Revisão!!! Flashcards
Como investigar uma angina estável?
Com testes provocativos:
- Consegue fazer exercício + ECG normal: teste ergométrico (infra > 1mm). Depende da probabilidade pré-teste o VPP;
- Consegue fazer exercício + ECG alterado (BRE, HVE): cintilografia ou eco de esforço;
- Não consegue fazer exercício: cintilografia com dipiridamol (roubo coronariano. Cuidado com asmáticos) ou eco com dobutamina (agonista adrenérgico, aumenta a demanda)
Que fatos determinam alto risco para um paciente com angina estável?
- Isquemia no estágio I do protocolo de Bruce (t. ergométrico);
- Infra de ST > ou = a 2mm;
- Mais de 5 min pra recuperar o infra (após repouso);
- Déficit inotrópico (redução da pressão arterial);
- Arritmia ventricular (TVNS, extrassístoles);
- Distúrbio de condução
Como tratar um paciente com angina estável?
Controle dos fatores de risco: parar de fumar, fazer exercício, perder peso, avaliar comorbidades.
Tratamento farmacológico:
1) Antianginoso:
- BBloq +/- IECA (HAS, DM, IRC, FE < 40);
- Nitratos de longa duração;
- Verapamil ou diltiazem (bloq. canais de Ca).
2) Vasculoprotetores: AAS e estatinas (independente do nível lipêmico).
3) Resgate: nitrato SL;
4) Vacinação contra influenza
Quando indicar cateterismo a um paciente com angina estável?
- Paciente de alto risco;
- Angina refratária ao tratamento
Se há lesão abordável no cateterismo da angina estável, quais opções terapêuticas e qual é a melhor?
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM ou CABG) ou angioplastia.
Optar pela cirurgia sempre que:
- tronco da coronária esquerda com > ou = 50% de oclusão (“widow maker”);
- oclusão trivascular > ou = 70%;
- lesões multivasculares em diabéticos;
- pós-“morte súbita” (arritmias malignas, FV)
- refratariedade ou contraindicação para angioplastia
Quais exames complementares e quais as alterações encontradas no EAP cardiogênico?
• Eletrocardiograma:
- SCA; Arritmias; Sobrecargas.
• Troponina;
• BNP > 500 pg/ml
Em resumo, como proceder com um paciente com suspeita de EAP na diferenciação entre cardiogênico e não-cardiogênico?
- História e Exame Físico;
- E. C. G. / BNP plasmático / Rx. Tórax;
- US-Cárdio e US-Pulmão;
- Ecocardiograma
- Monitorização Hemodinâmica Invasiva (S/N)
Como manusear o paciente na sala de emergência com EAP?
M… Monitorização multiparamétrica;
O… Oxigenioterapia e suporte ventilatório;
V… Acesso venoso calibroso;
E… Exames + USG (extensão do exame físico)
Qual o achado na monitoração hemodinâmica invasiva do EAP e qual é a diferença entre o cardiogênico e o não cardiogênico?
Cardiogênico: POAP > 18mmHg
Não-Cardiogênico: POAP < 18mmHg
Qual é o tratamento do paciente com EAP?
Pré-carga: nitrato SL ou nitroglicerina;
Pós-carga: nitroprussiato;
V/Q: máscara de O2, VNI e VMI;
Fatores precipitantes: tratar se houver.
Quais podem ser os fatores precipitantes do EAP?
C oronária (SCA) H AS A rritmias M ecânicas P ulmonar embolismo S epse
Quando usar furosemida e morfina no EAP?
Persistência dos sintomas ou evidência de hipervolemia, a despeito do uso de vasodilatador, VNI e controle de PA.
Morfina: não recomendado uso de ROTINA.
Possibilidade de uso:
- Dor precordial resistente a NTG
- Facilitar tolerância ao uso de VNI
Usar benzodiazepínicos para redução da ansiedade.
Como diagnosticar uma síndrome coronariana aguda?
Anamnese/EF, ECG e marcadores.
Quais são e qual é a importância dos marcadores na síndrome coronariana aguda?
- Troponina é o mais sensível e dura mais tempo, determina risco CV;
- CK-MB massa: melhor no reinfarto (meia-vida mais curta);
- Mioglobina: alto VPN, útil na exclusão do IAM (sobe rápido e retorna rápido)
NÃO PRECISA DOS MARCADORES PARA A CONDUTA!
Qual é a conduta padrão de um paciente com síndrome coronariana aguda?
- Internação em CTI/UC;
- Acesso venoso, oxímetro/02;
- Monitorização;
- Desfibrilador próximo (risco de arritmia maligna);
- Dieta zero;
- Conduta medicamentosa: MONABCH (IECA se IAM anterior, IC e/ou FE <40;
- Estatinas assim que o paciente estabilizar.
Qual é a conduta medicamentosa específica de um IAM sem supra ou angina instável?
- MONABC, Heparina BPM (enoxaparina) SC, 1mg/kg 12/12h;
- Não fazer trombolítico!
Quais são os fatores que determinam alto risco para pacientes com angina instável ou IAM sem supra?
- Dor mantida ou recorrente;
- Aumento da troponina e/ou do infra de ST;
- Instabilidade hemodinâmica;
- TV sustentada;
- Regurgitação mitral nova ou piorada;
- FE =< 40;
- Angioplastia < 6 meses ou CRVM prévia;
- TIMI risk score > 4
Quais são os parâmetros usados no TIMI risk score?
- Idade >= 65 anos;
- > = 3 fatores de risco para DC;
- Estenose coronariana > 50%;
- Infra de ST > 0,5 mm no ECG de admissão;
- Pelo menos 2 episódios anginosos nas últimas 24h;
- AAS nos últimos 7 dias;
- Troponina > 0,1 ng/mL.
Quais as derivações dos achados e qual é a localização provável de um IAM com supradesnível de ST?
- D1 e aVL (Cx): lateral alto;
- D2, D3 e aVF (CD): inferior - cuidado com IAM de VD (pedir V3R, V4R, V7 e V8);
- V1-V6 (DA): anterior.
Como proceder o tratamento do IAM com supra?
- MONABCH;
- Reperfusão:
1) Sintomas compatíveis com IAM;
2) Tempo decorrido menor que 12h;
3) Supra em >= 2 derivações consecutivas ou BRE novo ou presumidamente novo.
Fazer trombolítico ou angioplastia no IAM com supra?
- Angioplastia preferencialmente, em até 90min (se conseguir transferir);
- Se não (e não tem contraindicação), fazer trombolítico em até 30min, manter anticoagulado por 48h-8 dias. Se falhar ou reocluir: transfere!
Quais são as contraindicações ao uso de trombolítico?
Absolutas:
- Sangramento ativo;
- Diátese hemorrágica;
- Dissecção aguda de aorta;
- Tumor craniano ou MAV;
- AVE hemorrágico prévio;
- AVE isquêmico ou TCE < 3 meses.
Relativas:
- Úlcera péptica;
- Gestação;
- Retinopatia diabética proliferativa;
- Anticoagulante;
- Uso de estreptoquinase nos últimos 6 meses (por mais de 5 dias);
- HAS.
Quais são os critérios de reperfusão no IAM com supra no uso de trombolítico?
1) Clínico: melhora ou desaparecimento abrupto da dor;
2) ECG: redução precoce do supra de ST, arritmias de reperfusão (bradicardia); desaparecimento de BAV ou de ramo;
3) Laboratorial: pico precoce dos marcadores.
Qual é a conduta para IC sistólica segundo a classificação evolutiva?
A - Só fatores de risco: tratar fatores;
B - Doença estrutural assintomática (eco): IECA/BRA-II + B-Bloq;
C (sintomático) ou D (sintomático refratário): depende do NYHA.
Qual é a conduta para IC sistólica nas classificações C e D segundo a classe funcional (NYHA)?
I - assintomáticos: IECA/BRA-II + B-bloq;
II - Atividades cotidianas: + diurético;
III (mínimos esforços) ou IV (repouso): \+ espironolactona; \+ hidralazina + nitrato; \+ digital; \+ ivabradina.
Como tratar a IC diastólica?
- Se congestão: diurético;
- Controlar fatores de relaxamento: PA (<130x80) e FC - BBloq; tratar coronariopatia.
Qual é a classificação da Has?
< 120x80 - ótima 120-129x80-84 - normal (pré-hipertenso) 130-139x85-89 - limítrofe (pré-hipertenso) 140-159x90-99 - Estágio I 160-179x100-109 - Estágio II >=180x>=110 - Estágio III
HAS sistólica isolada: >140x<90
Qual é o tratamento de ICC recomendado, como modificadores da sobrevida?
- IECA/BRA-II: para todos (salvo CI);
- B-bloq: para todos (exceto agudamente descompensado);
- Espironolactona: NYHA III e IV (não usar se K>5,5);
- Hidralazina + nitrato (sintomáticos já em terapia padrão, negros em IECA e B-bloq);
- Ivabradina (NYHA II-IV com IECA+B-bloq e FC >70 sinusal).
Quais são os medicamentos de primeira e segunda linha para o tratamento da Has?
- 1ª linha: tiazídico, bloq. Ca, IECA e BRA-II;
- 2ª linha: B-bloq, alfa-bloq, espironolactona, clonidina, hidralazina, furosemida, metildopa…
OBS: B-bloq se indicação específica; IECA/BRA-II em nefropata, exceto se estenose renal bilateral, e ICC; bloq. Ca (anlodipina) em negros e DA periférica.
De que suspeitar e como suspeitar na HAS resistente?
Definição: PA elevada com uso de 3 drogas diferentes.
1) verdadeira: espironolactona;
2) Má aderência ao tratamento;
3) Hipertensão do jaleco branco (pseudoresistência): MAPA;
4) HAS secundária.
Qual é a conduta padrão em uma emergência hipertensiva?
Baixar 25% da PA em 3 horas e chegar a cerca de 160x100 mmHg em 6-12h.
Em uma urgência, reduzir a PA lentamente (24-48h), por via oral, até 160x100 mmHg e depois conduzir ambulatorialmente.
Quais são os estágios de progressão de uma valvopatia e quais os exames a serem solicitados sempre?
Exames: ECG, Rx de tórax e ecocardiograma;
A - Fatores de risco para valvopatia;
B - Valvopatia leve a moderada e assintomática;
C - Valvopatia grave e assintomática
D - Valvopatia grave e sintomática.
Quais são as principais informações acerca da estenose mitral?
Sopro: diastólico;
EF: aumento de B1, estalido de abertura, reforço pré-sistólico;
Clínica: dispneia ao esforço e FA;
Terapia: controle da FC (B-bloq);
Intervenção: caso grave (área < 1,5cm2), desde que sintomático ou FE<50.
Quais são as principais informações acerca de estenose aórtica?
Sopro: mesossistólico;
EF: parvus et tardus, B4 (sobrecarga de pressão);
Clínica: angina, síncope, dispneia;
Terapia: -;
Intervenção: caso grave (área<1cm2), desde que sintomático ou FE<50.
Quais são as principais informações acerca de insuficiência mitral?
Sopro: holossistólico; EF: desvio do ictus, B3 (sobrecarga) Clínica: ICC; Terapia: tratar ICC; Intervir: insuf. grave (>50% fração regurgitante), desde que sintomático ou FE<50.
Quais são as principais informações acerca de insuficiência aórtica?
Sopro: protodiastólico;
EF: pulso de Corrigan (martelo d’água), sopro de Austin-Flint, “tudo pulsa” (Quincke, Musset, Müller), desvio do ictus, B3 (sobrecarga);
Clínica: ICC, angina com redução da FC;
Terapia: se sintoma, vasodilatador;
Intervir: insuficiência grave (fração regurgitante>50%), desde que sintomático ou FE<50%;
Quais são os principais fatores de risco para aterosclerose?
1 - HAS 2 - DM 3 - Tabagismo 4 - Dislipidemia 5 - Obesidade 6 - Sedentarismo 7 - Histórico familiar 8 - Circunferência abdominal 9 - Personalidade A 10 - Idade 11 - Hiperuricemia 12 - Hiper-homocisteinemia
Qual é o primeiro exame a ser pedido na suspeita de insuficiência arterial crônica de mmii, para ser feito à beira do leito?
Índice tornozelo-braquial: divide-se a maior PA sistólica das artérias maleolares de cada pé (a. tibial posterior e a. tibial anterior) pela maior PA sistólica das artérias dos braços (a. braquial direita e esquerda), utilizando um esfigmomanômetro e um USG portátil. Os resultados podem ser:
- > 0,8 = normal
- 0,6-0,8 = isquemia moderada
- 0,3-,06 = isquemia grave
- <0,3 = isquemia crítica com risco de perda do membro
Quais exames complementares podem ser solicitados para confirmar o diagnóstico de insuficiência arterial crônica de mmii?
- Dupplex-scan: tem a desvantagem de ser operador-dependente; é acessível, barato, localiza e delimita a obstrução;
- Angiotomografia: vê parede, vê cálcio e vê fluxo (contraste);
- Angio-RNM: vê lúmen, mas não vê cálcio (associa-se à angiotomo sem contraste em alérgicos a iodo).
Qual é o tratamento clínico da insuficiência arterial crônica de mmii?
- Controle dos fatores de risco
- Caminhada: estimula angiogênese
- Antiagregante (AAS ou clopidogrel)
- Sinvastatina (anti-lipemiante e anti-inflamatório)
- Cilostazol: vasodilatador, antiagregante e hemorreológico.
Qual é a indicação para tratamento cirúrgico de insuficiência arterial crônica de mmii?
1 - Lesão trófica
2 - Dor em repouso
3 - Claudicação limitante
4 - Intratabilidade clínica
Qual é a indicação para tratamento cirúrgico de insuficiência arterial crônica de mmii?
Pain (dor) Palidez (pailor) Pulso ausente (pulselessness) Parestesia (paresthesia) Paralisia (paralysis) *Poiquilotermia
Quais são as principais regiões acometidas por insuficiência arterial aguda?
A bifurcação femoral (35-50%) e a trifurcação poplítea.
Ao exame físico, quais são os principais achados de insuficiência arterial aguda?
Na palpação dos pulsos, estão normais antes, ausentes depois do segmento ocluído e normais no membro contralateral. Se crônica, o pulso estará diminuído em ambos os membros.
Haverá alteração na coloração cutânea.
Teste de sensibilidade: nervos periféricos são sensíveis a isquemia.
Quais são os exames complementares recomendados na suspeita de insuficiência arterial aguda?
- Dupplex-scan;
- Arteriografia: sinal da “taça invertida”;
- Angiotomografia;
- Angio-RNM
Como proceder com o tratamento do paciente com insuficiência arterial aguda?
- Heparinização sistêmica logo que haja suspeita diagnóstica;
- Agudo: fazer embolectomia em até 12 horas com o cateter de Fogarty;
- Se doente com obstrução crônica e embolia, avalia o caso e cogita embolectomia (mas há poucas chances);
- Tto medicamentoso*.
Quais são os medicamentos que podem ser usados no tratamento clíinco da insuficiência arterial aguda?
- Trombo branco (antiagregante, só serve para artéria);
- Trombo vermelho: coágulo (anticoagulante - enoxaparina);
- Analgesia (antidepressivos tricíclicos) e proteção térmica (evita constricção e piora da isquemia).
Quais são as principais informações necessárias sobre miocardiopatia dilatada?
Causas: genética, miocardite, alcool, gravidez e idiopática.
Diagnóstico:
- História + EF;
- Laboratorial: BNP elevado;
- Exames complementares: ECG (inespecífico), Rx de tórax (cardiomegalia), ecocardiograma.
Tratamento: tratamento para ICC, marcapasso e transplante.
Quais são as principais informações necessárias sobre miocardiopatia hipertrófica?
Causa: genética (assimetria do septo).
Diagnóstico:
- História e EF: pode ser assintomático ou ter história de dispneia, síncope e morte súbita;
- Exames complementares: ECG, Rx de tórax (área cardíaca normal) e ecocardiograma.
*Biópsia: desarranjo das fibras miocárdicas.
Tratamento: B-bloq, redução do septo cirúrgica, transplante.
Quais são as principais informações necessárias sobre miocardiopatia restritiva?
Causas: fibrose (radiação ou idiopática), infiltração (amiloidose, sarcoidose e hemocromatose).
Diagnóstico:
- História e EF: história de IC;
- Exames complementares: ECG (baixa voltagem do QRS), Rx de tórax (congestão pulmonar, assim como as outras, mas com tamanho normal), eco (alargamento biatrial), biópsia (amiloidose, sarcoidose e hemocromatose).
Tratamento: tratar ICC (não usar B-Bloq), marcapasso e transplante.
Quais são os fatores de pior prognóstico para miocardiopatias?
- Riscos maiores: história familiar de morte súbita, taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular (indica desfribilador);
- Riscos menores: síncope inexplicável com septo > 3 cm; obstrução microvascular; alto risco de defeito genético; gradiente aumenta com estresse (pressão alta anormal no exercício).
