Rebaixamento do Nível de Consciência Flashcards
RACIOCÍNIO
ETIOLÓGICO
- Encefalopatias tóxico-metabólicas
- Lesões multifocais
- Lesões hemisféricas extensas (AVCi maligno de ACM)
- Lesões destrutivas de tronco encefálico (AVCi basilar)
- Compressão de tronco encefálico (herniação cerebral ou cerebelar)
Avaliação do nível de consciência
Estímulo verbal (chamar pelo nome)
Estímulo mecânico (cachoalhar pelos ombros)
Estímulo doloroso
Estabilização clínica e da coluna cervical
Airway
- ECG < 9: Considerar IOT
- Evitar IOT em RNC reversível (pós-ictal, hipoglicemia)
Estabilização clínica e da coluna cervical
Breathing
Manter SaO2 > 95%
(DPOC: 88-92%)
Estabilização clínica e da coluna cervical
Circulation
Estabilização hemodinâmica + ECG
Estabilização clínica e da coluna cervical
Disability
Decúbito a 30º + Dextro
Estabilização clínica e da coluna cervical
ABCDO
Proteção dos olhos:
- Aplicar colírios lubrificantes de 4/4 horas
- Manter pálpebras fechadas com gaze
Etiologias que exigem
condutas
IMEDIATAS
-
Sugar (hipoglicemia: HGT < 70)
SG 50% 50 ml EV ou SG 10% 250 ml EV
Glucagon 1 mg EV ou SC
Tiamina 100-200 mg EV - Stroke (Protocolo AVC)
- Seizure (Crise epiléptica)
- Sepsis (foco SNC ?)
- Sonorous respirations (intoxicação)
Condições de risco
Wernicke-Korsakoff
50% ocorrem em NÃO alcoólatras
Outros:
- Doenças críticas
- Hipertireoidismo descompensado
- Sepse
- AIDS
- Vômitos persistentes / Hiperêmese gravídica
- DRC / Hemodiálise
- Doença hepática e pancreática
EXAME FÍSICO
Inspeção
Sinais de traumatismo
Marcas de agulha
Ferimentos autoinduzidos
Sinais de estrangulamento
Fístula de hemodiálise
Estase jugular
Estigmas de hepatopatia
Rash cutâneo disseminado
Mordedura de língua (dorsolateral)
EXAME FÍSICO
Pupilas
Anisocoria ou abolição do reflexo fotomotor
EXAME FÍSICO
Anisocoria
**Piora no escuro:**
- **Síndrome de Horner**: semiptose palpebral + miose + hemianidrose facial *(lado miótico - déficit de dilatação)*
**Piora no claro**:
- **Pupila Uncal ou de Hutchingson**: *(lado midriático - déficit na contração - NC III)* Midíase ipsilateral + Ptose + Olho down and out.
EXAME FÍSICO
Reflexo fotomotor presente
Pupilas diencefálicas:
- Miótias e Fotorreativas
- Coma metabólico
- Raramente lesões estruturais no diencéfalo
Pupilas pontinas:
- Muito mióticas (difícil avaliar o reflexo, mas existe)
- Intoxicação por pióides
- Raramente lesões extensas da ponte
EXAME FÍSICO
Reflexo fotomotor abolido
Pupilas mesencefálicas:
- Médias e Fixas (podem ser irregulares)
- Lesões mesencefálicas ou morte cerebral
- Barbitúricos / Hipotermia / Pós-PCR 24h
Pupilas tectais:
- Midriáticas e Fixas
- Lesões do mesencéfalo distal
- Pós-PCR
- Intoxicação por anticolinérgicos
EXAME FÍSICO
Motricidade Ocular Extrínseca
(desvios conjugados do olhar)
Horizontal:
- Lesão de lobo frontal (empurra os olhos) + Hemiparesia contralateral
- Lesão da ponte (puxa os olhos)
- Crise epiléptica
Vertical:
- Encefalopatia hipóxico-isquêmicas
- Encefalopatia hepática
- Crise epiléptica
- Lesão do mesencéfalo dorsal
- Intoxicação por fenotiazinas
Motricidade Ocular Extrínseca
RNC + DOC horizontal + Hemiparesia contralateral
Lesão do lobo frontal
Motricidade Ocular Extrínseca
RNC + DOC horizontal + Hemiparesia ipsilateral + Síndrome Alternans
Lesão de ponte (TE)
EXAME FÍSICO
Motricidade Ocular Extrínseca
(desalinhamento do olhar)
Esotropia:
- Paresia do n. abducente (ponte)
Exotropia:
- Paresia do n. oculomotor (mesencéfalo)
- Oftalmoparesia internuclear (FLM)
Desalinhamento vertical:
- Paresia do oculomotor ou troclear (mesencéfalo)
- Desvio Skew (FLM)
EXAME FÍSICO
Reflexos vestibulares
(Reflexo oculocefálico)
Obolição sugere lesão do tronco encefálico
- Horizontal: Ponte
- Vertical: Mesencéfalo
Globalmente abolido:
- Lesões extensas de TE (Morte encefálica / Coma profundo)
- Prova calórica:
Frio –> Atrai os olhos
Calor –> Afasta os olhos
EXAME FÍSICO
Oftalmoscopia direta
Papiledema = HIC
Hemorragia vítrea (Sd. de Terson): HSA aneurismática
EXAME FÍSICO
Reflexos do Tronco Encefálico
Reflexo fotomotor direto e consensual (integração: mesencéfalo)
Reflexo corneopalpebral (integração: ponte)
Reflexo de tosse (integração: bulbo)
EXAME FÍSICO
Padrão Respiratório
Padrão de Cheyne-Stokes (lesão diencefálica): padrão em crescendo e decrescendo seguido por apneia.
Hiperventilação neurogênica central (lesão mesencefálica): excluir congestão pulmonar, CAD, tireotoxicose)
Atáxica (lesão parcial de bulbo)
Apneia Central (lesão grave de bulbo)
EXAME FÍSICO
Resposta motora
- Estímulo doloroso em cada membro (VALORIZAR ASSIMETRIAS)
- Reflexo cutâneo-plantar (Babinski) + Tônus Muscular
- Posturas patológicas:
Decorticação (acima mesencéfalo) -> unilateral = estrutural / bilateral = metabólico
Descerebração (entre mesencéfalo e ponte) -> unilateral = estrutural / bilateral = metabólico
Flacidez (abaixo do bulbo rostral ou ME): pode ocorrer automatismo medulares (ex: Sinais lazaroides)
EXAME FÍSICO
Movimento involuntários
Tremor metabólico
Mioclonias positivas
Mioclonias negativas (Asterixis)
