Restauration provisoire implanto-portée, immédiate ou retardée, gestion du tissu mou

Question 1

V/F En réalité cest plus facile de fabriquer une couronne temporaire sur un implant que sur une dent naturelle, puisqu’on a accès au limite prothétique directement hors de la bouche puisqu’on peut dévisser le cylindre temporaire de l’implant et le manipuler dans nos mains. Donc c’est plus facile d’avoir une couronne parfaitement ajuster aux limites

Answer 1

V

Question 2

Quel biotype gingival est favorable?

Answer 2

Épais

Question 3

Que doit-t-on arriver à maîtriser?

Answer 3

l’intégration de cette couronne temporaire dans le plan de traitement global

choix judicieux et éclairé par la science en regard du temps de positionnement de l’implant et du temps de positionnement de la couronne temporaire.

Question 4

Combien de temps après une greffe osseuse doit-on attendre avant de positionner implant?

Answer 4

3 mois (os cicatrise)

Question 5

Matériaux possibles des cylindres temporaires

Answer 5

Alliage métallique ou matériau composite de type pic

ensuite on vient mettre un matériau temporaire à base de composite ou de résine éthyle méthacrylate
ou méthyl métaacrylate ou méthy métacrylique

Question 6

Qu’est-ce qui va conditionner le succès?

Answer 6

choix du timing du positionnement de l’implant, du timing du positionnement de la couronne temporaire et un petit peu aussi le dessin de la couronne temporaire et son ajustement par rapport aux tissus mous périphériques.

Les 2 temps prothétiques et chirurgicaux sont extrêmement important et on sait aussi maintenant depuis le dernier cours quels implants on doit choisir dans un contexte de restauration unitaire. Il s’agit évidemment de choisir l’implant à connexion interne conique.

Question 7

Lorsqu’on réfléchit au dessin idéal et à la connexion d’une couronne temporaire sur implant, il faut focaliser l’attention sur…

Answer 7

Indication clinique

Question 8

Positionnement de l’implant (avec prothèse connectée) 1-2-3-4-5-6-7 jours après…

Answer 8

Mise en charge immédiate

Question 9

Positionnement de l’implant (avec prothèse connectée) 1-1-8 semaine après…

Answer 9

Mise en charge précoce

Question 10

Positionnement de l’implant (avec prothèse connectée) 1-+ 8 sem après…

Answer 10

Mise en charge conventionnelle

Question 11

Décrivez la différence entre restauration immédiate et mise en charge immédiate

Answer 11

• dans une mise en charge immédiate: il y a un contact entre la couronne temporaire et les dents antagonistes.
• Dans une restauration immédiate: il y a le placement d’une restauration provisoire mais il y a pas de contact en occlusion statique et dynamique.

Question 12

V/F Le protocole de mise en charge ne peut être dissocié du protocole de placement de l’implant et de la zone de traitement.

Answer 12

V. Quel type implant? Quelle zone dans l’arcade?…

Question 13

Les objectifs cliniques seront…

Answer 13

Esthétiques et fonctionnels

Question 14

V/F La 1re des choses qu’on veut c’est que l’implant reste dans la bouche du patient pendant longtemps, donc le taux de survie. C’est le 1er moyen d’évaluer le succès d’une procédure, donc d’évaluer le timing de mise en place d’une couronne temporaire sur un implant, mais le problème c’est que si on est dans la zone antérieure, ca ne suffit pas. Les patients vont demander plus que le simple maintien de l’implant dans leur bouche. Ils vont s’attendre à ce que l’implant souscrive à un certain nombre de critères esthétiques.

Answer 14

V

Question 15

Critères esthétiques d’édentement unitaire: zones?

Answer 15

2 zones qui sont décrites dans la littérature
- la zone vestibulaire médiane de la dent
- la zone papillaire de chaque côté de la dent.
Elles ne se comporteront pas de la même manière selon le type de procédure

Question 16

On peut perdre les _______ au cours de ces procédures soit au moment de l’extraction ou au moment de la cicatrisation des tissus autour des implants placés immédiatement ou pas et de la couronne temporaire qui a été placé immédiatement ou pas aussi après la chirurgie.

Answer 16

Papilles

Question 17

V/F en réalité, dans un contexte d’édentement unitaire (le cours parle ici d’édentement UNITAIRE et non plural), le maintien de la papille mésial et distal n’est pas vraiment lié à procédure implantaire mais lié au niveau d’attache parodontale des dents adjacentes. Si les papilles sont présentes avant le placement de l’implant, donc lorsque la dent est encore présente ou après qu’elle ait été extraite, il y a peu de chance qu’on perde les papilles lors de la réalisation implantaire à moins qu’on fasse de grosses erreurs. Mais en général ça ne devrait pas être un défi majeur . C’est souvent un débat. On va entendre que certaines procédures favorisent plus le maintien des papilles que d’autres, mais Dr Polini nous dit que c’est rarement un problème lorsqu’on se penche sur la littérature.

Answer 17

V

Question 18

Qui suis-je? Je suis une zone très délicate pour laquelle on aura forcément des problèmes dans l’avenir même si on fait des procédures dans les règles de l’art et très méticuleusement.

Answer 18

C’est la zone vestibulo-médiane autour des restaurations implantaires, particulièrement dans le cas des biotype fins. On va se retrouver avec:
- des colorations grisâtres à cause qu’on verrait par transparence l’implant ou le col transgingival de la restauration implantaire,
- ou sinon on va avoir une dent plus longue que la dent adjacente ou controlatérale.

Question 19

Édentement unitaire antérieur:

Answer 19

-Pas de différence entre les protocoles de mise en charge en terme de résultat papillaire
-Stabilité du tissu vestibulaire représente toujours un défi (surtout biotypes fins)
-Le protocole de mise en charge n’a pas d’influence sur la résorption osseuse marginale ni sur le taux de
survie implantaire dans le cadre d’indication optimales.
- Le protocole de mise en charge immédiate est dans la majorité des cas associé à un protocole de placement immédiat de l’implant.
- L’implantation immédiate est toujours décrite pour des indications idéales lorsqu’elle est associée à une mise en charge immédiate.
- La mise en charge immédiate est en réalité presque toujours une restauration immédiate. (majorité des cas: pas de contacts)
- Les protocoles d’implantation immédiate + restauration immédiate sont parfois associés à une grande prévalence de récessions vestibulaires.

Question 20

Quelle est indication idéale pour une restauration immédiate associée à une implantation immédiate?

Answer 20

Biotype épais
Table osseuse vestibulaire intacte ( pas plus apicale que 3mm en rapport avec la limite gingivale idéale).
Table vestibulaire de 1mm d’épaisseur.
Au moins 3mm entre la table osseuse vestibulaire (partie externe) et la surface de l’implant. ( En réalité lorsque la résorption horizontale va s’effectuer après l’extraction si on place immédiatement l’implant, on va perdre 50 % de cette zone. À la fin il doit nous rester environ 1.5 à 2 mm d’os. Si on a 3 mm + 1 mm ça fait 4 mm, donc après avoir perdu 50 % on aura toujours une quantité confortable d’os résiduel.)
Il est recommandé de remplir l’espace péri-implantaire vestibulaire avec un matériau particulé à resorption lente. (hydroxyapatite bovine)
Torque d’insertion d’au moins 20 Ncm ou ISQ >60.
Pas de contacts occlusaux en occlusion statique et dynamique.

Question 21

Si on a une distance de 10mm entre marche prothétique de la restauration et os, c’est que nous avons une _______

Answer 21

Perte osseuse: ce n’est pas absolument pas une indication pour une extraction implantation immédiate

Question 22

Indication idéale pour restauration immédiate associée à une implantation conventionnelle

Answer 22

Pas de greffe osseuse nécessaire
Torque d’insertion d’au moins 20 Ncm ou ISQ >60. à la pose d’implant
Pas de contacts occlusaux en occlusion statique et dynamique

Question 23

Quelles seraient les forces sur une dent ant au maxillaire

Answer 23

À cause du contexte géométrique d’une dent antérieure, particulièrement au maxillaire, si on fait une restauration immédiate d’une couronne temporaire, il faut jamais avoir de contacts occlusaux statiques /dynamiques peut importe si c’est une implantation immédiate ou conventionnelle. Puisque la dent va avoir la face palatine avec une certaine inclinaison, exemple une centrale, toutes les forces occlusales vont avoir un vecteur horizontale et ca va créer des forces de cisaillement sur l’implant qui vont être extrêmement délétère.

Donc que ce soit statique ou dynamique, JAMAIS de contact occlusaux sur une restauration immédiate sur implant!!

Question 24

Édentement unitaire en postérieur

Answer 24

Le protocole de mise en charge immédiate est moins documenté que pour les implants postérieurs.
Le protocole de mise en charge immédiate est réalisé presque exclusivement sur des crête osseuse cicatrisées.
Le protocole de mise en charge immédiate est majoritairement décrit pour des indications mandibulaires.
Le protocole de mise en charge inclus des contacts statiques mais pas dynamiques
Le taux de survie implantaire n’est pas influencé par le protocole de mise en charge

Question 25

Forces appliquées sur une dent en postérieur

Answer 25

Compression
En postérieur l’orientation de la table occlusale est complètement différente de la table occlusale ou palatine des dents antérieures maxillaires. Donc lorsque le patient va fermer la bouche, les forces vont être dirigé dans le long axe de l’implant et nous allons avoir des forces de compression sur l’implant et non des forces de cisaillement. Ce sera moins catastrophique d’avoir des contacts occlusaux en statique, mais en revanche il ne faut pas avoir de contacts occlusaux en dynamique. Car ca voudrait dire qu’on a des interférences travaillantes ou non travaillantes et on créer dans ce contexte des forces de cisaillement. Donc pour les édentements unitaires postérieurs c’est correct d’avoir des contacts occlusaux statiques.

Question 26

Donc pour les édentements unitaires postérieurs, on peut faire une mise en charge immédiate ou une mise en charge conventionnelle à condition que…

Answer 26

à condition que l’implant soit placé dans une crête osseuse très large qui va permettre d’avoir 2 mm d’épaisseur osseuse résiduelle minimum autour de la place.

Question 27

Indication idéale pour une mise en charge immédiate associée à une implantation conventionnelle

Answer 27

Pas de greffe osseuse nécessaire simultanément à la pose d’implant.
Torque d’insertion d’au moins 20 Ncm ou ISQ >60.
Pas de contactes occlusaux en occlusion dynamique.

Question 28

Pour les indications antérieures et postérieures, dans le contexte d’un protocol de mise en charge immédiate, il est recommandé d’utiliser des implants avec une surface______

Answer 28

rugueuse

Toutes les informations qu’on a vu en regard des indications pour les édentements unitaires antérieurs et postérieurs sont valables pour des surfaces rugueuses. Donc les implants qui sont utilisés dans les études dela revue littérature avaient tous des surfaces rugueuses. Dans la majorité des cas les représentants vont nous proposer des surfaces texturées, mais en même temps il n’y a pratiquement plus d’implants à surface liste sur le marché.

Question 29

Pour les restaurations antérieures et postérieures, l’objectif final est de toujours avoir un minimum de _____ mm d’épaisseur de tissu mou et _____ mm d’os alvéolaire en vestibulaire de la partie la plus coronaire de l’implant

Answer 29

2mm
1,5mm

Ce schéma a connu de nous résumer les objectifs. Peu importe les délais de placement de l’implant qu’on va choisir (immédiat, conventionnel, précoce), peu importe le type de mise en charge que l’on va sélectionner (immédiat, conventionnel, précoce) à la fin du traitement il faut que nous ayons atteint les objectifs:
- 1,5-2 mm d’os en vestibulaire de l’implant dans la partie cervicale (cercle bleu)
- 2 mm de tissu mous sinon on va voir le composant prothétique par transparence.

Si on a moins de 2 mm, on va le voir par transparence même s’il est en oxyde de zirconium on va voir une dyschromie par rapport à la dent adjacente/controlatérale. Pour pas avoir l’effet de “gris” au niveau de la gencive péri-implantaire c’est très important qu’on respecte ces mesures. 


Question 30

Qu’est-ce qui arrive si on a moins de 2mm de tissus mous

Answer 30

Si on a moins de 2 mm, on va le voir par transparence même s’il est en oxyde de zirconium on va voir une dyschromie par rapport à la dent adjacente/controlatérale. Pour pas avoir l’effet de “gris” au niveau de la gencive péri-implantaire c’est très important qu’on respecte ces mesures. 


Question 31

Toujours faire des restaurations temporaires sur implants (vissées ou cimentées) ?

Answer 31

VISSÉES

Question 32

Provisoire sans empreinte préalable: technique directe.
Les techniques directes vont utiliser soit un ____________, soit une __________ ou soit un ________. On va faire la même chose que l’on fait avec un temporaire conventionnel, sauf que dans le petit cylindre qu’on a mis dans l’implant, on va mettre une petite boulette de ____ pour éviter que la résine viennent se loger à l’intérieur du cylindre et on va ensuite faire notre couronne temporaire par dessus. La résine va se prendre dans les ___________ et on n’aura plus qu’à faire un trou au niveau de la face _________ et à dévisser le pilier. Donc ça ne va pas s’insérer et se retirer mais ça va rester pris autour du pilier temporaire, et ensuite on va pouvoir dévisser le cylindre pour faire le polissage (vs sur une dent). C’est pour ça qu’on dit que c’est plus simple de faire une couronne temporaire sur implant que sur une dent naturelle car on a directement accès aux limites qui sont sur une pièce usinée. Ce n’est pas très difficile à faire mais c’est difficile à concevoir.

Answer 32

Moule en putty/silicone
Gouttière en acétate
Petit moule en polycarbonate

Téflon

Macro rétentions

Palatine/ occlusale

Question 33

Provisoire sans empreinte préalable: technique indirecte.

Answer 33

Donc on va commander un cirage au laboratoire et par la suite on va fabriquer une coquille comme ça peut être le cas sur les dents naturelles, on va venir ensuite positionner la coquille sur les dents adjacentes. On aura donc juste à mettre du matériau temporaire entre la coquille et le cylindre. Il va se produire la même chose: la coquille va rester prise sur le cylindre. On va ensuite couper les petites ailettes et on va pouvoir dévisser la couronne temporaire.

Question 34

Décrire provisoire avec empreinte préalable

Answer 34

(moins recommandé par Pollini)

Le dernier type de protocole que l’on peut utiliser pour fabriquer une couronne temporaire sur implant c’est de faire une empreinte . On va faire comme si c’était une empreinte pour une restauration définitive, sauf qu’on va l’envoyer au laboratoire et ensuite positionner la couronne temporaire comme si c’était une couronne définitive .

Question 35

Inconvénient de provisoire avec empreinte

Answer 35

L’inconvénient de cette technique c’est que ça nous oblige à réaliser le traitement en deux temps: l’empreinte puis le positionnement de la couronne temporaire. C’est plus pratique pour nous et pour le patient d’avoir tout de suite la restauration temporaire, donc il nous recommande pas cette technique mais plus les deux autres qu’on a vu à la diapo précédente (directe/semi-directe). Aussi si on fait une extraction-implantation-mise en esthétique immédiate on va devoir faire l’une des deux techniques de la diapo précédente car le patient ne va pas rentrer chez lui avec juste le cylindre en attendant que la couronne temporaire revienne du laboratoire . Quand on veut réaliser une procédure d’extraction-implantation-mise en esthétique immédiate, il va falloir avoir une solution pour que le patient reparte tout de suite avec une dent.

Question 36

Dessin de la restauration temporaire

Answer 36

En proximal: une distance de la crête osseuse au point de contact inférieur à 5mm permet une présence prédictible de la papille

Ensuite il faut savoir que la distance entre la marge prothétique idéal de la couronne et la plate-forme implantaire est en général de 3.5 mm (lignes vertes). Donc le col transgingival doit faire en général 3.5 mm.

Contour critique: 1mm apical à la limite gingivale.
Contour sub-critique: surface comprise entre le contour critique et la plateforme implantaire.

Question 37

Combien de jours doit-on attendre avant de voir impact sur géométrie des tissus mous péri-implantaires?

Answer 37

10-15 jours

Pollini attend en moyenne 10 jours avant insertion composite, ensuite attend de nouveau 10 jours, regarde comment ça évolue et ajoute composite au besoin

Question 38

Qu’es-ce que le contour critique

Answer 38

Il y a un article classique qui a été publié en 2010 et qui explique deux notions très importantes soit la notion de contour critique et de contour sub-critique. La partie transgingivale représentée en orange pâle sur le dessin et on va mesurer le 3-4 mm. Si l’implant a été placé de manière optimale tridimensionnellement, la plateforme implantaire est placé 3 mm apical à la marge idéal et souhaitée de la restauration finale (ligne bleu pâle). L’information a été communiquée aux chirurgiens par notre guide chirurgical, donc c’est pour ça que le guide est très important. Normalement on a toujours entre 3 et 4 mm où la ligne blanche. Une fois qu’on a identifié cette zone on sait que le contour critique est 1 mm apical à la marge idéale (zone où la couronne temporaire rencontre la gencive).
Tout ce qui est dessous c’est le contour subcritique! L’ajout de composite sur ces deux zones va avoir des effets très différents d’où l’importance d’identifier ces 2 zones. Le plus important ca va être le contour critique. Si on rajoute du composite/volume sur le contour critique, on va créer une récession. Si on enlève du volume a/n du contour critique on va inciter la gencive à remonter en direction coronaire. C’est très important comme concept car ca va nous permettre de sculpter la gencive marginale à notre guise, et parfois même de manière asymétrique (voir cas de la diapo suivante).

Question 39

V/F ce qu’on fait sur le contour subcritique a très peu d’importance

Answer 39

V
Dans la fin des années 90 c’était recommandé de faire quelque chose de très volumineux dans la partie sub-critique car ça maintenait soi disant les tissus mous. En réalité c’est pas vrai, ce qui maintien les tissus mous selon la littérature ce sont les tissus mous. Ce qui veut dire qu’il vaut mieux avoir un contour sub-critique assez concave et qui va laisser suffisamment de place aux tissus mous pour s’exprimer. Si on a suffisamment de tissus mous, donc 2 mm d’épaisseur, ce sera largement suffisant pour assurer une isolation colorimétrique et également pour assurer un volume de la crête gingivale adéquat. Ce qui va permettre d’obtenir un volume de crêtes suffisant c’est le volume des tissus mous et le volume des tissus durs. Si on a pas assez de volume des tissus mous on pourra pas le compenser en faisant un provisoire très gonflé/convexe. Tout ce qu’on peut faire en rajoutant du volume dans la partie sub-critique c’est d’afinir les tissus mous et les rendent plus vulnérables. Donc la partie subcritique doit avoir normalement une forme droite ou légèrement concave. Le contour critique on va le positionner corono-apicalement de manière est-ce que ça décrive exactement la forme du zénith que l’on souhaite.