AVEi e AVEh Flashcards
AVEh
FATORES DE RISCO
- > 80 ANOS
- HAS
- ANTICOAGULANTES
- OBESIDADE
- USO DE ÁLCOOL (> 4 DOSES/DIA)
- DOENÇA DE PEQUENOS VASOS
- TABAGISMO
- DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS
AVEh
ETIOLOGIAS
PRIMÁRIAS:
- Angiopatia amiloide
- Angiopatia hipertensiva
SECUNDÁRIAS:
- Malformação arteriovenosa
- Neoplasia intracraniana
- Vasculite cerebral
- Aneurisma cerebral
- Discrasia sanguínea
- Fístula dural
- Cavernoma
- TVC e AVCi
AVEh
QUADRO CLÍNICO
- Rebaixamento progressivo do nível de consciência
- Admissão hospitalar com PA > 220 mmHg
- Uso crônico de anticoagulantes
AVEh
Manejo inicial
- MOV + GLICEMIA + NIHSS
- Hora do início / Qual déficit / Patologias / Medicações
- IOT: ECG ≤ 8 | IRPa | Instabilidade hemodinâmica
- TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE + ESCALAS
- COLETAR EXAMES (HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, ELETRÓLITOS, FUNÇÃO RENAL, TROPONINA, B-HCG, TOXICOLÓGICO)
- AVALIAR: ECG, EEG E NEUROIMAGEM (ANGIO-TC)
- Suspender antiplaquetários e anticoagulantes
-
CONTROLE DE SINAIS VITAIS:
Glicemia: ND (110-140) x D (140-180)
Coagulopatia (meta INR < 1,5 na 1ª hora)
Temperatura (meta < 37,5 ºC na 1ª hora)
Score prognóstico: FUNC / MAX-ICH
AVEh
PAS 150-220 mmHg
Sinais clínicos ou radiológicos de HIC?
- Não: reduzir para 140 mmHg na 1ª hora (130-150 mmHg)
- Sim: PPC? PIC?
Indisponível: alvo PAS 140 mmHg (pior desfecho se PAS < 130 e variações da PAS > 60 mmHg)
Disponível: PPC alvo (50-70 mmHg) | PIC alvo (< 20 mmHg)
AVEh
PAS > 220 mmHg
Reduzir 15% na 1ª hora
Meta PAS < 220 mmHg
Seguir protocolo de 150-220 mmHg
AVEh
Controle da PA
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 50MG/2ML
- DILUIR 1 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM BIC
- DOSE: 0,3 A 10 MCG/KG/MIN )
NA PRATICA: 50KG: VAZÃO 4,5 A 151 ML/H | 70KG: VAZÃO 6,4 A 211ML/H Z| 90KG: VAZÃO 8,2 A 272 ML/H
(> 3 MCG/KG/MIN: RISCO INTOXICAÇÃO TIOCIANATO
AVEh
PROFILAXIA TEV
Profilaxia mecânica (compressão pneumática intermitente) deve iniciar desde o primeiro dia de internação.
ETIOLOGIA:
- Hipertensiva: > 48h
- Demais: resolver causa base antes
CONTROLE DOS FATORES DE RISCO:
- Níveis pressórivos controlados (PAS < 160) e estabilizados (desmame do anti-hipertensivo EV)
EXPANSÃO DO HEMATOMA:
- TC de crânio (> 48h da admissão): 6 ml ou 33% do volume total ou sinais de HIC
AVEh
PROFILAXIA CONVULSÃO
Não há recomendação de profilaxia primária !!!!!!
- História clínica duvidosa ou suspeita de status não convulsivo ou história confirmada ou EEG com crise:
Hidantalização 15-20mg/kg (escolha: levetiracetam 1-3g ataque) - sempre manter o paciente monitorizado durante a infusão.
Manter feniointa 100mg EV 8/8h (escolha: levetiracetam 1g 12/12h)
AVEh
MEDIDAS PARA HIC
GERAIS:
Elevação de decúbito (30-45º) | Centralização da cabeça
Sedação: alvo RASS -5
Controle térmico (evitar > 38ºC)
Hiperventilação Transitória (PaCO2 30-35 mmHg)
Normovolemia |Analgesia |Evitar obstipação, distensão abdominal
TERAPIA OSMÓTICA:
Salina hipertônica 3% (escolha):
- NaCl 3%: SF 0,9% 445 ml + NaCl 20% 55 ml)
- Dose: 30-50 ml/h em BIC
- Alvo Na: 145-155 mEq/L
Manitol 20%
- Ataque: 1g/kg EV
- Manutenção: 0,5-1g/kg 6/6 h
TERAPIA CIRÚRGICA
- Craniectomia descompressiva
- Derivação ventricular externa
```
AVEh
PROFILAXIA VASOESPASMO (HSA):
NIMODIPINO 30MG
TOMAR 2CP (60MG) VO OU POR SNG, DE 4/4H
REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
VARFARINA
-
VITAMINA K (FITOMENADIONA) 10MG/1ML
APLICAR 1/2 A 1 AMP (5 A 10MG) + 50ML SF0,9% IV EM 30MIN -
PLASMA FRESCO CONGELADO
APLICAR 10 A 20 ML/KG/DIA IV, DIVIDIDO 3X/DIA
EX. 70KG: TRANSFUNDIR 233 A 466ML, IV DE 8/8H -
CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBINICO
500UI/20ML OU 1.000UI/40ML
DOSE DE ACORDO COM INR (VAZÃO MAX: 3U/KG/MIN)
INR 2 A 3,9: APLICAR 25 UI/KG (1ML/KG)
INR 4 A 6: APLICAR 35 UI/KG (1,4ML/KG)
INR > 6: APLICAR 45 UI/KG (2ML/KG)
REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
HEPARINA (BPM OU HNF)
PROTAMINA 50MG/5ML
APLICAR 0,1ML (1MG) PARA CADA 100 UI DE HEPARINA, IV EM 10MIN (MAX 50MG OU 5ML)
PROFILAXIA CONVULSÃO (HSA)
FENITOÍNA
250 MG/5 ML
DILUIR X AMP + 250 ML SF0,9% IV LENTO.
DOSE ATAQUE: 20MG/KG IV (VAZÃO MAX: 50MG/MIN).
50KG: 4 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM 30MIN
70KG: 5 AMP E MEIA + 250ML SF0,9%, IV EM 40MIN
90KG: 7 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM 50MIN
DOSE MANUTENÇÃO: 100 A 125MG IV DE 8/8H. APLICAR 2 A 2,5 ML + 250ML SF0,9%, IV EM 20 MIN, DE 8/8H
AVEi
Manejo inicial
- MOV + GLICEMIA + NIHSS
- Hora do início / Qual déficit / Patologias / Medicações
- TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE x Wake-Up-Stroke (Flair/difusão)
- COLETAR EXAMES (HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, ELETRÓLITOS, FUNÇÃO RENAL) E ECG)
PROTOCOLO TROMBÓLISE
1º) CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- IDADE ≥ 18 ANOS
- DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AVCI
- DÉFICIT NEUROLÓGICO SIGNIFICATIVO (NIHSS ≥ 4) OU AFASIA PURA
- EVOLUÇÃO < 4,5H ENTRE O INÍCIO DOS SINTOMAS E O INÍCIO DO TROMBOLÍTICO
- TC DE CRÂNIO: AUSÊNCIA DE HEMORRAGIA, CAUSAS NÃO VASCULARES DE DÉFICIT OU HIPODENSIDADE > 1/3 DE TERRITÓRIO DA ACM.
TODOS SÃO OBRIGATÓRIOS
PROTOCOLO TROMBÓLISE
2º) CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- AVC ISQUÊMICO OU TCE GRAVE NOS ÚLTIMOS 3M
- HEMORRAGIA INTRACRANIANA PRÉVIA
- NEOPLASIA INTRACRANIANA INTRA-AXIAL
- MALIGNIDADE GASTROINTESTINAL
- HEMORRAGIA DIGESTIVA NOS ÚLTIMOS 21D
- CIRURGIA INTRACRANIANA OU INTRAESPINAL ÚLTIMOS 3M
- SUSPEITA DE HSA
- PAS ≥185 MMHG OU PAD ≥110 MMHG
- HEMORRAGIA INTERNA ATIVA
- ENDOCARDITE INFECCIOSA
- DISSECÇÃO DE AORTA
- PLAQUETAS < 100.000/MM3
- ANTICOAGULANTE COM INR >1,7 OU TTPA > 40 SEG
- ENOXAPARINA PLENA RECEBIDAS EM 24H
- USO ATUAL (< 48 HORAS) DE ANTICOAGULANTE
- TC CRANIO COM HEMORRAGIAS OU HIPODENSIDADE > 1/3 ACM
PROTOCOLO TROMBÓLISE
CONTRAINDICAÇÕES
RELATIVAS
- 3,5-4,5 h: > 80 anos, AVC prévio e DM, NIHSS (< 5 ou > 25)
- Crise epiléptica em ictus
- Glicemia < 50 ou > 400
- Varfarina (INR < 1,7 ou TP < 15s)
- Punção em sítio não compressível (7 dias)
- Cirurgia grande (14 dias)
- Aneurisma intracraniano (não roto e não tratado)
ALTEPLASE
< 4:30 H
AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO
AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES
Jelco 18-20 (antecubital)
ALTEPLASE 10MG OU 20MG OU 50MG
DILUIR 2 AMP (DE 50MG) + 100ML SF0,9% OU 1 AMP (DE 50MG) + 50ML SF0,9% (movimento rotacional, sem formar bolhas)
DOSE: 0,9MG/KG (MAX 90MG) (10% IV BOLUS E 90% IV 60MIN)
DICA:
- 50KG: INFUNDIR 4,5 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 40,5 ML IV BIC EM 60MIN
- 70KG: INFUNDIR 6,3 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 56,7 ML IV BIC EM 60MIN
- 90KG: INFUNDIR 8,1 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 72,9 ML IV BIC EM 60MIN
TENECTEPLASE
0,25 MG/KG (MÁX: 25 MG)
BOLUS, DOSE ÚNICA
ALTERNATIVA
CUIDADOS
DURANTE A TROMBÓLISE
NIHSS + PRESSÃO ARTERIAL:
- 1ª HORA: 15/15 MIN
- 6ª HORA: 30/30 MIN
- 24ª HORA: 60/60 MIN
ALVO DA PA:
- PARA INDICAR: < 185 X 110 mmHg
- DURANTE: < 180 X 105 mmHg
DURANTE A TROMBÓLISE
↑ NIHSS ≥ 4
Glasgow ↓ 2
Cefaleia intensa
Vômitos ≥ 2
Convulsão
SUSPENDE A TROMBÓLISE:
TC DE CRÂNIO S/C
Se não for identificado qualquer sangramento, a trombólise deve ser reiniciada.
DURANTE A TROMBÓLISE
TC com sinais de sangramento:
Conduta: interromper a trombólise de forma definitiva. Caso a transformação hemorrágica seja
ECASS IV, a trombólise deverá ser revertida.
DURANTE A TROMBÓLISE
PRESSÃO ARTERIAL
APÓS O 3º AUMENTO DA DOSE DO NITROPRUSSIATO E VALORES > 20-25 ML/H, A TROMBÓLISE DEVE SER SUSPENSA.
PÓS-TROMBÓLISE (24H)
- DIETA ZERO + CABECEIRA A 0º
- PROFILAXIA ÚLCERA GÁSTRICA (OMEPRAZOL 20MG JEJUM)
- SOLICITAR PERFIL LIPÍDICO E INICIAR ESTATINA SE INDICADO
- PA: < 180-105 | GLICEMIA ENTRE 140-180 | SATURAÇÃO > 94% | TEMP < 37,5 GRAUS
- NÃO FAZER: ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO; ANTICOAGULANTE; SONDA VESICAL OU ENTERAL; ACESSO CENTRAL OU PUNÇÃO ARTERIAL
- INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA (ECG, DOPPLER CARÓTIDAS)
APÓS 24H: TC DE CRÂNIO –> AAS, ATORVA
NÃO CANDIDATOS À TROMBÓLISE OU TROMBECTOMIA
(> 24H: SEM SANGRAMENTOS)
DIETA + CABECEIRA 0º + NORMOTERMIA E EUVOLEMIA
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO: AAS 100MG
- TOMAR 1 CP 1X/DIA
HIPERTENSÃO PERMISSIVA:
- ATÉ 220 X 120 mmHg por 24-72h
PROFILAXIA PARA TEV: ENOXAPARINA 40MG 1X/DIA
- SE TFG ≤ 30 ML/MIN: 20MG UMA VEZ AO DIA, OU
- HEPARINA NÃO FRACIONADA 5.000U/0,25ML SC DE 12/12H OU 8/8H
PROFILAXIA ÚLCERA GÁSTRICA: OMEPRAZOL 20MG - 40MG JEJUM
ESTATINA:
- SOLICITAR PERFIL LIPÍDICO
- ATORVASTATINA 80 MG/DIA À NOITE (SINVASTATINA 40 MG/DIA)
MANTER: PA ≤ 220X120 | GLICEMIA ENTRE 140-180 | SATURAÇÃO > 94% | TEMP < 37,5 GRAUS
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA (ECG, DOPPLER CARÓTIDAS)
AVEi
ETIOLOGIAS
- TOAST I: ateromatose de grandes vasos (> 50%)
- TOAST II: cardioembolismo (FA, FEVE < 35%, trombo intracardíaco
- TOAST III: lacunar (lesão < 15 mm TC ou < 20 mm na RM)
- TOAST IV: raras (neuroinfecções, vasculites, dissecção)
- TOAST V: criptogênico ou investigação ou duas causas possíveis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DÉFICIT NEUROLÓGICO
REVERTIDO
- Crise convulsiva
- Migrânea com aura
- Síncope
- Amnésia global transitória
- Doenças desmielinizantes do SNC (esclerose múltipla, neuromielite óptica)
- Vestibulopatia periférica
- Distúrbios infecto-metabólico
DÉFICIT NEUROLÓGICO
REVERTIDO
FLUXOGRAMA
RM DE CRÂNIO (PREFERENCIAL)
Neuroimagem normal:
FA ou outra indicação de anticoagulação?
SIM –> Anticoagulação oral
NÃO –> Conduzir conforme ABCD2 escore
AIT:
Escore ABCD2
- Baixo risco (< 4):
AAS 100MG / DIA até concluir investigação
- Alto risco (≥ 4):
AAS + CLOPIDOGREL POR 21 DIAS
CLOPIDOGREL
ATAQUE: 300 MG / DIA
MANUTENÇÃO: 75 MG / DIA
TROMBECTOMIA MECÂNICA
INDICAÇÕES
- ATÉ 6 HORAS
- 6-16 HORAS (TC/ RM PERFUSÃO)
- 6-24 HORAS (TC/RM PERFUSÃO)
TROMBÓLISE
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA
CLASSIFICAÇÃO
- ECASS I: sangramento petequial (sem efeito de massa)
- ECASS II: sangramento petequial confluente (sem efeito de massa)
- ECASS III: hematoma, mínimo efeito de massa, < 30% da área do AVC
- ECASS IV: hematoma, efeito de massa grave, > 30% da área do AVC
I e II são infartos hemorrágicos
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA
ECASS I A III
-
Não são sintomáticas (ocorre dentro da área do AVC)
Piora do NIHSS decorrente do aumento da área do AVCi - Sem indicação de reversão da trombólise
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA
ECASS IV
- Sintomáticas (↑NIHSS > 4)
Protocolo reversão trombólise:
- Suspender alteplase
- Exames laboratoriais (hemograma, INR, TTPa, fibrinogênio e TS)
- Criopreciptado (fibrinogênio < 150): 10 UI EV em 10-30 min
Alternativa: Ácido tranexâmico 1 g em 10 min
AVCi (PÓS-TROMBÓLISE)
QUANDO INICIAR AAS E PROFILAXIA TEV?
- ECASS I E II: após TC de controle (24h)
- ECASS III e IV: contraindicado
48h após o sangramento: TC controle com ausência de expansão do hematoma (> 6 ml)
AAS pode ser feito entre 7-10 dias após o sangramento (se ausência de expansão do hematoma)
SÍNDROME DA ACM MALIGNA
FATORES DE RISCO:
- NIHSS > 20 (HE) ou > 15 (HD)
- ASPECTS ≤ 7
- Hipodensidade > 50% do território
- EDEMA score > 10
SÍNDROME DA ACM MALIGNA
MEDIDAS PARA HIC
- Decúbito Elevado / Cabeça centralizada
- Normotermia, normovolemia
-
Terapia Osmótica (ponte até craniectomia):
Salina Hipertônica 3%: 30-50ml/hora. Alvo
Na: 145-155 mEq/L OU
Manitol: Ataque 1g/kg EV (30-60 min), manutenção 0,5g/kg 6/6h -
Sedação Contínua (avaliar IOT)
Meta: RASS -5
Escolha: Propofol 4-6mg/kg/h
Alternativa: Midazolam 0,2-2mg/kg/h -
Hiperventilação Temporária (ponte até craniectomia):
Meta: PaCO2 30-35 mmHg - Craniectomia Descompressiva
CRISE CONVULSIVA
CRISE SINTOMÁTICA AGUDA
Ocorre em até 07 dias do AVC. Seu tratamento com fármaco anticrise (FAC) não é obrigatório, salvo em casos de recorrência
- Crise única: sem necessidade de iniciar FAC (ponderar tamanho da lesão isquêmica – se extensa, o início de FAC é razoável).
- Duas ou mais crises: iniciar FAC.
Fenitoína 15-20mg/kg + SF 0,9% 250ml, EV, velocidade de infusão a 50mg/min (MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA). Manutenção 100mg EV 8/8h na fase aguda e transicionar para oral antes da alta: fenitoína 100-100-100 ou carbamazepina 200-200-200 (se disponível utilizar levetiracetam, lamotrigina, topiramato)
CRISE CONVULSIVA
CRISE SINTOMÁTICA REMOTA
Ocorre após 07 dias do AVC (deve ser tratada com FAC – paciente é considerado como portador de epilepsia).
Fenitoína, VO, 100-100-100 ou carbamazepina, VO, 200-200-200 (dose inicial – titular conforme resposta terapêutica; (se disponível utilizar levetiracetam, lamotrigina, topiramato).
ANGIOEDEMA OROLINGUAL
REAÇÃO ANAFILACTOIDE-LIKE:
- Edema contralateral ao hemisfério acometido
CONDUTAS:
- SUSPENDER A INFUSÃO DE ALTEPLASE
- PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS SN
- METILPREDNISOLONA 125 MG + DIFENIDRAMINA 50 MG EV
- EPINEFRINA 0,1% (0,3 ML SC)
AVCi / AIT
QUANDO INICIAR ANTICOAGULAÇÃO?
(EX: FA)
AVALIAR:
- Transformação hemorrágica
- Tamanho da área do AVC
- Controle pressórico otimizado
