Resolução E Decreto da ANS

Question 1

Quais os prazos para atendimento ao beneficiário segundo resolução da ANS?

Answer 1

• consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;
• consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
• consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;
• procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;
• atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
• serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
• urgência e emergência: imediato.

** Os demais são 10 dias ÚTEIS! **

• Cuidado com:

1. tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; tratamentos
2. antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

Question 2

Como ocorre a garantia de atendimento na Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município?

Answer 2

A operadora precisa garantir o que?

1. prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.
2. prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

E se o atendimento então for feito por um prestador não integrante?

Os honorários do serviço ou procedimento serão pagos pela OPS ao prestador, mediante ACORDO entre eles.

E caso não tenha disponível prestador integrante, como também prestador não integrante no mesmo município e nos municípios limítrofes?

A operadora vai garantir o transporte do beneficiário de ida e volta até um prestador apto a realizar o atendimento.

E se for um serviço de urgência e emergência?

Todo regramento acima de aplica a essas situações, sendo que não precisa de autorização prévia.

Question 3

Como ocorre a garantia de atendimento na Inexistência de Prestador no Município?

Answer 3

A operadora precisa garantir o que?

1. prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
2. prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

E caso NÃO EXISTA prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes ou na região de saúde?

A operadora vai garantir o transporte do beneficiário de ida e volta até um prestador apto a realizar o atendimento.

E se EXISTE o prestador seja ele integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes ou na região de saúde à qual faz parte o município?

A OPS NÃO precisa garantir o transporte.

E se for um serviço de urgência e emergência que não tem nos municípios limítrofes e na região de saúde, mas que tem prestador em local da área geográfica de abrangência e área de atuação do produto?

A OPS terá que garantir o transporte de ida e de volta do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento.

Question 4

Quais as regras relativas ao transporte em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço?

Answer 4

Quando que nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço não vai incluir o direito ao transporte?

Quando os serviços ou procedimentos previstos no Rol da ANS desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Quem escolhe o meio de transporte?

A própria OPS, desde que compatível com as condições de saúde do beneficiário.

E esse transporte é só do beneficiário ou se estende para mais alguém?
Se estende para acompanhante nos casos de:

1. Menor de 18 anos
2. Maiores de 60 anos
3. Pessoas com deficiência e necessidades especiais, desde que mediante declaração médica.

Question 5

Quais as regras relativas ao reembolso?

Answer 5

Regra: Ter o reembolso quando o beneficiário paga o atendimento, inclusive as despesas de transporte. Esse pagamento é INTEGRAL. Prazo de ATÉ 30 dias, contados da data da solicitação do reembolso.

1ª Hipótese: Produtos que prevejam a opção livre de prestadores – reembolso será nos limites estabelecidos no contrato.

2ª Hipótese: Produtos que prevejam a opção livre de prestadores, mas o procedimento não está listado na cláusula de reembolso ou não tem previsão contratual de tabela de reembolso – reembolso integral; inclusive de transporte; em 30 dias, contados da data da solicitação do reembolso.

3ª Hipótese: o valor da coparticipação pode ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

4ª Hipótese: a OPS tem obrigação contratual de transporte do beneficiário – se o beneficiário arcar com esses custos, ela deve reembolsar integralmente.