Chapitre 11 : L'épilepsie et la perte de conscience Flashcards
1
Q
Donne 2 caractéristiques pour définir la membrane neuronale des patients épileptiques.
A
- Instable
- Hyperexcitable
2
Q
Quels sont les 2 principaux neurotransmetteurs impliqués dans la physiopathologie de l’épilepsie ?
A
- GABA (inhibiteur)
- Glutamate (excitateur)
3
Q
Quelles sont les 2 phases de l’activité épileptique ?
A
- Phase d’initiation
- Phase de propagation
4
Q
La phase d’initiation de l’activité épileptique est caractérisée par des décharges de potentiels d’action de :
a. Basse fréquence
b. Haute fréquence
A
b. Haute fréquence
5
Q
Vrai ou Faux. Les astrocytes peuvent avoir un rôle important à jouer dans l’excitabilité neuronale, tout comme les oligodendrocytes.
A
Vrai
6
Q
Par quel mécanisme une surdose de pénicilline peut-elle engendrer des convulsions ?
a. Augmente l’effet du glutamate
b. Diminue l’effet du glutamate
c. Augmente l’effet du GABA
d. Diminue l’effet du GABA
A
d. Diminue l’effet du GABA
En effet, à haute dose, la pénicilline peut engendrer des convulsions en antagonisant l’effet du GABA en bloquant son récepteur. Cela diminue donc l’inhibition neuronale.
7
Q
QSJ : Transformation d’un circuit neuronal normal en un circuit hyperexcitable.
A
Épileptogenèse
8
Q
Identifie 2 syndromes parkinsonniens à risque d’engendrer une perte de conscience.
A
- Atrophie multisystème
- Démence à corps de Lewy
9
Q
La perte de conscience est plus à risque d’être objectivée en :
a. Insuffisance surrénalienne
b. Maladie de Cushing
A
a. Insuffisance surrénalienne
10
Q
Vrai ou Faux. Une migraine avec aura peut se présenter par une perte de conscience.
A
Vrai
11
Q
- Quelle pathologie touchant l’artère sous-claviaire est à risque d’engendrer une perte de conscience ?
- Quel test peut être fait à l’examen physique pour investiguer ce diagnostic ?
A
- Vol de la sous-clavière
- Mesure de la TA aux 2 bras
12
Q
Quelle pathologie touchant l’artère carotide est à risque d’engendrer une perte de conscience ?
A
Sténose carotidienne
13
Q
Quelle pathologie touchant l’aorte est à risque d’engendrer une perte de conscience ?
A
Dissection aortique
14
Q
Quel symptôme ne caractérise pas la phase pré-ictale ?
a. Aura
b. Sensation de déjà-vu
c. Paralysie
d. Automatismes moteurs
A
c. Paralysie
15
Q
Quel symptôme ne caractérise pas la phase ictale ?
a. Convulsions
b. Écume bucale
c. Sons inhabituels
d. Altération de la conscience
A
c. Sons inhabituels
16
Q
Quels sont les 3 principaux types de crises épileptiques focales ?
A
- Crise focales simples
- Crises focales dyscognitives
- Crises focales évoluant en crises généralisées
17
Q
Quels sont les 7 principaux types de crises épileptiques généralisées ?
A
- Absence typique
- Absence atypique
- Crises myocloniques
- Crises cloniques
- Crises toniques
- Crises tonico-cloniques
- Crises atoniques
18
Q
Vrai ou Faux. Il est très utile de considérer l’étiologie d’une crise convulsive selon l’âge, puisque l’âge est l’un des facteurs déterminants pour l’incidence ainsi que la cause de convulsions ou d’épilepsie.
A
Vrai
19
Q
Parmi les causes de convulsions en période néonatale, identifie 1 cause :
a. Découlant d’un problème électrolytique
b. Découlant d’une déficience vitaminique
c. Découlant d’une habitude de vie à risque de la mère
A
a. Hypocalcémie
b. Déficience en vitamine B6
c. Prise de drogues chez la mère (sevrage de drogues néonatal)
20
Q
Parmi les étiologies suivantes, laquelle est moins probable pour expliquer des convulsions chez le jeune adulte ?
a. Syndrome épileptique idiopathique
b. Sevrage de drogues
c. Infection du SNC
d. Trauma crânien
e. Sevrage d’alcool
A
a. Syndrome épileptique idiopathique
21
Q
À quel âge surviennent généralement les convulsions fébriles ?
A
Entre 3 mois et 6 ans
22
Q
Quels sont les 3 critères diagnostics de la convulsion fébrile complexe ?
A
- Plus d’une crise en 24h
- Plus de 15 minutes
- Présence de symptômes focaux
23
Q
Parmi les éléments suivants, lequel n’est pas un critère diagnostic de la convulsion fébrile complexe ?
a. Plus d’une crise en 24h
b. Fièvre supérieure à 39.5 degré celsius
c. Plus de 15 minutes
d. Présence de symptômes focaux
A
b. Fièvre supérieure à 39.5 degré celsius
24
Q
L’hypoglycémie est particulièrement à risque convulsif :
a. Dans la période néonatale
b. Dans la petite enfance
c. Vers la fin de l’enfance
d. Chez l’adolescent
e. Au début de l’âge adulte
f. Chez les adultes plus âgés
g. a et e
h. a, d et e
i. a et f
j. Toutes ces réponses
A
j. Toutes ces réponses
Les désordres métaboliques peuvent causer des convulsions à n’importe quel âge!
25
QSJ : Condition responsable d'environ 50% des nouveaux cas d'épilepsie chez les plus de 65 ans.
Maladies cérébrovasculaires
26
Vrai ou Faux. Les tumeurs cérébrales sont responsables d'environ 50% des nouveaux cas d'épilepsie chez les plus de 65 ans.
Faux. Cela s'applique aux maladies cérébrovasvculaires
27
Qu'est-ce qui distingue principalement la crise focale simple et la crise focale dyscognitive ?
Dans la crise focale simple, l'état de conscience n'est pas altéré, contrairement à la crise focale dyscognitive.
28
Vrai ou Faux. Un exemple fréquent de crise focale simple est l'épilepsie de type absence.
Faux. L'absence est un type d'épilepsie généralisé.
29
Vrai ou Faux. La crise focale simple diffère de la crise focale dyscognitive par le fait que la crise focale simple s'accompagne d'une altération de conscience plus légère.
Faux. La crise focale simple ne s'accompagne PAS d'altération de l'état de conscience, alors que la crise focale dyscognitive s'accompagne d'une altération de l'état de conscience légère ou importante.
30
Quel lobe est souvent atteint dans les crises focales dyscognitives ?
Temporal
31
Vrai ou Faux. Le lobe frontal est généralement le site des crises focales dyscognitives.
Faux. Lobe temporal
32
Les crises focales s'accompagnent :
a. Rarement d'une aura
b. Souvent d'une aura
b. Souvent d'une aura
33
Vrai ou Faux. La présence d'hallucinations visuelles n'est pas compatible avec une crise épileptique focale et oriente plutôt vers une crise épileptique généralisée.
Faux. La crise épileptique focale peut se manifester par des hallucinations, tout dépendant du site focal (ex : cortex visuel primaire, cortex visuel d'association, ...).
34
La sensation de déjà-vu est associée à une atteinte du lobe :
a. Temporal
b. Frontal
c. Pariétal
d. Occipital
a. Temporal
35
La sensation de déjà-vu est associée à une atteinte du lobe :
a. Temporal
b. Frontal
c. Pariétal
d. Occipital
a. Temporal
36
La première phase de la crise tonico-clonique est généralement :
a. La phase tonique
b. La phase clonique
a. La phase tonique
37
La perte de conscience rattachée à la crise tonico-clonique survient :
a. Dans la phase tonique
b. Dans la phase clonique
a. Dans la phase tonique
38
Les extrémités sont en flexion dans :
a. La phase tonique
b. La phase clonique
b. La phase clonique
39
Les extrémités sont en extension dans :
a. La phase tonique
b. La phase clonique
a. La phase tonique
40
L'incontinence rattachée à la crise tonico-clonique survient :
a. Dans la phase tonique
b. Dans la phase clonique
b. Dans la phase clonique
41
La morsure de la langue rattachée à la crise tonico-clonique survient :
a. Dans la phase tonique
b. Dans la phase clonique
b. Dans la phase clonique
42
La cyanose rattachée à la crise tonico-clonique survient :
a. Dans la phase tonique
b. Dans la phase clonique
b. Dans la phase clonique
43
Quelle est la durée habituelle de la phase clonique d'une crise tonico-clonique ?
30 secondes à 2 minutes
44
Au début de la période post-ictale d'une crise tonico-clonique, les yeux du patient sont :
a. Fermés
b. Ouverts
a. Fermés
45
Les déficits post-ictaux suivants une crise tonico-clonique peuvent durer quelques minutes à quelques heures. Identifie 3 déficits possibles.
1. Fatigue profonde
2. Céphalée
3. Confusion/amnésie
46
Quelle est la durée moyenne d'une crise généralisée d'absence typique ?
10 secondes
47
Comment se manifeste la période post-ictale d'une crise généralisée d'absence typique ?
Il n'y a aucun déficit ! Mais le patient ne se souvent pas de ce qui s'est passé autour de lui durant la crise épileptique.
48
Identifie 3 éléments déclencheurs de la crise généralisée d'absence typique.
1. Hyperventilation
2. Lumières stroboscopiques
3. Manque de sommeil
49
Quelle population est la plus souvent atteinte de crise généralisée d'absence typique ?
Enfants
50
Quel est le pourcentage des enfants avec crise généralisée d'absence typique qui s'en remettent spontanément ?
70 à 80%
51
CLP : On parle de status épilepticus lorsque des crises épileptiques se produisent de façon continue pour plus de _________________________ ou de façon répétitive.
5 minutes
52
CLP : Les patients avec des crises épileptiques originant des structures ___________________________________ rapportent souvent une aura.
Limbiques temporo-médiales
53
Identifie 4 types d'aura épileptique.
1. Sensation viscérale dans la région épigastrique
2. Sensation psychique
3. Sensation auditive, visuelle, gustative ou olfactive
4. Sentiment de déjà-vu
54
QSJ : Méthode de choix pour confirmer le diagnostic d'épilepsie.
EEG
55
Quelle morphologie diagnostique est recherchée à l'EEG d'un patient épileptique ?
Complexe pointe-onde
56
Vrai ou Faux. Lorsque vous retrouvez la morphologie suivante à l'EEG et que le patient a des manifestations cliniques compatibles, le diagnostic d'épilepsie est confirmé.
Vrai
57
L'hypotonie est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
b. La syncope
58
Une crise de longue durée est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
59
Des douleurs musculaires suivants l'événement sont davantage associées à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
60
L'absence de confusion après l'événement est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
b. La syncope
61
Une pâleur après ou pendant l'événement est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
b. La syncope
62
Une somnolence après l'événement est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
63
La survenue d'un événement durant le sommeil est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
64
La présence d'hallucinations olfactives avant l'événement est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
65
La cyanose du visage est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
a. L'épilepsie
66
La présence de mouvements myocloniques de courte durée commençant après la perte de conscience est davantage associée à :
a. L'épilepsie
b. La syncope
c. L'épilepsie et la syncope
d. Aucune de ces réponses
b. La syncope
67
Vrai ou Faux. L'imagerie cérébrale, particulièrement l'IRM, est essentielle dans l'évaluation initiale d'une première convulsion.
Vrai
68
Identifie 6 éléments qui devraient être analysés à la PV d'un patient ayant convulsé/syncopé.
1. FSC
2. Créatinine
3. Bilan électrolytique
4. Bilan rénal
5. Bilan hépatique
6. Niveau sérique des antiépileptiques (observance ?)
69
Vrai ou Faux. La ponction lombaire est essentielle dans l'évaluation initiale d'une première convulsion.
Faux. Indiquée seulement dans un contexte clinique particulier (fièvre, méningisme, ...)
70
Quel est le traitement de premier choix du status épilepticus ?
Benzodiazépine
71
Quel est le mécanisme d'action de la phénytoïne ?
a. Blocage des canaux sodiques
b. Stimulation des récepteurs GABA
c. Blocage des canaux calciques
d. Joue sur les récepteurs SV2A
a. Blocage des canaux sodiques
72
Quel est le mécanisme d'action du gabapentin ?
a. Blocage des canaux sodiques
b. Stimulation des récepteurs GABA
c. Blocage des canaux calciques
d. Joue sur les récepteurs SV2A
c. Blocage des canaux calciques
73
Quel est le mécanisme d'action des benzodiazépines ?
a. Blocage des canaux sodiques
b. Stimulation des récepteurs GABA
c. Blocage des canaux calciques
d. Joue sur les récepteurs SV2A
b. Stimulation des récepteurs GABA
74
Quel est le mécanisme d'action de la lamotrigine ?
a. Blocage des canaux sodiques
b. Stimulation des récepteurs GABA
c. Blocage des canaux calciques
d. Joue sur les récepteurs SV2A
a. Blocage des canaux sodiques
75
Quel est le mécanisme d'action du lévétiracétam ?
a. Blocage des canaux sodiques
b. Stimulation des récepteurs GABA
c. Blocage des canaux calciques
d. Joue sur les récepteurs SV2A
d. Joue sur les récepteurs SV2A
76
Quels sont les 2 agents antiépileptiques utilisés dans la prise en charge des crises généralisées d'absence typique ?
1. Éthosuximide
2. Acide valproïque
77
Parmi les agents suivants, lequel est un agent de première ligne dans la prise en charge des crises généralisées tonico-cloniques ?
a. Gabapentin
b. Benzodiazépine
c. Phénytoïne
d. Topiramate
c. Phénytoïne
78
Vrai ou Faux. Le status épilepticus est la seule indication à l'usage des benzodiazépines dans la prise en charge de l'épilepsie.
Vrai
79
Parmi les agents suivants, lequel est un agent de première ligne dans la prise en charge des crises focales ?
a. Gabapentin
b. Carbamazépine
c. Phénytoïne
d. Topiramate
b. Carbamazépine
80
Quelle est la seule indication de l'éthosuximide ?
Crise généralisée d'absence typique
81
Parmi les agents suivants, lequel est plus à risque d'hyponatrémie ?
a. Carbamazépine
b. Benzodiazépine
c. Lévétiracétam
d. Gabapentine
e. Éthosuximide
a. Carbamazépine
En effet, c'est le seul médicament de la liste qui joue sur les canaux sodiques.
82
Quels sont les 2 traitements chirurgicaux de l'épilepsie ?
1. Chirurgie d'exérèse (retirer le foyer épileptique)
2. Chirurgie de déconnexion
83
Vous procédez à la résection du corps calleux chez un patient présentant des crises généralisées tonico-cloniques. Quel type de chirurgie avez-vous effectué ?
Chirurgie de déconnexion
84
Vrai ou Faux. Une personne peut être qualifiée d'inconsciente si elle n'est pas réactives aux stimuli, et ce, même si celle-ci a les yeux ouverts et si son tonus est préservé.
Vrai
85
Vrai ou Faux. Une syncope est une perte de conscience en lien avec une hypoperfusion cérébrale.
Vrai
86
Vrai ou Faux. 1 personne sur 20 aura une crise convulsive au cours de sa vie.
Faux. 1 personne sur 10
87
Quelle substance du cannabis est pro-convulsivante ?
a. Le THC
b. Le CBD
a. Le THC
88
Pour quelle raison est-il important de questionner l'emploi de notre patient dans l'investigation d'une première crise convulsive ?
Pour voir si l'emploi du patient peut être risqué dans un contexte de convulsion (ex : pilote d'avion)
89
Pour quelle raison devons-nous être attentif aux éléments suivants dans l'examen physique d'une crise convulsive :
a. Périmètre crânien
b. Lésions neurocutanées
a. Certains types d'épilepsie sont associés à des micro/macrocéphalies
b. La neurofibromatose et la sclérose tubéreuse de Bourneville sont 2 pathologies à risque de manifestations cutanées et de convulsions
90
CLP : Dans le diagnostic de l'épilepsie, la sensibilité d'un seul EEG est évaluée à __________________ (1). Cependant, un EEG avec _______________________________ (2) augmente la sensibilité
1. 50%
2. Privation de sommeil
91
Vrai ou Faux. Un EEG normal n'exclut pas le diagnostic d'épilepsie, à moins que l'EEG aille été effectué pendant une crise convulsive.
Faux. Un EEG normal, même lors d'une crise, n'exclut pas la présence d'une épilepsie.
92
CLP : L'EEG normal chez l'adulte est constituée d'une activité ____________________ (1) prédominante aux régions _______________________ (2).
1. Alpha
2. Postérieure
93
Vrai ou Faux. Après une première crise convulsive, jusqu'à 75% des IRM cérébrales sont anromales.
Faux. Jusqu'à 29%
94
Quel pourcentage de la population exempte d'épilepsie possède des anomalies épileptiformes à l'EEG ?
a. 0.2% à 3.0%
b. 2.1 à 5.5%
c. 3.4 à 12.1%
d. 6.6 à 8.9%
a. 0.2 à 3.0%
95
Quel pourcentage des crises focales sans altération de l'état de conscience n'ont pas de corrélation à l'EEG ?
a. 5%
b. 12%
c. 30%
d. 41%
c. 30%
96
Quel énoncé est vrai ?
a. 30% des crises focales sans altération de l'état de conscience n'ont pas de corrélation à l'EEG.
b. 30% des crises focales avec altérations de l'état de conscience n'ont pas de corrélation à l'EEG.
c. 30% des crises généralisées tonico-cloniques n'ont pas de corrélation à l'EEG.
d.30% des crises généralisées d'absence typique n'ont pas de corrélation à l'EEG.
a. 30% des crises focales sans altération de l'état de conscience n'ont pas de corrélation à l'EEG.
97
Vrai ou Faux. L'EEG d'un patient épileptique se manifestera par une activité alpha prédominante aux régions postérieures.
Faux. Cela s'applique à un EEG normal chez l'adulte
98
Identifie 5 facteurs de risque de récidives de crises épileptiques.
1. Patient avec une lésion cérébrale/insulte antérieure
2. EEG qui démontre la présence d'anomalies épileptiformes
3. Crise survenue au sommeil
4. Anomalie à l'IRM
5. Histoire familiale d'épilepsie
99
Parmi les éléments suivants, lequel n'est pas un facteur de risque de récidive de crises épileptiques ?
a. Patient ayant fait un AVC
b. Patient ayant fait 8 crises épileptiques en moins de 24 heures
c. Crise survenue au sommeil
d. Anomalie à l'IRM
b. Patient ayant fait 8 crises épileptiques en moins de 24 heures
Le présence de multiples crises en moins de 24 heures n'est pas un facteur prédicteur de récidive.
100
Parmi les éléments suivants, lequel n'est pas un facteur de risque de récidive de crises épileptiques ?
a. Patient ayant eu une méningite
b. Patient dont le père est atteint d'épilepsie
c. EEG qui démontre des complexes pointe-onde
d. Patient ayant fait un status épilepticus
d. Patient ayant fait un status épilepticus
Le présence d'un status épilepticus n'est pas un facteur prédicteur de récidive.
101
Parmi les éléments suivants, lequel est le facteur de risque le moins prédictible de récidives de crises épileptiques ?
a. Patient avec une lésion cérébrale/insulte antérieure
b. EEG qui démontre la présence d'anomalies épileptiformes
c. Crise survenue au sommeil
d. Anomalie à l'IRM
e. Histoire familiale d'épilepsie
e. Histoire familiale d'épilepsie
En effet, bien qu'il s'agit d'un facteur de risque de récidive, il est moins important que les autres facteurs de risque.
102
Quel pourcentage de la population est affecté par l'épilepsie ?
1%
103
Vrai ou Faux. L'épilepsie affecte également les hommes et les femmes.
Vrai
104
Quel type d'épilepsie est plus fréquent et donc présent à 58% ?
a. Épilepsie focale
b. Épilepsie généralisée
b. Épilepsie généralisée
105
Vrai ou Faux. Une crise d'épilepsie est la survenue de signes et ou symptômes de façon transistoire en lien avec une activité cérébrale anormale excessive et/ou une hyposychronie neuronale.
Faux. Hypersynchronie
106
L'épilepsie est une atteinte cérébrale qui peut être définie par 3 conditions. Lesquelles ?
1. Au moins 2 crises non-provoquées survenant à plus de 24h d'intervalle
2. Au moins une crise non-provoquée et une probabilité de récurrence (plus de 60%) qui est similaire à celle de 2 crises non-provoquées, et ce, sur une période de 10 ans
3. Diagnostic d'un syndrome épileptique
107
L'épilepsie de type absence est plus prévalente :
a. Chez les femmes
b. Chez les hommes
a. Chez les femmes
108
Dans quels contextes (2) l'épilepsie est-elle considérée résolue ?
1. Si exemption de crise chez un patient atteint d'un syndrome épileptique, qui a dépassé l'âge cible pour ce syndrome
2. Si exemption de crise depuis plus de 10 ans dont minimalement 5 ans sans anticonvulsivant.
109
Quel est l'avantage avec l'épilepsie de type absence ?
Elle possède un haut taux de rémission
110
L'épilepsie myoclonique juvénile est plus prévalente :
a. Chez les femmes
b. Chez les hommes
a. Chez les femmes
111
QSJ : Type d'épilepsie surtout fréquent chez les femmes, qui persistent généralement tout au long de la vie et qui est souvent liée à une exposition au soleil (photosensibilisante)
Épilepsie myoclonique juvénile
112
CLP : Une chirurgie peut être envisagée dans la prise en charge de l'épilepsie focale en présence d'échec à ________________ anticonvulsivants.
Deux
113
Vrai ou Faux. Une étude randomisée contrôlée a démontre une supériorité de la chirurgie de l'épilepsie comparativement au traitement pharmacologique.
Vrai
114
Quelle est l'utilité du SPECT ictal dans la prise en charge chirurgicale de l'épilepsie ?
Le SPECT ictal consiste à l'injection d'un traceur en début de crise convulsive. Considérant que le cerveau est hyperperfusé en période de crise convulsive, le traceur se rend directement au niveau du foyer épileptique. Cela permet au clinicien de localiser assez clairement la zone à réséquer ensuite pour effectuer a chirurgie.
115
Quelle est la comorbidité psychiatrique la plus fréquente chez la population épileptique pédiatrique ?
TDAH
116
Quelle est la comorbidité psychiatrique la plus fréquente chez la population épileptique adulte ?
Dépression
117
Vrai ou Faux. L'anxiété est plus fréquente dans l'épilepsie généralisée que dans l'épilepsie focale.
Faux. Plus fréquente dans l'épilepsie focale
118
CLP : Le risque de suicide est ______________ fois plus grand chez les patients épileptiques.
Deux
119
Identifie 3 anticonvulsivants à risque chez la femme enceinte.
1. Acide valproïque
2. Phénobarbital
3. Topiramate
120
Statistiquement, à l'externat, vous serez davantage exposé à des cas d'épilepsie :
a. Dans votre stage de pédiatrie
b. Dans votre stage de gériatrie
b. Dans votre stage de gériatrie
En effet, la population gériatrique est la population où la prévalence et l'incidence de l'épilepsie sont les plus élevés.
121
Vrai ou Faux. Un SUDEP se déroule parfois en présence de crise, mais pas toujours
Vrai
122
Est-ce qu'un SUDEP peut être attribué à un status épilepticus ?
Non
123
Identifie 5 facteurs de risque de SUDEP.
1. Sexe masculin
2. Début des crises avant 16 ans
c. Durée de l'épilepsie de plus de 15 ans
d. Crises non-contrôlées
e. Suppression généralisée post-critique à l'EEG
124
Quel est le meilleure moyen de prévenir le SUDEP ?
Avoir une bonne observance thérapeutique
