Révision : Cas cliniques et concepts clés Flashcards
Un homme de 58 ans est amené à l’urgence dans un contexte de fièvre, de céphalées et de vomissements depuis 24 heures. L’an dernier, il a dû subir une transplantation rénale d’urgence.
Signes vitaux :
- Température : 39.4 dc
- TA : 130/80 mmHg
- FC : 98 bpm
- FR : 16/min
À l’examen physique, une raideur de nuque est présente, mais le signe de Brudzinski et le signe de Kernig sont absents.
À l’analyse du LCR, vous objectivez :
- Diminution du glucose
- Augmentation des protéines
- Prédominance de neutrophiles
- Culture : Bactérie gram positif
Comment l’infection du patient semble s’être transmise ?
a. Morsure d’arthropode
b. Nourriture contaminée
c. Piqûre d’aiguille
d. Gouttelettes respiratoires
e. Relation sexuelle non-protégée
b. Nourriture contaminée
En effet, le patient semble présenter une méningite bactérienne, probablement à Listeria monocytogenes en raison de son statut d’immunosuppression (prise d’immunosuppresseurs avec la greffe) et de son âge. La principale voie de transmission de ce pathogène est la nourriture contaminée, principalement les produits laitiers.
Une femme de 74 ans est amenée d’urgence à l’hôpital par son fils, car ce dernier trouvait qu’elle agissait drôlement. Par exemple, elle demande souvent d’ouvrir les rideaux des fenêtres, alors que ceux-ci sont déjà ouverts, ou bien il lui arrive souvent de s’accrocher dans différents objets en marchant dans sa maison. La patiente insiste cependant que sa vision est bonne!
À l’examen physique, la patiente est alerte et orientée, mais le contact visuel est absent. Le réflexe pupillaire est normal bilatéralement. À la confrontation des champs visuels, la patiente ne rapporte pas le bon nombre de doigts, et ce, dans les 4 quadrants.
La patiente indique la mauvaise direction lorsqu’on lui demande de pointer la porte et n’est pas en mesure de décrire un objet qu’on lui pointe.
Quelle artère semble être atteinte chez cette patiente ?
a. Artère cérébrale antérieure
b. Artère basilaire
c. Artère cérébrale moyenne
d. Artère ophtalmique
e. Artère cérébrale postérieure
e. Artère cérébrale postérieure
En effet, la patiente est aveugle. Cependant, la patiente présente également de l’anosognosie et de la confabulation, ce qui oriente davantage vers une cécité corticale secondaire à une atteinte bilatérale du lobe occipital (qui est irrigué par l’artère cérébrale postérieure). C’est ce qu’on appelle le syndrome de Anton, qui s’explique par un défaut de la communication entre le cortex visuel du lobe occipital et les aires d’intégration sensitive et du langage.
Un homme de 55 ans a développé une pneumonie importante, menant à son décès à l’hôpital. Avant son hospitalisation, il était connu pour des faiblesses musculaires et des troubles de la démarche.
L’autopsie démontre une atrophie du gyrus précentral et une atteinte de la partie antérieure de la moelle épinière. On observe aussi une diminution de neurones dans la corne antérieure de la moelle épinière, ainsi que dans les noyaux hypoglosses et ambigus. Les voies corticospinales semblent être atteintes.
Cette autopsie est suggestive de quelle pathologie ?
a. SLA
b. Syndrome de Guillain-Barré
c. Déficit en vitamine B12
d. Syringomyélie
a. SLA
Ce patient atteint de faiblesses musculaires et de troubles de la démarche est décédé d’une pneumonie, une cause fréquente de mort chez les patients atteints de maladie neurodégénérative comme la SLA.
L’autopsie démontre à la fois des signes d’atteinte du motoneurone supérieur (atteinte voie corticospinale, atrophie du gyrus précentral) et du motoneurone inférieur (atteinte des racines antérieures et des noyaux de nerfs crâniens). La SLA se caractérise par une atteinte du motoneurone supérieur ET inférieur.
Guillain-Barré : Pas d’atteinte du SNC!
Déficit en vitamine B12 : Touche surtout les cordons postérieurs de la moelle!
Un homme de 45 ans se présente à la clinique pour une maladresse et une faiblesse progressive au niveau du bras gauche. Le patient attribuait initialement ses symptômes à un trauma à l’épaule il y a quelques années. Cependant, il a récemment développer des troubles de la démarche. Les symptômes interfèrent avec ces activités quotidiennes. Il n’a pas eu de traumatisme récent, ni de céphalée. Aucun symptôme digestif ou urinaire n’est noté.
À l’examen physique, vous notez une diminution de la force musculaire au bras gauche.
Un IRM cérébral démontre une lésion touchant la voie corticospinale.
Quel autre signe vous attendez-vous à retrouver à l’examen physique ?
a. Hyperréflexie
b. Atrophie musculaire
c. Fasciculations
d. Hypotonie
e. Tremblement de repos
f. Diminution de sensibilité dans la zone atteinte
a. Hyperréflexie (signe d’atteinte du motoneurone supérieur)
Un homme de 23 ans en bonne santé est impliqué dans un accident de voiture important. Il a perdu conscience sur le coup, mais il a récupéré le temps que les ambulanciers arrivent sur place. Le patient était alerte et réveillé dans l’ambulance, mais il a perdu conscience à nouveau peu de temps après être arrivé à l’urgence. Il a une haleine éthylique et un ecchymose est notée au niveau de la tempe gauche. La pupille gauche est dilatée.
Signes vitaux :
- TA : 130/80 mmHg
- FC : 68 bpm
- FR : 12/min
Une imagerie du cerveau démontrerait une hémorragie à quel endroit ?
a. Entre la pie-mère et l’arachnoïde
b. Entre l’os et la dure-mère
c. Entre la dure-mère et l’arachnoïde
d. Entre la pie-mère et le cerveau
b. Entre l’os et la dure-mère
La présence de l’intervalle lucide oriente vers un hématome épidural.
Une femme de 43 ans se présente au bureau en raison d’une douleur au dos survenue après avoir soulevé des boîtes. La douleur se localise dans le bas du dos et irradie derrière la cuisse droite, jusqu’au pied. Elle ne présente aucun symptôme digestif ou urinaire. Elle a essayé de soulager ses douleurs avec des analgésiques en vente libre, mais cela ne semble pas très efficace.
Les signes vitaux sont normaux.
À l’examen physique, vous notez que l’extension de la hanche droite est faible par rapport à la gauche. Vous gradez le réflexe patellaire à 2 bilatéralement, mais le réflexe Achilléen droit est absent.
Quelle racine semble être touchée ?
a. L2
b. L3
c. L4
d. L5
e. S1
e. S1
(faiblesse dans l’extension de la hanche, réflexe achilléen absent)
Un homme de 59 ans se présente à votre bureau pour de la diplopie et un ptose palpébrale de l’oeil droit. Les symptômes ont débuté il y a 2 jours et ils ont empirés depuis.
À l’examen physique, vous notez une pupille dilatée à droite, qui ne répond pas à la lumière. La diplopie est horizontale et verticale. Lorsque vous demandez au patient de fixer au loin, l’oeil droit est dévié inférieurement et latéralement.
L’IRM cérébral révèle un anévrysme de l’artère communicante postérieure.
Quel muscle sera toujours intact chez ce patient ?
a. Oblique inférieur
b. Droit inférieur
c. Droit latéral
d. Élévateur de la paupière
e. Droit interne
f. Droit supérieur
c. Droit latéral
Les autres muscles sont tous innervés par le NC3, alors que le droit latéral est innervé par le NC6.
Un homme de 68 ans est évalué pour perte de la vision de l’oeil gauche, qui s’est résolue spontanément en quelques minutes. Le patient est connu pour de l’HTA, un DB2 et une MCAS. Il a fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis les 40 dernières années.
À l’examen physique, vous entendez un souffle carotidien du côté gauche. Cependant, aucun déficit neurologique n’est objectivé.
Un doppler de la carotide est effectué et il démontre une sténose de 85%. Vous effectuez ensuite une angiographie avec pose de tuteur, mais lors de la procédure, un embole se détache et vient obstruer l’artère identifiée sur l’image suivante.
Parmi les actions suivantes, laquelle sera impactée chez ce patient secondairement à l’embolisation ?
a. Monter les escaliers
b. Serrer le poing
c. Parler
d. Déglutir
e. Siffler
a. Monter les escaliers
En effet, l’artère cérébrale antérieure irrigue entre-autres la zone inter-hémisphérique et par le fait même, elle est responsable d’irriguer la zone responsable du contrôle moteur des membres inférieurs.
Une femme de 65 ans se présente à votre bureau secondairement à une difficulté à la marche depuis la dernière année. De plus, elle présente une faiblesse de la main et de la jambe droite. Elle a le faciès figé, une rigidité, une démarche instable et un tremblement de repos à la main droite.
En ajout au Levodopa, du Carbidopa est également débuté afin de diminuer les effets secondaires possibles du Levodopa.
Parmi les effets secondaires du Lévodopa suivants, lequel risque d’être autant présent malgré l’ajout du Carbidopa dans le régime thérapeutique ?
a. Anxiété et agitation
b. Bouffées vasomotrices
c. Nausées et vomissements
d. HTO
e. Tachycardie
a. Anxiété et agitation
La Carbidopa permet d’inhiber la transformation du Lévodopa dans les tissus périphériques en bloquant la dopa-décarboxylase, ce qui augmente la quantité de Lévodopa disponible pour la conversion en dopamine au niveau du SNC. Cela a donc aussi comme effet de réduire les effets secondaires PÉRIPHÉRIQUES associés à la dopamine. Ainsi, les symptômes GI et cardiaques seront diminués, mais les effets du SNC de la Lévodopa ne seront pas diminués par l’ajout de Carbidopa.
Un homme de 59 ans se présente à l’urgence pour diplopie ayant débutée depuis quelques heures. Il est connu pour un diabète de longue date, avec un pauvre contrôle glycémique. Il possède également des antécédents d’arthrite du genou droit et d’ulcère peptique.
À l’examen physique, vous objectivez une ptose palpébrale à droite, avec une pupille droite orientée en inférolatéral. Les deux pupilles ont la même taille et sont réactives à la lumière.
Quelle étiologie semble expliquée la condition du patient ?
a. Compression nerveuse
b. Inflammation nerveuse
c. Ischémie nerveuse
d. AVC lacunaire
e. Infiltration musculaire
c. Ischémie nerveuse
Le patient semble présenter une manifestation de son diabète (neuropathie au niveau du NC3).
Une mononeuropathie diabétique du NC3 se manifeste classiquement par une diplopie débutant brusquement et une ptose. Cela est causée par une ischémie du nerf, touchant préférentiellement le centre du NC3. La partie somatique du NC3, qui innerve les muscles extraoculaires, est localisée centralement dans le nerf et est donc grandement touchée en présence d’ischémie, contrairement aux fibres parasympathiques (responsables du réflexe pupillaire) qui sont localisées en périphérie du nerf.
Un homme de 24 ans en bonne santé est amené d’urgence à l’hôpital après un accident de moto. Son score de Glasgow est à 3/15. Le TDM cérébral démontre une fracture temporopariétale gauche, un hématome sous-dural, et un oedème cérébral diffus.
Après ses traitements, le patient est admis aux soins intensifs. Son état clinique s’améliore progressivement et il est finalement extubé au jour 9.
Dans les 15 mois suivants, le patient ouvre ses yeux spontanément, regarde partout dans la chambre, mais n’est pas en mesure de suivre du regard des objets en mouvement. Les deux pupilles répondent à la lumière. Il ne parle pas et n’est pas en mesure de suivre des instructions. Il bouge brièvement ses 4 membres, mais ne les retire pas à la suite d’un stimuli douloureux. Le patient tolère une nutrition parentérale, mais il présente de l’incontinence urinaire et fécale.
Quel est votre diagnostic ?
a. Mort cérébrale
b. Locked-in syndrome
c. État végétatif persistant
d. Mutisme akinétique
c. État végétatif persistant
En effet, le patient est réveillé et possède un cycle éveil-sommeil adéquat, mais il n’est pas en mesure de parler, de répondre à des stimulis externes comme la douleur et de suivre des yeux un stimuli visuel. Cependant, les réflexes du tronc cérébral sont intacts (réflexe pupillaire ici). Il y a aussi perte de contrôle des sphincters.
Un homme de 32 ans est amené d’urgence à l’hôpital pour une difficulté à marcher depuis 2 jours, ainsi que des picotements au niveau des pieds. Il a chuté ce matin. Il n’est pas connu pour des problèmes de santé particulier, mis à part un épisode important de diarrhée il y a 2 semaines qui s’est résolu spontanément. Il ne prend pas de médicament et boit 1 à 2 boissons alcoolisées quotidiennement. Il ne prend pas de tabac ni de drogue.
Les signes vitaux sont normaux.
À l’examen physique, vous objectivez une diminution de la force musculaire des membres inférieurs bilatéralement, avec une absence de réflexe aux membres inférieurs.
Quel agent infectieux semble avoir atteint le patient ?
a. Rotavirus
b. E. Coli
c. Shigella
d. Camphylobacter jejuni
e. Salmonella
d. Camphylobacter jeuni
Ce pathogène est très fréquemment associé au syndrome de Guillain-Barré et il se présente généralement par des épisodes de diarrhée aiguë.
Un homme de 60 ans est amené à l’urgence après avoir développé un faiblesse et des engourdissements de l’hémicorps droit il y a 1 heure. Il présente aussi des nausées et de la confusion.
Il a fumé 1 paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans, mais a complètement cessé il y a 10 ans. Il ne prend pas d’alcool. Son père est décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 70 ans.
La TA est à 190/100 mmHg et la FC à 60.
À l’examen physique, il n’y a aucun signe de trauma crânien. L’ensemble des forces du côté droit sont gradées à 1/5 et le réflexe cutané plantaire est en extension à droite.
Vous obtenez le TDM suivant.
Quelle est la condition du patient ?
a. Malformation artérioveineuse
b. Embolie cardiaque
c. Athérosclérose de l’artère carotide interne
d. Angiopathie amyloïde
e. Anévrysme de Charcot-Bouchard
f. Anévrysme sacculaire
e. Anévrysme de Charcot-Bouchard
Le TDM cérébral illustre une hémorragie intracérébrale, localisée près du thalamus. L’HTA chronique peut favoriser l’apparition d’anévrysme de Charcot-Bouchard par affaiblissement des vaisseaux. Ces anévrysmes se localisent surtout dans les structures profondes et l’atteinte hémiparésie/hémianesthésie pure ici est typique d’une atteinte de la capsule interne, ce qui coïncide également avec ce diagnostic.
- Malformation artérioveineuse : Surtout en pédiatrie!
- Embolie cardiaque/Athérosclérose de la carotide : Donne des AVC ischémiques et non-hémorragiques (possible conversion ischémique en hémorragique.. mais le patient présente les symptômes depuis seulement 1h donc moins probable)
- Angiopathie amyloïde : Atteinte lobaire/corticale
- Anévrysme sacculaire : Associés souvent avec une HSA, donc ne coïncide pas vraiment avec l’imagerie et pas de céphalées/vomissements au questionnaire.
Un homme de 53 ans se présente au bureau pour une diplopie. Le patient vit dans une maison 2 étages et il a de la difficulté à descendre les escaliers, car il voit les marches en double. Il est cependant capable de monter les marches plus aisément. Le patient a également des difficultés à lire son journal le matin. Il n’a pas eu de trauma à l’oeil récemment et ne présente pas de céphalée, ni d’engourdissement ou de faiblesse.
Le patient est connu pour de l’HTA et du DB2.
Il fait du sport régulièrement et ne fume pas, ne prend pas d’alcool et ne prend pas de drogue.
Quelle structure semble lésée chez ce patient ?
a. Nerfs abducens
b. Nerf oculomoteur
c. Nerf optique
d. Nerf trochléaire
d. Nerf trochléaire
Le nerf trochléaire innerve le muscle oblique supérieur (responsable de l’intorsion de l’oeil et du regard vers le bas). Lorsque ce nerf est lésé, l’oeil se place en extorsion et s’oriente vers le haut. On assiste à une diplopie verticale, qui est pire lorsque le patient tente de regarder vers le bas (descendre les marches, lecture, …). De plus, le NC4 est très sensible aux atteintes microvasculaires et les ATCD d’HTA et de DB2 sont donc favorables à une atteinte de ce nerf.
Une jeune femme de 26 ans se présente au bureau pour une douleur à l’oreille gauche et une diminution de l’audition du même côté, s’accompagnant d’un claquement de mâchoire à la mastication. La patiente a également eu des épisodes de céphalée et de douleur de l’hémivisage gauche dans les dernières années, qui s’empirent au mouvement de la mâchoire. Elle rapporte aussi qu’elle grince des dents la nuit.
À l’examination, la patient est incapable d’ouvrir complètement la bouche et rapporte une douleur au mouvement passif de la mâchoire. Le conduit auditif externe est normal, tout comme la membrane tympanique.
Vous suspectez une atteinte des muscles ptérygoïdiens.
Quel nerf semble être touché ?
a. Nerf facial
b. Nerf spinal accessoire
c. Nerf mandibullaire
d. Nerf maxillaire
e. Nerf vestibulocochléaire
c. Nerf mandibulaire
Ici, la patiente présente une atteinte sensitive au niveau du visage, orientant vers une atteinte du NC5. Cependant, comme il y a une atteinte motrice au niveau de la mastication et du muscle tenseur du tympan (se manifestant par diminution de l’audition et une douleur à l’oreille), cela oriente vers une atteinte de la branche motrice du NC5, soit le nerf mandibulaire (V3).
Un homme de 66 ans, droitier, se présente à l’urgence dans un contexte probable d’AVC. Ce matin, sa femme a remarqué l’abaissement de son visage ainsi qu’une faiblesse au niveau de son bras gauche.
À l’examen physique, le patient est éveillé et alerte, et son regard est orienté vers la droite. La force des muscles est diminuée dans le bas du visage gauche et dans le bras gauche. Lorsque vous lui demandez de dessiner une horloge, le patient place les chiffres dans la moitié droite seulement, laissant alors un espace vide du côté gauche.
Selon l’image suivante, quelle artère semble être atteinte chez ce patient ?
a. A
b. B
c. C
d. D
e. E
c. C (artère cérébrale moyenne droite)
Considérant que la faiblesse est à gauche, nous savons que l’atteinte est du côté droit. Cela se confirme par l’orientation des yeux du côté droit (Right-way eyes), ainsi que par la présence d’héminégligence. Puis, considérant que l’atteinte est à prédominance brachio-faciale, l’artère cérébrale moyenne semble atteinte.
Un homme de 55 ans, droitier, se présente à l’urgence dans un contexte de céphalée unilatérale droite et pulsatile ainsi que diplopie.
Il est connu pour de l’HTA non-contrôlée. Il est également fumeur de longue date.
Il est alerte, éveillé et orienté.
Les champs visuels sont normaux, tout comme le fond d’oeil.
La position de l’oeil droit est “down and out”, avec une ptose ipsilatérale. La pupille droite est dilatée et non-réactive à la lumière. L’examen de l’oeil gauche est normal.
Où sera l’anévrysme de ce patient à l’angioscan ?
a. A
b. B
c. C
d. D
e. E
f. F
g. G
h. H
d. D (artère communicante postérieure)
En effet, le NC3 passe à proximité de l’artère communicante postérieure et un anévrysme sacculaire de cette artère peut donc le comprimer.
Un homme de 65 ans est amené à l’urgence en raison d’un changement aigu de son état mental. Il était en train de souper avec sa famille alors qu’il a soudainement eu de la difficulté à utiliser sa fourchette et qu’il a développé une confusion.
Il est connu pour un DB2, de l’HTA et une dyslipidémie. Il a fumé la cigarette pendant plus de 40 ans.
Sa TA est à 180/98 mmHg et sa FC à 98/min. Le rythme cardiaque est régulier.
À l’examen physique, le patient est bien orienté, répond adéquatement aux questions et ne présente pas de symptôme moteur ou sensitif. Aucun déficit visuel n’est objectivé.
Il est incapable de faire des calculs simples (ex : 17 + 9), ce qui étonne sa famille considérant que monsieur est un ancien professeur de mathématique ! De plus, il n’est pas capable de reconnaitre et de distinguer les doigts.
Quelle zone du cerveau semble être touchée ?
a. A
b. B
c. C
d. D
e. E
d. D (gyrus angulaire gauche)
En effet, le patient semble présenter un syndrome de Gertsmann, par la présence d’acalculie et d’agnosie digitale. Il pourrait également présenter une désorientation gauche-droite et de l’agraphie.
Un homme de 64 ans se présente à l’urgence dans un contexte de faiblesse de l’hémicorps droit ayant débutée subitement.
Il est connue pour de l’HTA non-contrôlée. Sa TA est actuellement à 170/106 mmHg.
À l’examen physique, vous objectivez une faiblesse du visage à gauche, affectant tant le front que le bas du visage. La force musculaire est gradée à 3/5 au niveau du membre inférieur/supérieur droit. Les ROT sont vifs du côté droit et le signe de Babinski est présent à droite.
Selon l’image suivante, où se situe la lésion du patient ?
a. A
b. B
c. C
d. D
e. E
d. D (protubérance)
En effet, le patient présente un syndrome alterne, qui est typique d’une atteinte du tronc cérébral. Le patient présente effectivement une faiblesse de l’hémicorps droit (motoneurone supérieur) et une faiblesse de l’hémivisage gauche (motoneurone inférieur du nerf facial). Cela s’explique par le fait que la majorité des nerfs crâniens ne décussent pas!
Considérant que le nerf facial origine de la protubérance, il est possible que l’atteinte se situe à ce niveau.
À noter qu’un AVC du mésencéphale peut se présenter également par un syndrome alterne, mais l’atteinte ipsilatérale au visage ne sera pas en lien avec une faiblesse puisque le NC7 ne sera pas atteint. On pourra donc observé une faiblesse de l’hémicorps controlatéral et une ptose ipsilatérale par exemple (atteinte du NC3)
