Respiratorio y hemato 2021

Question 1

Hombre de 60 años, con historia de trombosis venosas profundas previas, la última de ellas hace 1 año, aún bajo tratamiento anticoagulante oral. Actualmente, con historia de 1 mes de evolución de acúfenos y dolor intermitente en ambas manos. Al examen físico facie pletórica y eritromelalgia (+), sin adenopatías ni hepatoesplenomegalia. Hemograma: Hb 19.5 g/dL, hematocrito 95%, Gb 10.500 con fórmula diferencial normal, plaquetas 500 mil. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Leucemia mieloide crónica
b. Trombocitosis esencial
c. Mielofibrosis primaria
d. Policitemia vera

Answer 1

d. Policitemia vera

La leucemia mieloide crónica tiene leucocitosis con desviación a izquierda.

Question 2

Mujer de 45 años, sana. Con historia de 4 meses de evolución de astenia y adinamia, en las últimas 2 semanas se agrega dolor opresivo en hipocondrio y flanco izquierdo. Al examen físico se pesquisa esplenomegalia de 18 cm aproximadamente, sin adenopatías y resto normal. Hemograma con Hb 10.5 g/dL, leucocitos 30.000 con 50% segmentados, 10% baciliformes, 5% metamielocitos, 3% mielocitos, 2% promielocitos, 1% blastos, 10% linfocitos, 5% monocitos, 5% eosinófilos, 5% basófilos, plaquetas 300 mil, VHS 75 mm/hr. El diagnóstico más probable es leucemia …
a. Linfática crónica
b. Mieloide aguda
c. Mieloide crónica
d. Linfoblástica aguda

Answer 2

c. Mieloide crónica

Hay pocos blastos, muchas formas intermedias. Historia de más de 3 semanas, no es aguda.
Desviación a izquierda habla de mieloide y además tiene esplenomegalia. Linfática crónica no es porque no da tantos síntomas.

Question 3

Mujer de 18 años, con antecedente de obesidad tipo 1. Con historia de baja de peso de aproximadamente 10% de su peso corporal en los últimos 3 meses, asociado a astenia, adinamia y sensación febril no cuantificada durante las últimas 3 semanas. Niega diaforesis u otros síntomas asociados. Al examen físico se pesquisan adenopatías cervicales bilaterales, axilares e inguinales, la más grande de aprox. 3 cm de diámetro, consistencia gomosa, no adheridas a planos profundos.
Hemograma con Hb 11.5 g/dL, leucocitos y plaquetas normales. VHS 80 mm/hr. ¿Cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Iniciar antiinflamatorios y controlar en 1 semana
b. Derivar para realizar biopsia excisional
c. Solicitar TAC tórax, abdomen y pelvis
d. Solicitar PPD

Answer 3

b. Derivar para realizar biopsia excisional

Lo más importante es preguntarse si es compromiso localizado o sistémico. En este paciente es sistémico. Poliadenopatías + baja de peso, pensar en dg diferencial de linfoma. Cuando la adenopatía es síntoma cardinal, hay que hacer biopsia siempre de manera excisional.

Question 4

Mujer de 76 años, sana. Acude a control preventivo de salud a CESFAM. Asintomática y con examen físico normal. Se revisa hemograma que informa Hb 12.5 g/dL, leucocitos 12.000 con 30% neutrófilos, 60% linfocitos, y 10% monocitos, plaquetas 200 mil, perfil bioquímico y hepático normales. Se revisan exámenes de un año atrás con hallazgos similares. El diagnóstico más probable es leucemia …
a. Linfoblástica aguda
b. Mieloide crónica
c. Linfática crónica
d. Mieloide aguda

Answer 4

c. Linfática crónica

Linfocitosis absoluta, monocitosis. Como es dg incidental es linfática.

Question 5

Hombre de 31 años, con hipotiroidismo en tratamiento. Con historia de 3 semanas de evolución de epistaxis intermitente y que en los últimos 5 días se le agrega aparición de equimosis en ambas extremidades inferiores. Niega baja de peso. Al examen físico solo destacan algunas equimosis en extremidades inferiores y petequias en 4 extremidades y el tronco. Trae hemograma que muestra Hb 15 g/dL, leucocitos normales, plaquetas 20 mil, VHS 40 mm/hr. Se inicia estudio de trombocitopenia con anticuerpos antiVIH, anticuerpos antinucleares y complemento. ¿Qué estudio infeccioso debe solicitarse además en forma dirigida?
a. Anticuerpos anti virus hepatitis C
b. Anticuerpos anti parvovirus B19
c. Carga viral de Citomegalovirus
d. VDRL

Answer 5

a. Anticuerpos anti virus hepatitis C

Con trombocitopenia primero se tiene que confirmar que sea una real. El segundo paso es ver qué mecanismo se cree que la causa (periférica o central). Destrucción plaquetaria inmune las causas infecciosas son relevantes. CMV es menos probable que el VHC, CMV da anemia.

Question 6

Joven de 16 años, derivado del SENAME ya que presenta aumento de volumen doloroso que limita movilidad activa y pasiva de rodilla derecha tras caída a nivel. Al interrogatorio dirigido refiere historia de equimosis y hematomas frecuentes en relación con traumatismos leves. Se toma hemograma que es normal, tiempo de protrombina normal, TTPK 60 segundos (VN < 35 segundos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Enfermedad de Von Willebrand
b. Tromboastenia
c. Hemofilia A
d. Hemofilia B

Answer 6

c. Hemofilia A

Alteraciones de coagulopatías, elementos de hemostasia primaria y secundaria, predominando la hemostasia secundaria. Con prolongación de TTPK pensar en vía intrínseca. Nuestro rol es la derivación al hematólogo.
Tromboastenia sería solamente alteraciones de la hemostasia primaria.
Por clínica orienta a coagulopatía, alt de hemostasia secundaria con alteración de TTPK nos habla de vía intrínseca. Además la hemartrosis es sugerente. La Hemofilia A es más común por epidemiología.
Hay que derivar. Tromboastenia sería solo de hemostasia primaria, sin hemartrosis. EVW no se expresa clínicamente con hemartrosis aunque esté afectado el FVIII. No Prolonga TTPK.

Question 7

Hombre de 20 años, sano. Historia de 3 semanas de evolución de compromiso del estado general, astenia, adinamia, somnolencia, y que en la última semana se agrega fiebre de hasta 38.5°C, por lo que decide consultar. Al examen físico se pesquisa dolor a la palpación de hipocondrio izquierdo, no se palpan adenopatías. Hemograma con Hb 8 g/dL, leucocitos 50 mil y plaquetas 80 mil, VHS 90 mm/hr, en el frotis se describen blastos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Leucemia mieloide crónica
b. Leucemia linfática crónica
c. Linfoma de Hodgkin
d. Leucemia aguda

Answer 7

d. Leucemia aguda

Historia de citopenia (sd anémico o síndrome febril por neutropenia) menor a un mes de evolución pensar en LA, especialmente si es bicitopenia o pancitopenia. Pensar en LA independientemente si no tiene blastos.

Question 8

Hombre de 78 años, sano. Con historia de 6 meses de evolución de dolor óseo difuso, en la última semana se agrega constipación pertinaz y finalmente compromiso de conciencia, por lo que es traído por familiares. Al examen físico, signos vitales normales, deshidratación moderada, somnoliento, resto normal. Se toma laboratorio general donde destaca Hb 9 g/dL normocítica normocrómica, leucocitos 5.000 y plaquetas 250 mil, VHS 95 mm/hr, rouleax intenso. Calcio 14 mEq/L, fósforo 3.5 mEq/L, resto electrolitos plasmáticos normales. ¿Qué examen se debe solicitar a continuación para realizar el diagnóstico de certeza?
a. Mielograma
b. BCR-ABL en sangre
c. Biopsia de médula ósea
d. Citometría de flujo en sangre

Answer 8

a. Mielograma

Sospecha diagnóstica: Mieloma Múltiple. Paciente de 78 con dolor óseo, sumado a anemia (compromiso de conciencia, poliuria, constipación), hipercalcemia y manifestaciones. Falta solo renal para CRAB.
BCR-ABL en cromosoma de filadelfia.
Dg con aspirado de médula ósea, buscar 10% cel en MO.
Citometría para caracterización de las leucemias.

Question 9

Un paciente de 20 años presenta tendencia a las equimosis y suele tener sangramiento gingival cuando se cepilla los dientes, desde su niñez. Refiere además que cuando se hace heridas, suelen sangrar por varios minutos. Se ha realizado estudio con hemograma normal. ¿Qué diagnóstico es el más probable?
a. Hemofilia
b. Déficit de proteína
c. Enfermedad de Von Willebrand
d. Púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI)

Answer 9

c. Enfermedad de Von Willebrand

Historia de alteración de hemostasia primaria (equimosis). Descartar primero compromiso de plaquetas (no hay) y la clínica que predomina es de hemostasia primaria, entonces hay solo dos alternativas: Tromboastenia y von willebrand.

Question 10

Mujer de 40 años, con diagnóstico de lupus en tratamiento. Consulta por equimosis frecuentes desde hace 5 meses. Al examen físico sólo destacan petequias en EEII. Peso de 60 kg, resto del examen físico normal. Trae hemograma en que destaca: Hb 13 g/dL, leucocitos 5000 xmm3 con fórmula diferencial normal y plaquetas 20.000. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI)
b. Púrpura trombocitopénico trombótico (PTT)
c. Trombocitopenia por fármacos
d. Hiperesplenismo

Answer 10

a. Púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI)

Lupus es parte de EIS, se asocia frecuentemente a fenómenos inmunológicos que alteran las series de sangre. Puede ser por anticuerpos calientes (hemolítica) o por PTI. Historia crónica, petequias, equimosis, da la sospecha de trombocitopenia inmunomediada.
Hiperesplenismo: se asocia a DHC e hipertensión portal. Trombocitopenia por fármacos es de exclusión. PTT no porque habría alteraciones en la bilirrubina, anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos.

Question 11

Mujer de 64 años, asintomática. Acude a atención primaria por hallazgo en laboratorio de rutina donde se pesquisó Hb 9.8 g/dL, VCM y CHCM bajo el rango de laboratorio, se complementa estudio con cinética de fierro que confirma ferropenia. El examen físico es normal. Además de iniciar terapia de sustitución, ¿cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Solicitar estudio con endoscopía digestiva alta y colonoscopía
b. Solicitar TC de tórax abdomen y pelvis con contraste
c. Derivar a hematología
d. Derivar a ginecología

Answer 11

a. Solicitar estudio con endoscopía digestiva alta y colonoscopía

Pérdidas digestivas es la primera causa en mujeres menopáusicas. No se deriva porque no hay sospecha de patología secundaria, scanner no es buen estudio digestivo.

Question 12

Hombre de 56 años, con obesidad mórbida operado de bypass gástrico hace 5 años. Refiere astenia, adinamia, palpitaciones con esfuerzos, parestesias ocasionales en ambas manos y palidez de piel y mucosas. Trae exámenes: Hto de 21%, Hb 7,1 (VCM 110, CHCM 32), leucocitos 3200 (RAN 1300), plaquetas 120.000, índice reticulocitario <2%; LDH 700 mg/dL, Bili total 3 mg/dL, Bili directa de 0,5 mg/dL. Se sospecha anemia megaloblástica y no hay posibilidad de estudio con niveles de Cianocobalamina o folato en sangre. ¿Cuál es la terapia empírica más apropiada?
a. Ácido fólinico 1 g IV por 1 vez
b. Cianocobalamina 1.000 UI IM a la semana por 1 mes
c. Ácido fólico 5 mg al día VO + Suplemento de Vitamina B12 VO
d. Ácido fólico 5 mg al día VO + Cianocobalamina 1.000 UI IM diaria durante 7 días

Answer 12

d. Ácido fólico 5 mg al día VO + Cianocobalamina 1.000 UI IM diaria durante 7 días

Síndrome anémico asociado a parestesias (se asocia de B12). Anemia Megaloblástica no comprobado si es una o la otra se deben tratar ambas y el tratamiento es el expuesto.
Suplemento oral no ya que el déficit de B12 probablemente es por malabsorción. LDH alta e hiperbilirrubinemia: x eritropoyesis ineficaz pq eritrocito gordo se revienta al salir de la MO. Ác fólico VO se da igual ya que se absorbe a nivel del tubo digestivo delgado, por lo que es probable que no falle, b12 que se absorbe en el íleon terminal. La administración IV se reserva para hospitalización y quimioterapia.

Question 13

Mujer de 45 años, portadora de Lupus Eritematoso Sistémico, con manifestaciones cutáneo-articular, en tratamiento con corticoides en dosis bajas e hidroxicloroquina. Con historia de 1 semana de compromiso del estado general, astenia, adinamia, agregándose los últimos 2 días fiebre hasta 40°C, disnea y palpitaciones ante mínimos esfuerzos. Ingresa al servicio de urgencia con FC 140 lpm, T° 38.5°C, PA 150/80 mmHg. Palidez generalizada, resto normal. Se solicitan exámenes en los que destaca Hb 4,0 g/dL, Hcto 13%, VCM 105, CHCM 35, leucocitos 22.000, plaquetas 130.000. Hiperbilirrubinemia discreta y LDH elevada. Además de solicitar índice reticulocitario, ¿qué estudio debe solicitarse en forma dirigida a continuación?
a. Cinética de fierro y ferritina
b. Test de Coombs indirecto
c. Test de Coombs directo
d. Niveles de vitamina B12

Answer 13

c. Test de Coombs directo

Anemia severa, Leucocitosis, VCM elevado, plaquetas bajas, LDH elevada. Pensar en anemia hemolítica. Test de coombs directo va a permitir saber si los GR tienen antígenos. Permite asegurarnos que el GR es el problema. El indirecto NO nos va a decir si se lisan los glóbulos rojos del paciente. Indirecto se ve en las guaguas cuando son rh + y la mamá -.

Question 14

Hombre de 28 años, sano. Con historia de 3 meses de evolución de sudoración nocturna, fiebre ocasional y aumento de volumen cervical de 3 x 2 cm. Trae exámenes en los que destaca: Hb 10.8 GB 37.000, plaquetas 70.000. ecografía describe múltiples adenopatías cervicales, la más grande 3.2 x 2.3 cm. ¿Cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Derivar para estudio de médula ósea
b. Solicitar baciloscopía de expectoración + PPD
c. Derivar para biopsia excisional de adenopatía
d. Solicitar TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis

Answer 14

c. Derivar para biopsia excisional de adenopatía

Poliadenopatías cervicales, enfermedad sistémica (fiebre y sudoración nocturna): descartar linfoma lo que se realiza con biopsia excisional. Si tiene una baja de peso + adenopatías igual uno piensa que el linfonodo tendrá la clave diagnóstica.

Question 15

Mujer de 28 años, consulta por cuadro súbito de hemiparesia facio-braquio-crural derecha. La resonancia magnética evidencia compromiso isquémico de territorio de arteria cerebral media izquierda el cual se resuelve mediante trombolisis. Al interrogatorio dirigido, niega otros eventos trombóticos. Refiere historia de 2 abortos espontáneos, uno de primer trimestre y otro de segundo trimestre, sin otros antecedentes. Se sospecha trombofilia ¿qué estudio debe solicitarse en forma dirigida?
a. Anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y B2 glicoproteína-1.
b. Niveles de factor de Von Willebrand, estudio de cofactor ristocetina
c. Niveles de factor VIII y factor IX de coagulación
d. Niveles de homocisteína

Answer 15

a. Anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y B2 glicoproteína-1.

Cuando hay un evento trombótico y se piensa que no debería haber ocurrido (por la clínica), se debe buscar un estado protrombótico (ej: mujer joven sin FR para trombosis que debuta con TVP) y trombofilias. Importante en la anamnesis buscar reumato e historia obstétrica. Si hay falla obst sostenida buscar sd antifosfo. El resto de las alternativas son hemorragíparas. Homocisteína no se asocia a alteración obstétrica.

Question 16

Hombre de 54 años, de aproximadamente 65 kg, consulta por historia de < 24 horas de evolución de hematoquecia y finalmente rectorragia. Ingresa a la urgencia con signos vitales normales, el examen físico muestra perfusión conservada, sin otros hallazgos. Se solicita estudio endoscópico de tubo digestivo y estudio de laboratorio, en el que destaca Hb 6.5 g/dL, VCM 105 fL, HCM normal, leucocitos normales, plaquetas 10 mil, INR 1.1, fibrinógeno 300 ng/dL. Además de indicar transfusión de glóbulos rojos, ¿qué otro hemoderivado se debe administrar?
a. Plasma fresco congelado
b. Liofilizado factor VIII
c. Crioprecipitado
d. Plaquetas

Answer 16

d. Plaquetas

Las plaquetas se deben llevar por lo menos a 50.000 en un sangrado activo.

Question 17

Mujer de 40 años, hipertensa y diabética. Consulta por 2 horas de evolución de dificultad respiratoria progresiva de instalación súbita. Se toma la siguiente radiografía: (revisar certamen)
¿Cuál es el diagnóstico radiológico?
a. Derrame pleural derecho loculado
b. Hidroneumotórax derecho
c. Leve neumotórax derecho
d. Derrame pleural bilateral

Answer 17

b. Hidroneumotórax derecho

Se observa nivel hidroaéreo: esto ocurre en hidroneumotórax (neumotórax + derrame)

Question 18

Interprete la siguiente espirometría en un hombre de 68 años: (revisar certamen)
El diagnóstico espirométrico es:
a. Normal
b. Limitación ventilatoria restrictiva
c. Limitación ventilatoria obstructiva reversible
d. Limitación ventilatoria obstructiva no reversible

Answer 18

d. Limitación ventilatoria obstructiva no reversible

Question 19

Mujer de 28 años, sana. Con historia de 2 días de evolución de compromiso del estado general intenso, mialgias difusas, cefalea, sensación febril no cuantificada, odinofagia, tos seca y rinorrea. Al examen general no se aprecian signos de apremio ventilatorio, SatO2 96% con FiO2 ambiental, T° axilar 38°C, FR 18 rpm. En el examen segmentario destaca murmullo pulmonar normal a la auscultación pulmonar.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumonía adquirida en la comunidad
b. Rinosinusitis aguda
c. Faringitis aguda
d. Influenza

Answer 19

d. Influenza

Influenza: mialgias, cefalea, fiebre. NAC no porque no deberían haber manifestaciones extrapulmonares. Rinosinusitis falta musc. Faringitis no explica mialgias y cefalea.

Question 20

Hombre de 25 años, fumador con IPA de 20, con cuadro clínico caracterizado por fiebre, cefalea, mialgias, tos seca y odinofagia de 2 días de evolución, consulta en servicio de urgencia encontrándose en buen estado general, examen segmentario sin hallazgos relevantes, se toma hisopado nasofaríngeo con panel viral + para Influenza A. ¿Dónde debe ser tratado?
a. En domicilio
b. En residencia sanitaria
c. En sala de cuidados generales
d. En unidad de pacientes críticos

Answer 20

a. En domicilio

Question 21

Mujer de 32 años, sana. Presenta cuadro de 4 semanas de evolución caracterizado por tos seca y disnea, ambas progresivas, fiebre y diaforesis nocturna, sin hallazgos relevantes a la auscultación pulmonar. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado difuso en vidrio esmerilado bilateral. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Edema pulmonar agudo
b. Neumonía de origen viral
c. Neumonía adquirida en la comunidad
d. Neumonía por microorganismo oportunista

Answer 21

d. Neumonía por microorganismo oportunista

Mujer joven sin historia aguda. Debería ser agudo, ya tiene 4 semanas, es paciente infrecuente, diaforesis no es frecuente en neumonía clásica. Tiene clínica de inmunocomprometido, pensar tbc.
Tos SECA de más de dos semanas + sudoración nocturna= pensar TBC. Al no tener una condensación tiene una neumonía de un curso atípico, por esta razón la respuesta es le expuesta. Ejemplos podrían ser: jiroveci. Jirovecii de vidrio esmerilado, infiltrado intersticial bilateral.
Si la historia fuera de una semana con la misma rx pensaríamos en neumonía viral.

Question 22

Hombre de 64 años con diagnóstico de neumonía de la comunidad, confirmada con radiografía de tórax por la observación de condensación en lóbulo medio, se encuentra en buen estado general, FR 16 rpm, SatO2 94%. ¿Qué tratamiento antimicrobiano es el más adecuado a iniciar?
a. Cotrimoxazol forte
b. Amoxicilina oral
c. Azitromicina oral
d. Ceftriaxona IV

Answer 22

b. Amoxicilina oral

X < 65 años sin comorbobilidades se trata con amoxicilina. Si tiene alergia a penicilina se da azitromicina o una quinolona.

Question 23

Hombre de 45 años, con antecedente de rinitis estacional y fumador activo con IPA de 10, presenta hace 6 meses episodios de disnea paroxística 3 veces por semana que responde al uso de salbutamol, al examen físico general y segmentario no hay hallazgos relevantes. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Sobreposición asma/EPOC
b. Rinosinusitis crónica
c. Asma bronquial
d. EPOC

Answer 23

c. Asma bronquial

Antecedente rinitis e historia paroxística. IPA es más o menos bajo para plantear EPOC. El EPOC es más sostenido y tiene alteraciones al ex físico.

Question 24

¿Cuál es la prevalencia aproximada del asma en la población adulta?
a. 1%
b. 4%
c. 15%
d. 20%

Answer 24

b. 4%

Question 25

Hombre de 35 años, con diagnóstico de asma bronquial de larga data, no fumador. Actualmente en tratamiento con budesonida inhalatoria permanente en dosis máximas, con buena adherencia y técnica inhalatoria, refiere que requiere usar salbutamol de rescate 2 a 3 veces por semana. ¿Cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Agregar LABA
b. Agregar Montelukast
c. Cambiar a fluticasona
d. Iniciar tratamiento biológico

Answer 25

a. Agregar LABA

Asmático mal tratado. Ya tiene corticoides, dar broncodilatador LABA o LAMA, da igual cual de los dos. Montelukast está en estados más avanzados de asma. Tratamiento biológico no hasta agotar inhaladores y corresponde derivarlo.

Question 26

Hombre de 68 años con diagnóstico de EPOC tabáquico de larga data, en el último año su disnea de esfuerzo tiene un puntaje de 2 de la escala de la mMRC, además refiere que fue hospitalizado una vez en el último año por una exacerbación. ¿Cuál es la etapa, según guías GOLD, del paciente?
a. A
b. B
c. C
d. D

Answer 26

d. D

Question 27

Mujer de 50 años, con diagnóstico reciente de EPOC, sin tratamiento. Refiere que ha dejado de fumar, pero presenta disnea de esfuerzo con puntaje de 2 en escala de la mMRC, sin historia de exacerbaciones previas. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado a iniciar a continuación?
a. Corticoide inhalado
b. Broncodilatador de acción corta
c. Broncodilatador de acción larga
d. Broncodilatador de acción larga + corticoide inhalado

Answer 27

c. Broncodilatador de acción larga

Sin exacerbaciones previas y mMRC 2. El tratamiento pilar en EPOC son broncodilatadores de acción prolongada. Corticoide inhalatorio es cuando están en categoría D.

Question 28

Hombre de 67 años, fumador activo con IPA de 50, presenta disnea crónica de esfuerzo, actualmente con puntaje de 2 en escala de la mMRC, su examen general y segmentario no presenta hallazgos relevantes, tiene una radiografía de tórax PA y lateral normal. Ante la sospecha de EPOC se decide solicitar espirometría. ¿Qué hallazgo se debe buscar en forma dirigida?
a. Relación VEF1/CVF post broncodilatador bajo 70%
b. Limitación ventilaroria obstructiva reversible
c. VEF1 bajo límite inferior de lo normal
d. CVF bajo límite inferior de lo normal

Answer 28

a. Relación VEF1/CVF post broncodilatador bajo 70%

Question 29

Mujer de 45 años, hospitalizada por neumonía de la comunidad con condensación en lóbulo inferior derecho, se pesquisa derrame pleural ipsilateral y se decide realizar toracocentesis diagnóstica. Informe del líquido pleural muestra relación proteínas pleurales / plasmáticas 0.7 y relación LDH pleural / plasmática 0.8, 1000 glóbulos blancos con 90% polimorfonucleares, glucosa 40 mg/dL y pH 7.1. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado?
a. Derrame pleural no complicado
b. Infección de líquido pleural
c. Derrame pleural neoplásico
d. Pleuritis tuberculosa

Answer 29

b. Infección de líquido pleural

Question 30

Hombre de 67 años, portador de insuficiencia cardiaca en tratamiento. Estuvo hospitalizado recientemente para estudio de derrame pleural derecho, en el cual fue sometido a pleurocentesis diagnóstica y evacuadora. El estudio de líquido pleural informó: Glucosa 78 mg/dL, proteínas totales 4.2 g/dL, albúmina 3.8 g/dL, LDH 180 UI/dL, colesterol total 144 mg/dL, triglicéridos 98 mg/dL, GB 5.500 (MN 68%), ADA 16 UI/L y pH = 7.38. Valores en sangre: proteínas totales 7.6 g/dL, albúmina 4.6 g/dL, LDH 189 UI/L (VN < 333 UI/L). ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado del estudio de líquido pleural?
a. Exudado
b. Quilotórax
c. Transudado
d. Pseudoexudado

Answer 30

a. Exudado

Criterios de corrección indican exudado q son la albumina y la proteína. Quilotorax es más de 110
lípidos en pleura.

Question 31

Hombre de 70 años, fumador con IPA de 30 que dejó de fumar a los 65 años, es autovalente. Ante sospecha de cardiopatía coronaria se le realiza un AngioTAC de arterias coronarias que demuestra como hallazgo un nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior derecho de bordes irregulares y de 12 mm de diámetro. ¿Cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Realizar fibrobroncoscopía
b. Realizar biopsia de nódulo pulmonar
c. Solicitar TAC de tórax de control en 1 año
d. Radiografía de tórax de control en 3 meses

Answer 31

b. Realizar biopsia de nódulo pulmonar

NPS va a depender si tiene alto factor de riesgo, este paciente sí tiene alto riesgo, es un fumador y de edad, además este es un nódulo grande (más de 8 mm) y además tiene bordes irregulares. Todo esto nos habla de la malignidad. Menos de 8 mm probablemente es benigno, aunque si tiene un IPA muy alto igualmente se debe vigilar.

Question 32

Hombre de 64 años, no tabáquico, con antecedentes de tuberculosis pulmonar a los 40 años, tratada adecuadamente por 6 meses según programa nacional. Consulta por 3 días de tos y expectoración hemática de aproximadamente 1/8 de taza al día, no tiene historia de síntomas previos, sin fiebre y se encuentra en buen estado general, se decide hospitalizar. ¿Cuál es la causa más probable de la hemoptisis?
a. Reactivación de tuberculosis
b. Bronquiectasias secuelares
c. Cáncer pulmonar
d. Neumonía

Answer 32

b. Bronquiectasias secuelares

TBC previa indica secuelas. TBC reactivada esperaríamos síntomas constitucionales.

Question 33

Hombre de 20 años, tosedor y expectorador crónico, tiene antecedentes de rinosinusitis crónica y episodios aislados hace 2 años de hemoptisis leve. Los cultivos de esputo han aislado repetidamente Pseudomona aeruginosa. El estudio con TAC de tórax muestra bronquiectasias cilíndricas en ambos lóbulos superiores. Tiene un hermano con una historia similar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Secuelas de adenovirus en la infancia
b. Infección por micobacterias
c. Micetoma pulmonar
d. Fibrosis quística

Answer 33

d. Fibrosis quística

Historia familiar e infección con pseudomona indica fibrosis porque pseudomona es oportunista.
Pseudomona determina empeoramiento de la mortalidad. Escaner con bronquiectasias bilaterales, por tanto uno piensa que es la misma enfermedad generalizada, esto lleva a pensar: Fibrosis pulmonar, alfa tripsina, y otras.
Micetoma es una infección fúngica, sería localizada, no simétrica. Secuelas de adenovirus deberían ser asimétricas.

Question 34

Hombre de 58 años, no fumador, trabaja como minero. Consulta por más de un año de evolución de disnea de esfuerzo, sin hallazgos relevantes al examen general, se auscultan algunas crepitaciones a la auscultación pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Cáncer pulmonar
b. Asma laboral
c. Silicosis
d. EPOC

Answer 34

c. Silicosis

Enfermedad pulmonar intersticial difusa, en un minero pensar una nosocomiosis como la silicosis.

Question 35

Mujer de 60 años, fumadora con IPA de 55, trabaja como cajera en panadería, presenta disnea de esfuerzo progresiva hace 1 año, actualmente mMRC de 2 y tos seca persistente. Trae una radiografía de tórax PA y lateral en la cual se observa patrón reticulonodular difuso. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Fibrosis pulmonar idiopática
b. Cáncer pulmonar
c. Asma bronquial
d. Neumoconiosis

Answer 35

a. Fibrosis pulmonar idiopática

Mujer de mediana edad con disnea progresiva y tos seca indica algo crónico en pulmón, puede ser obstructivo o parenquimatoso como fibrosis. Rx tiene patrón intersticial difuso bilateral simétrico que es clásico de insterticial. No tiene factores para neumoconiosis. El cáncer no va a tener esa rx.

Question 36

Hombre de 54 años, sano. Consulta por hipersomnolencia diurna de larga data y ronquidos presenciados por testigo. Se realiza test de EPWORTH que resulta en 14, se solicita polisomnografía que confirma la sospecha de SAHOS con índice de Apnea-Hipopnea de 24 eventos por hora. La conducta más apropiada a continuación es indicar:
a. Dispositivo de avance mandibular
b. Uvulopalatofaringoplastía
c. Higiene del sueño
d. CPAP

Answer 36

d. CPAP

Primera línea: que baje de peso o presión positiva que es cpap. No hay buena evidencia clínica de la cirugía y se plantea solo si cpap no funciona.

Question 37

Hombre de 59 años, fumador activo con IPA de 25, consulta en servicio de urgencia por 2 días de evolución de dolor torácico derecho con tope inspiratorio, disnea leve de esfuerzo y fiebre cuantificada hasta 38°C, dos días antes hizo viaje en bus de 16 horas. Examen físico normal. Se toma radiografía de tórax en la que se observa velamiento del ángulo costofrénico derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumonía adquirida en la comunidad
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Pleuritis tuberculosa
d. Neumotórax

Answer 37

b. Tromboembolismo pulmonar

Derrame pleural en ángulo costofrénico derecho. Pensar en TEP, por qué fiebre? porque en TEP se generan mediadores inflamatorios suficientes para provocarla. Infecciones como diagnóstico diferencial.
Tope inspiratorio indica compromiso pleural, no es común de neumonía, podría ocurrir en condensación periférica que se debería ver en la radiografía. Si no se ve en la rx condensación indica TEP. Condensación con forma de cuña con antecedente de clínica de reposo podría ser TEP igual, pero es un dg complicado, la cosa es que aunque tuviera condensación igual podría ser TEP.

Question 38

Hombre de 40 años en tratamiento por tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva al inicio. Está en el mes 5 de terapia con esquema primario de 4 drogas combinadas. La baciloscopía del mes 2 fue negativa, la del mes 3 fue negativa, la del mes 4 es positiva y la del mes 5 es positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado?
a. Recaída
b. Fracaso
c. Reinfección
d. Evolución normal

Answer 38

b. Fracaso

2 positivas después del cuarto mes.

Question 39

Hombre de 35 años, con diagnóstico reciente de VIH en etapa SIDA. Sin otras enfermedades. Como parte del estudio inicial se le solicitó PPD que resultó en 10 mm. No tiene síntomas respiratorios y la radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Solicitar IGRAS
b. Iniciar tratamiento con 4 drogas
c. Controlar en 3 meses con nuevo PPD
d. Iniciar quimioprofilaxis con isoniacida

Answer 39

d. Iniciar quimioprofilaxis con isoniacida

PPD + 5cm es positivo e indica tto. Cuando hay px inmuno se debe estudiar tbc latente, la que se debe tratar con profilaxis con isoniacida x 9 meses.
IGRAS: método que permite medir memoria inmunológica frente a micobacterium TBC y es más específico. Para este país con la baja prevalencia debería ser IGRAS, pero este no está muy disponible así que PPD.
Vacunación: el PPD igual debería dar menos de 5 mm. Si es mayor iniciar isoniacida. Como todo Chile está vacunado mejor solicitar IGRAS ya que daría negativo (por que uno no se vacuna con el micobact. TBC) a menos que sea latente o hayas tenido ya TBC.
El tratamiento con 4 drogas va cuando la TBC está activa, no cuando está latente (aquí es quimioprofilaxis con 1 o 2 drogas).

Question 40

Mujer de 40 años, usuaria de pasta base. Vive en situación de calle. Fue tratada por tuberculosis pulmonar con baciloscopía y cultivo positivo hace 3 años y aparentemente completó tratamiento.
Ahora consulta por tos y expectoración de 2 meses de evolución. Ha bajado de peso 5 kg (pesa ahora 43 kg). Se le solicitó baciloscopía en expectoración que es positiva. Ante la sospecha de recaída de tuberculosis pulmonar, ¿cuál es la conducta más apropiada a continuación?
a. Esperar el resultado del cultivo de Koch
b. Iniciar tratamiento con 4 drogas
c. Solicitar broncoscopía
d. Solicitar PPD

Answer 40

a. Esperar el resultado del cultivo de Koch

Recaída: síntomas y estudio positivo en un paciente que completó el tto de forma satisfactoria. En recaída es necesario comprobar con cultivo, no necesariamente con baciloscopía.