S3 - Estreptococcias Flashcards
Características morfotintoriais (2), fenotípicas (1) e classificatórias (2) dos streptococcus
Cocos gram-positivos agrupados em cadeias, anaeróbios facultativos (alguns estritos), classificados por padrão hemolítico (alfa e beta) ou grupo de Lancefield
Classificação dos Streptococcus em grupos hemolíticos (alfa, beta, não-hemolítico e variável) e grupos de Lancefield (A, B, C, D, G e variável ou não-agrupável)
Etiologias comuns de faringite: Virais (10) e Bacterianas (12)
Epidemiologia da faringite por Streptococcus pyogenes
Pode acometer qualquer faixa etária, mas normalmente acomete crianças em idade escolar (20 a 40% das faringites nessa faixa etária). É raro e crianças abaixo de 3 anos. Crianças mais jovens podem apresentar quadro de febre, mal estar e linfadenopatia sem faringite exsudativa.
A transmissão ocorre por gotículas respiratórioas.
O período de incubação é de 1 a 4 dias.
Quadro clínico da faringite estreptocócica
Sintomas de dor de garganta, febre e calafrios, fadiga e, em crianças, pode haver dor abdominal e vômitos. Sinais incluem linfadenopatia cervical anterior com área de flutuação, dolorosa (crescimento rápido) e faringite exsudativa.
Como diferenciar faringite bacteriana de viral
Há sintomas comuns como odinofagia, hiperemia faríngea, febre, fadiga e linfadenopatia.
Sinais que falam a favor de etiologia viral são: conjuntivite, coriza, tosse, rouquidão, lesões ulcerativas na região bucal e na mucosa faríngea.
Sinais que falam a favor de etiologia bacteriana são: ausência de tosse, presença de exsudato, adenomegalia dolorosa (crescimento rápido), petéquias faringeanas (faringite estreptocócica). Existe os Critérios de Centor e McIsaac que pontuam a favor de etiologia estreptocócica, sendo 2 pontos já considerados uma alta suspeição.
Diagnóstico da faringite estreptocócica
A clínica sozinha pode não ser completamente confiável para definir o diagnóstico. O traçado da conduta com antimicrobiano deve levar em conta alguns fatores: presença ou não de febre escarlatina, contexto de emergência e disponibilidade de exames (em 90% das vezes os exames complementares não estão disponíveis) e possibilidade de manter acompanhamento com o paciente.
- Swab nasal para teste rápido de antígeno para Streptococcus pyogenes (aglutinação por látex ou imunoensaio enzimático) — mais específico, menos sensível
- Cultura (TSA não é necessário pois o perfil de sensibilidade do S pyogenes é bastante definido)
Tratamento da faringite estreptocócica: objetivos e esquemas
Objetivos:
- Profilaxia de Febre Reumática (idealmente iniciando o esquema com 3 dias de atb, mas até 9 dias vale a pena ser feito, com eficácia menor).
- Evitar a propagação da doença para outras pessoas.
Se houver possibilidade de manter acompanhamento da criança, pode-se colher cultura e esperar o resultado antes de iniciar antibioticoterapia.
Esquema antibiótico:
- Penicilina G benzatina IM dose única
- Amoxicilina VO por 10 dias (não há necessidade de se fazer Clavulin)
- Azitromicina VO 5 dias (há relatos de falhas com esse esquema)
Complicações da faringite estreptocócica
- Supurativas - abscesso amidaliano, sinusite, otite média, meningite, bacteremia, endocardite, pneumonia (incomum com o uso de antibióticos)
- Não-supurativas - Febre Reumática e Glomerulonefrite pós-estreptocócica (devido à resposta imunológica cruzada, no primeiro caso, e deposição de imunocomplexos, no segundo caso)
Há necessidade de tratar cultura positiva para GAS em orofaringe se o paciente for assintomático?
Não, exceto em situação comprovada de risco para contaminação de outros (infecção alimentar e nosocomial puerperal, situações específicas). Cerca de 20% da população permanece como colonizados. O risco de desenvolver Febre Reumática e de transmissão para outros nesse caso é muito baixo.
Quadro clínico da febre escarlatina
Infecção estreptocócica (usualmente faringite) + rash característico (maculopapular, com textura de áspera, evoluindo para descamação laminar em extremidades em 6 a 9 dias), causado pela circulação sistêmica de exotoxinas estreptocócicas pirogênicas. O rash começa no 1º ou 2º dia de doença, começando o tronco superior e espalhando para extremidades, poupando palmas e solas. Sinais associados: língua em framboesa (podendo haver placas brancas), linhas de Pastia, sinal de Filatow (palidez perioral).
Tratamento da febre escarlatina
Emergência médica, tratamento imediato. Pode evoluir até com fasceíte necrosante e falência múltipla de órgãos a depender da quantidade de toxinas circulantes.
Esquemas terapêuticos:
- Penicilina G benzatina IM dose única
- Amoxicilina VO 10 dias
- Azitromicina VO 5 dias (relato de falha)
Quadro clínico e epidemiologia do impetigo crostoso (pioderma)
Crianças jovens, tendendo a acontecer em meses mais quentes e é mais comuns em climas tropicais e subtropicais. Associado a baixas condições de higiene. Pequenos traumas (arranhaduras, lesões, picada de inseto) –> inoculação de GAS –> pioderma
Envolve normalmente de face (ao redor do nariz e boca) e pernas. Lesões começam como pápulas, evoluindo rapidamente para vesículas e pústulas, que coalescem e formam crostas em formato característico de favo de abelha.
Lesões não dolorosas, sem febre associada ou outros sinais infecciosos. Pode predispor a infecção secundária por Staphylococcus.
Tratamento do impetigo crostoso
Objetivos do tratamento:
- Erradicação da doença
- Descolonização do paciente
Dependendo do impetigo, pode tratar localmente (mupirocina ou ácido fusídico por 5 dias). Na suspeita forte de impetigo crostoso, para se erradicar a sepa nefritogênica (GNPS), já estabelecida, faz-se o tratamento sistêmico (terapia oral com Amoxicilina por 10 dias ou parenteral com Penicilina Benzatina dose única).
Como o quadro clínico de impetigo bolhoso e crostoso são semelhantes, pode ser necessário cobrir S aureus no esquema atb - Dicloxacilina ou Cefalexina VO (não faz GNPS se for Staphylo).
É preciso tratar todo mundo que tiver com qualquer lesão cutânea em casa. Fazer a assepsia da lesão, ensinar a evitar mosquito (mosquiteiro, repelente) e pomada de hidrocortisona 1% para passar após a picada de mosquito, para evitar que coce ou faça alergia.
Quadro clínico, epidemiologia e fatores de risco da Erisipela
Infecção superficial de partes moles caracterizada por uma aparência vermelho brilhante, bem demarcada com área de pele saudável. Normalmente acomete área malar da face ou extremidades inferiores. A lesão é quente, macia, brilhosa e edemaciada, com uma textura de pele de laranja (envolvimento superficial do sistema linfático). Podem se formar bolhas superficiais em 2 a 3 dias após o início dos sintomas. Febre, calafrios e linfangite estão associados. Dor leve a moderada pode estar presente. Após um episódio, recorrências são comuns. Diagnóstico diferencial com celulite por S aureus, pois nem sempre o quadro clínico é tão típico.
Fatores de risco: acometimento da drenagem linfática (celulite prévia, braço ipsilateral à mastectomia com dissecção de linfonodo axilar, TVP ou linfedema crônico, local de dissecção de veia safena para bypass coronário, etc), obesidade, imunossupressão e ferida de porta de entrada (traumas, lesões cirúrgicas, tinea pedis ou outras infecções pré-existentes)
Diferença entre celulite (S aureus) e erisipela (S pyogenes - GAS)
Celulite é uma infecção de partes moles mais profunda (subcutâneo), não sendo tão bem demarcada com a pele. Por isso, colhe-se hemocultura em celulite.
Erisipela é uma infecção de partes moles mais superficial (derme), sendo de aspecto vermelho brilhosa e bem demarcada com a pele. Mesmo internando o paciente, não há necessidade de colher hemocultura em um quadro de erisipela, porque a infecção é com certeza localizada.
Definição de Síndrome do Choque Tóxico causada por GAS e tratamento
Síndrome do Choque Tóxico Streptocócica é mediada por efeitos sistêmicos de liberação de citocinas por superantígenos, que são a exotoxina pirogenica A e outras.
Tratamento:
- Clindamicina (isolada ou associada à penicilina se houver suspeita de resistência)
- Imunoglobulina IV para neutralização das toxinas como terapia adjuvante
Endocardite: Critérios modificados de Duke
Manifestações clínicas e laboratoriais da endocardite
Apresentação subaguda: febre baixa, lesões de Janeway
Apresentação aguda: febre alta, embolos sépticos (hemorragia subungueal, nódulos de Osler)
