
• Níveis de atividade de doença
• Acometimento > 20 articulações
• VHS e PCR persistentemente elevados
Quais são as escalas de avaliação de atividade de doença ? Diferencie-as e cite os parâmetros da mais usada
• DAS28:
- Avalia o numero de articulações acometidas
- Presença de dor ou edema
– Provas inflamatórias (PCR)
- Nota do paciente (avaliação de saude geral pelo paciente)
• CDAI
• SDAI
Quais são as medicações sintomáticas? Indicação? Dose e tempo de uso?
AINES (por curto período)
Corticoides → ponte até ação das DARM ou controle de surtos de atividade de doença
– Prednisona 10mg/dia
– Se grave (Vasculite): Pulsoterapia com Metilprednisolona (1g EV por 3 dias) → fazer ivermectina ou albendazol antes
Obs: se corticoide > 3 meses → suplementação de cálcio 1.500mg/dia E vitamina D (400-800UI/dia)
Qual DARM sintético de primeira escolha ? Dose? Interações medicamentosas? Cuidados? Efeitos colaterais? Contraindicações? Monitoramento?
Metotrexato
• Dose: 15mg/sem até 25mg/sem VO
• IM: salicilatos e fenilbutazona (aumentam a concentração do MTX)
• Cuidados: Suplementar ácido fólico (1mg/dia ou 5mg/sem) ou ácido folínico (2mg/sem)
• EC: nódulos reumatoides cutâneos, estomatite, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, intolerância gastrointestinal, anemia megaloblástica, aumento no risco de infecções, teratogenicidade (uso de ACO)
• CI: gestantes, hepatopatas, nefropatas e alcoólatras
• Monitoramento: sorologia de HBV e HCV, hemograma, função renal e hepática, B-HCG (a cada consulta - 3 meses)
Em pacientes HBsAg + qual a conduta ?
Entecavir ou Tenofovir
2-4 semanas do inicio do tratamento pode introduzir o DMARDs sintétinao não MTX (pois o MTX é metabolizado pelo fígado aumentando TGO/TGP)
Se já tiver em tratamento → iniciar biológico
Quais outros DARM sintéticos que podem ser usados em monoterapia ou associação?
• Hidroxicloroquina 200-400mg/dia (apenas associação, pode ser usado em gestantes)
• Leflunomida 20mg/dia VO
• Sulfassalazina 1-3g/dia (exceto: gestantes e deficiência de G6PD)
• Ciclosporina 2,5-5mg/kg/dia (nefrotox, mielossupressão)
• Sais de ouro (não se usa mais; causa bronquiolite)
• Azatioprina 1,5-2,5mg/kg/dia → VASCULITE SISTÊMICA (causa surpressão medular)
• Ciclofosfamida: pulsoterapia mensal 100mg/m IV → DOENÇA PULMONAR GRAVE (PIU) (causa disfunção gonadal)
Quais são os DARM biológicos?
• Anti-TNF
– Adalimumabe
– Infliximabe
– Certulizumabe
– Etanercepte
– Golimumabe
• Anti Linfócito B → Rituximabe
• Anti Linfócito T → Abatacepte
• Anti-IL-6 → Tocilizumabe
• Anti-IL-1 → Anakinra
• Bloqueador da JAK
– Tofacitinibe
– Baracitinibe
Qual DARM biológico é 1ª escolha ? Efeito adverso? Contraindicação ?
Anti- TNF alfa
JAMAIS DEVE ASSOCIAR 2 ANTI-TNF AO MESMO TEMPO
EA: infecções oportunistas (reativação de TB latente)
CI:
– IC congestiva classe III ou IV
– Pct com infecção ativa ou alto risco (úlcera crônica de MMII, artrite séptica nos últimos 12 meses)
– Infecção pulmonar recorrente
– Esclerose múltipla (pois reativa)
– Câncer atual ou passado (menos de 5 anos)
Sobre os DARM biológicos: Qual sua indicação? Como usar? Quais exames são obrigatórios?
Indicação: pct com atv de doença apesar de TTO com 2 DARM sintéticos
(Rituximabe usa-se após falha do 1º biológico)
Os agentes biológicos devem ser utilizados em associação com DARM sintéticos (monoterapia apenas se contraindicação de todos os sintéticos)
Exames: Sorologia para hepatite B e C, HIV, PPD e rx de tórax
Como fazer o tratamento de uma paciente com TB latente ?
PPD ≥5 → TB latente
Fazer TTO com isoniazida 5-10mg/kg/dia (dose máxima de 300mg/dia) durante 6 meses
O agente biológico pode ser introduzido após 1 MÊS do uso de isoniazida (preferencialmente Anti-TNF Etanercepte)
Qual TTO biológico de escolha para câncer a menos de 5 anos e esclerose múltipla?
Rituximabe
O que é a síndrome de Felty? Diagnóstico e tratamento ?
Tríade: Artrite Reumatoide + Esplenomegalia + Neutropenia
Outras: anemia (hipo e micro com ferritina sérica baixa e sat de transferrina normal ou baixa), Trombocitopenia, febre, hepatomegalia, adenomegalia ulceras de MMII e nódulos reumatoides
Clínica: INFECÇÕES RECORRENTE (respiratórias e cutâneas principalmente)
Diagnóstico: Esfregaço de sangue periférico → predomínio de linfócitos granulares e de tamanho aumentado e ausência quase total de neutrófilos
Tratamento: tratar AR (NÃO PODE DAR CORTICOIDE por risco de infecção)
Refratários: esplenectomia
O que é a doença de Still? Quadro clinico? Diagnóstico? Tratamento?
Síndrome autoinflamatória
Citocinas: IL-1 e IL-6
QC: febre ≥38,5 com 1-2 picos diários (princ. a noite), Eritema róseo evanescente (pruriginoso, maculopapular, que piora com a febre em região proximal de membros e troncos), dor articular (punhos, joelhos, tornozelos e coluna cervical), dor de garganta, serosite, perda de peso, mialgia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia
Aumento de PCR e VHS, leucocitose neutrofilica, anemia e trombocitose,
AUMENTO DE FERRITINA
Aumento de transaminases
FAN, FR, Anti-CCP NEGATIVOS
Diagnóstico 5 ou mais critérios sendo pelo menos 2 maiores
• Critérios maiores:
– Febre > 39 por pelo menos 1 sem
– Atralgia/artrite pelo menos 2 sem
– eritema típico
– leuco > 10k com ≥ 80% de PMN
• Critérios menores:
– dor de garganta
– linfadenomegalia significa.
– hepato OU esplenomegalia
– alt de exames hepáticos
– FAN e FR NEGATIVOS
Tratamento: corticoide
Prednisona 1mg/kg/dia e MTX
Se grave: pulsoterapia com metilprednisolona 1g EV por 3 dias
Paciente com AR e HBsAg negativo e HBcAg positivo, Qual sua conduta ?
• Entecavir + Biológico (espera 2-4 semanas para iniciar o biológico)
