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PLANTÃO - NEUROLOGIA > AVEi e AVEh > Flashcards

AVEi e AVEh Flashcards

1
Q

AVEh

FATORES DE RISCO

A
  • > 80 ANOS
  • HAS
  • ANTICOAGULANTES
  • OBESIDADE
  • USO DE ÁLCOOL (> 4 DOSES/DIA)
  • DOENÇA DE PEQUENOS VASOS
  • TABAGISMO
  • DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS
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2
Q

AVEh

ETIOLOGIAS

A

PRIMÁRIAS:
- Angiopatia amiloide
- Angiopatia hipertensiva

SECUNDÁRIAS:
- Malformação arteriovenosa
- Neoplasia intracraniana
- Vasculite cerebral
- Aneurisma cerebral
- Discrasia sanguínea
- Fístula dural
- Cavernoma
- TVC e AVCi

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3
Q

AVEh

QUADRO CLÍNICO

A
  • Rebaixamento progressivo do nível de consciência
  • Admissão hospitalar com PA > 220 mmHg
  • Uso crônico de anticoagulantes
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4
Q

AVEh

Manejo inicial

A
  • MOV + GLICEMIA + NIHSS
  • Hora do início / Qual déficit / Patologias / Medicações
  • IOT: ECG ≤ 8 | IRPa | Instabilidade hemodinâmica
  • TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE + ESCALAS
  • COLETAR EXAMES (HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, ELETRÓLITOS, FUNÇÃO RENAL, TROPONINA, B-HCG, TOXICOLÓGICO)
  • AVALIAR: ECG, EEG E NEUROIMAGEM (ANGIO-TC)
  • Suspender antiplaquetários e anticoagulantes
  • CONTROLE DE SINAIS VITAIS:
    Glicemia: ND (110-140) x D (140-180)
    Coagulopatia (meta INR < 1,5 na 1ª hora)
    Temperatura (meta < 37,5 ºC na 1ª hora)

Score prognóstico: FUNC / MAX-ICH

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5
Q

AVEh

PAS 150-220 mmHg

A

Sinais clínicos ou radiológicos de HIC?
- Não: reduzir para 140 mmHg na 1ª hora (130-150 mmHg)
- Sim: PPC? PIC?

Indisponível: alvo PAS 140 mmHg (pior desfecho se PAS < 130 e variações da PAS > 60 mmHg)

Disponível: PPC alvo (50-70 mmHg) | PIC alvo (< 20 mmHg)

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6
Q

AVEh

PAS > 220 mmHg

A

Reduzir 15% na 1ª hora
Meta PAS < 220 mmHg
Seguir protocolo de 150-220 mmHg

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7
Q

AVEh

Controle da PA

A

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 50MG/2ML
- DILUIR 1 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM BIC
- DOSE: 0,3 A 10 MCG/KG/MIN )

NA PRATICA: 50KG: VAZÃO 4,5 A 151 ML/H | 70KG: VAZÃO 6,4 A 211ML/H Z| 90KG: VAZÃO 8,2 A 272 ML/H

(> 3 MCG/KG/MIN: RISCO INTOXICAÇÃO TIOCIANATO

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8
Q

AVEh

PROFILAXIA TEV

A

Profilaxia mecânica (compressão pneumática intermitente) deve iniciar desde o primeiro dia de internação.

ETIOLOGIA:
- Hipertensiva: > 48h
- Demais: resolver causa base antes

CONTROLE DOS FATORES DE RISCO:
- Níveis pressórivos controlados (PAS < 160) e estabilizados (desmame do anti-hipertensivo EV)

EXPANSÃO DO HEMATOMA:
- TC de crânio (> 48h da admissão): 6 ml ou 33% do volume total ou sinais de HIC

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9
Q

AVEh

PROFILAXIA CONVULSÃO

A

Não há recomendação de profilaxia primária !!!!!!

  • História clínica duvidosa ou suspeita de status não convulsivo ou história confirmada ou EEG com crise:

Hidantalização 15-20mg/kg (escolha: levetiracetam 1-3g ataque) - sempre manter o paciente monitorizado durante a infusão.
Manter feniointa 100mg EV 8/8h (escolha: levetiracetam 1g 12/12h)

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10
Q

AVEh

MEDIDAS PARA HIC

A

GERAIS:
Elevação de decúbito (30-45º) | Centralização da cabeça
Sedação: alvo RASS -5
Controle térmico (evitar > 38ºC)
Hiperventilação Transitória (PaCO2 30-35 mmHg)
Normovolemia |Analgesia |Evitar obstipação, distensão abdominal

TERAPIA OSMÓTICA:
Salina hipertônica 3% (escolha):
- NaCl 3%: SF 0,9% 445 ml + NaCl 20% 55 ml)
- Dose: 30-50 ml/h em BIC
- Alvo Na: 145-155 mEq/L

Manitol 20%
- Ataque: 1g/kg EV
- Manutenção: 0,5-1g/kg 6/6 h

TERAPIA CIRÚRGICA
- Craniectomia descompressiva
- Derivação ventricular externa

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11
Q

```

AVEh
PROFILAXIA VASOESPASMO (HSA):

A

NIMODIPINO 30MG
TOMAR 2CP (60MG) VO OU POR SNG, DE 4/4H

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12
Q

REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO

VARFARINA

A
  • VITAMINA K (FITOMENADIONA) 10MG/1ML
    APLICAR 1/2 A 1 AMP (5 A 10MG) + 50ML SF0,9% IV EM 30MIN
  • PLASMA FRESCO CONGELADO
    APLICAR 10 A 20 ML/KG/DIA IV, DIVIDIDO 3X/DIA
    EX. 70KG: TRANSFUNDIR 233 A 466ML, IV DE 8/8H
  • CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBINICO
    500UI/20ML OU 1.000UI/40ML
    DOSE DE ACORDO COM INR (VAZÃO MAX: 3U/KG/MIN)
    INR 2 A 3,9: APLICAR 25 UI/KG (1ML/KG)
    INR 4 A 6: APLICAR 35 UI/KG (1,4ML/KG)
    INR > 6: APLICAR 45 UI/KG (2ML/KG)
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13
Q

REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
HEPARINA (BPM OU HNF)

A

PROTAMINA 50MG/5ML
APLICAR 0,1ML (1MG) PARA CADA 100 UI DE HEPARINA, IV EM 10MIN (MAX 50MG OU 5ML)

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14
Q

PROFILAXIA CONVULSÃO (HSA)
FENITOÍNA
250 MG/5 ML

A

DILUIR X AMP + 250 ML SF0,9% IV LENTO.
DOSE ATAQUE: 20MG/KG IV (VAZÃO MAX: 50MG/MIN).

50KG: 4 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM 30MIN
70KG: 5 AMP E MEIA + 250ML SF0,9%, IV EM 40MIN
90KG: 7 AMP + 250ML SF0,9%, IV EM 50MIN

DOSE MANUTENÇÃO: 100 A 125MG IV DE 8/8H. APLICAR 2 A 2,5 ML + 250ML SF0,9%, IV EM 20 MIN, DE 8/8H

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15
Q

AVEi

Manejo inicial

A
  • MOV + GLICEMIA + NIHSS
  • Hora do início / Qual déficit / Patologias / Medicações
  • TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE x Wake-Up-Stroke (Flair/difusão)
  • COLETAR EXAMES (HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, ELETRÓLITOS, FUNÇÃO RENAL) E ECG)
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16
Q

PROTOCOLO TROMBÓLISE

1º) CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

A
  • IDADE ≥ 18 ANOS
  • DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AVCI
  • DÉFICIT NEUROLÓGICO SIGNIFICATIVO (NIHSS ≥ 4) OU AFASIA PURA
  • EVOLUÇÃO < 4,5H ENTRE O INÍCIO DOS SINTOMAS E O INÍCIO DO TROMBOLÍTICO
  • TC DE CRÂNIO: AUSÊNCIA DE HEMORRAGIA, CAUSAS NÃO VASCULARES DE DÉFICIT OU HIPODENSIDADE > 1/3 DE TERRITÓRIO DA ACM.

TODOS SÃO OBRIGATÓRIOS

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17
Q

PROTOCOLO TROMBÓLISE

2º) CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

A
  • AVC ISQUÊMICO OU TCE GRAVE NOS ÚLTIMOS 3M
  • HEMORRAGIA INTRACRANIANA PRÉVIA
  • NEOPLASIA INTRACRANIANA INTRA-AXIAL
  • MALIGNIDADE GASTROINTESTINAL
  • HEMORRAGIA DIGESTIVA NOS ÚLTIMOS 21D
  • CIRURGIA INTRACRANIANA OU INTRAESPINAL ÚLTIMOS 3M
  • SUSPEITA DE HSA
  • PAS ≥185 MMHG OU PAD ≥110 MMHG
  • HEMORRAGIA INTERNA ATIVA
  • ENDOCARDITE INFECCIOSA
  • DISSECÇÃO DE AORTA
  • PLAQUETAS < 100.000/MM3
  • ANTICOAGULANTE COM INR >1,7 OU TTPA > 40 SEG
  • ENOXAPARINA PLENA RECEBIDAS EM 24H
  • USO ATUAL (< 48 HORAS) DE ANTICOAGULANTE
  • TC CRANIO COM HEMORRAGIAS OU HIPODENSIDADE > 1/3 ACM
18
Q

PROTOCOLO TROMBÓLISE

CONTRAINDICAÇÕES
RELATIVAS

A
  • 3,5-4,5 h: > 80 anos, AVC prévio e DM, NIHSS (< 5 ou > 25)
  • Crise epiléptica em ictus
  • Glicemia < 50 ou > 400
  • Varfarina (INR < 1,7 ou TP < 15s)
  • Punção em sítio não compressível (7 dias)
  • Cirurgia grande (14 dias)
  • Aneurisma intracraniano (não roto e não tratado)
19
Q

ALTEPLASE

< 4:30 H
AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO
AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES

Jelco 18-20 (antecubital)

A

ALTEPLASE 10MG OU 20MG OU 50MG

DILUIR 2 AMP (DE 50MG) + 100ML SF0,9% OU 1 AMP (DE 50MG) + 50ML SF0,9% (movimento rotacional, sem formar bolhas)

DOSE: 0,9MG/KG (MAX 90MG) (10% IV BOLUS E 90% IV 60MIN)

DICA:
- 50KG: INFUNDIR 4,5 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 40,5 ML IV BIC EM 60MIN
- 70KG: INFUNDIR 6,3 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 56,7 ML IV BIC EM 60MIN
- 90KG: INFUNDIR 8,1 ML IV BOLUS. APÓS, INFUNDIR 72,9 ML IV BIC EM 60MIN

20
Q

TENECTEPLASE

A

0,25 MG/KG (MÁX: 25 MG)
BOLUS, DOSE ÚNICA

ALTERNATIVA

21
Q

CUIDADOS
DURANTE A TROMBÓLISE

A

NIHSS + PRESSÃO ARTERIAL:
- 1ª HORA: 15/15 MIN
- 6ª HORA: 30/30 MIN
- 24ª HORA: 60/60 MIN

ALVO DA PA:
- PARA INDICAR: < 185 X 110 mmHg
- DURANTE: < 180 X 105 mmHg

22
Q

DURANTE A TROMBÓLISE

↑ NIHSS ≥ 4
Glasgow ↓ 2
Cefaleia intensa
Vômitos ≥ 2
Convulsão

A

SUSPENDE A TROMBÓLISE:
TC DE CRÂNIO S/C

Se não for identificado qualquer sangramento, a trombólise deve ser reiniciada.

23
Q

DURANTE A TROMBÓLISE

TC com sinais de sangramento:

A

Conduta: interromper a trombólise de forma definitiva. Caso a transformação hemorrágica seja
ECASS IV, a trombólise deverá ser revertida.

24
Q

DURANTE A TROMBÓLISE

PRESSÃO ARTERIAL

A

APÓS O 3º AUMENTO DA DOSE DO NITROPRUSSIATO E VALORES > 20-25 ML/H, A TROMBÓLISE DEVE SER SUSPENSA.

25
PÓS-TROMBÓLISE (24H)
- DIETA ZERO + CABECEIRA A 0º - **PROFILAXIA ÚLCERA GÁSTRICA** (OMEPRAZOL 20MG JEJUM) - SOLICITAR PERFIL LIPÍDICO E INICIAR ESTATINA SE INDICADO - PA: **< 180-105** | GLICEMIA ENTRE **140-180** | SATURAÇÃO **> 94%** | TEMP **< 37,5 GRAUS** - **NÃO FAZER:** ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO; ANTICOAGULANTE; SONDA VESICAL OU ENTERAL; ACESSO CENTRAL OU PUNÇÃO ARTERIAL - INVESTIGAÇÃO **ETIOLÓGICA** (ECG, DOPPLER CARÓTIDAS) | APÓS 24H: TC DE CRÂNIO --> AAS, ATORVA
26
NÃO CANDIDATOS À TROMBÓLISE OU TROMBECTOMIA *(> 24H: SEM SANGRAMENTOS)*
**DIETA + CABECEIRA 0º + NORMOTERMIA E EUVOLEMIA** **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO:** AAS 100MG - TOMAR 1 CP 1X/DIA **HIPERTENSÃO PERMISSIVA:** - ATÉ 220 X 120 mmHg por 24-72h **PROFILAXIA PARA TEV:** ENOXAPARINA 40MG 1X/DIA - SE TFG ≤ 30 ML/MIN: 20MG UMA VEZ AO DIA, OU - HEPARINA NÃO FRACIONADA 5.000U/0,25ML SC DE 12/12H OU 8/8H **PROFILAXIA ÚLCERA GÁSTRICA**: OMEPRAZOL 20MG - 40MG JEJUM **ESTATINA**: - SOLICITAR PERFIL LIPÍDICO - ATORVASTATINA 80 MG/DIA À NOITE (SINVASTATINA 40 MG/DIA) **MANTER:** PA ≤ 220X120 | GLICEMIA ENTRE 140-180 | SATURAÇÃO > 94% | TEMP < 37,5 GRAUS INVESTIGAÇÃO **ETIOLÓGICA** (ECG, DOPPLER CARÓTIDAS)
27
AVEi **ETIOLOGIAS**
- **TOAST I**: ateromatose de grandes vasos (> 50%) - **TOAST II**: cardioembolismo (FA, FEVE < 35%, trombo intracardíaco - **TOAST III**: lacunar (lesão < 15 mm TC ou < 20 mm na RM) - **TOAST IV**: raras (neuroinfecções, vasculites, dissecção) - **TOAST V**: criptogênico ou investigação ou duas causas possíveis
28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL **DÉFICIT NEUROLÓGICO REVERTIDO**
- Crise convulsiva - Migrânea com aura - Síncope - Amnésia global transitória - Doenças desmielinizantes do SNC (esclerose múltipla, neuromielite óptica) - Vestibulopatia periférica - Distúrbios infecto-metabólico
29
**DÉFICIT NEUROLÓGICO REVERTIDO** FLUXOGRAMA
RM DE CRÂNIO (PREFERENCIAL) **Neuroimagem normal:** *FA ou outra indicação de anticoagulação?* SIM --> Anticoagulação oral NÃO --> Conduzir conforme ABCD2 escore
30
**AIT:** Escore ABCD2
**- Baixo risco (< 4):** AAS 100MG / DIA até concluir investigação **- Alto risco (≥ 4):** AAS + CLOPIDOGREL POR 21 DIAS CLOPIDOGREL ATAQUE: 300 MG / DIA MANUTENÇÃO: 75 MG / DIA
31
**TROMBECTOMIA MECÂNICA** INDICAÇÕES
- ATÉ 6 HORAS - 6-16 HORAS (TC/ RM PERFUSÃO) - 6-24 HORAS (TC/RM PERFUSÃO)
32
TROMBÓLISE **TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA** CLASSIFICAÇÃO
- **ECASS I**: sangramento petequial (sem efeito de massa) - **ECASS II**: sangramento petequial confluente (sem efeito de massa) - **ECASS III**: hematoma, mínimo efeito de massa, < 30% da área do AVC - **ECASS IV**: hematoma, efeito de massa grave, > 30% da área do AVC | I e II são infartos hemorrágicos
33
**TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA** ECASS I A III
- **Não são sintomáticas** *(ocorre dentro da área do AVC)* Piora do NIHSS decorrente do aumento da área do AVCi - Sem indicação de reversão da trombólise
34
**TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA** ECASS IV
- Sintomáticas (↑NIHSS > 4) **Protocolo reversão trombólise:** - Suspender alteplase - Exames laboratoriais (hemograma, INR, TTPa, fibrinogênio e TS) - **Criopreciptado** (fibrinogênio < 150): 10 UI EV em 10-30 min *Alternativa*: Ácido tranexâmico 1 g em 10 min
35
**AVCi (PÓS-TROMBÓLISE)** QUANDO INICIAR AAS E PROFILAXIA TEV?
- **ECASS I E II**: após TC de controle (24h) - **ECASS III e IV**: contraindicado **48h após o sangramento**: TC controle com ausência de expansão do hematoma (> 6 ml) *AAS pode ser feito entre 7-10 dias após o sangramento (se ausência de expansão do hematoma)*
36
**SÍNDROME DA ACM MALIGNA** FATORES DE RISCO:
- NIHSS > 20 (HE) ou > 15 (HD) - ASPECTS ≤ 7 - Hipodensidade > 50% do território - EDEMA score > 10
37
**SÍNDROME DA ACM MALIGNA** MEDIDAS PARA HIC
- **Decúbito Elevado / Cabeça centralizada** - **Normotermia, normovolemia** - **Terapia Osmótica (ponte até craniectomia):** Salina Hipertônica 3%: 30-50ml/hora. Alvo Na: 145-155 mEq/L OU Manitol: Ataque 1g/kg EV *(30-60 min)*, manutenção 0,5g/kg 6/6h - **Sedação Contínua (avaliar IOT)** Meta: RASS -5 Escolha: Propofol 4-6mg/kg/h Alternativa: Midazolam 0,2-2mg/kg/h - **Hiperventilação** Temporária (ponte até craniectomia): Meta: PaCO2 30-35 mmHg - **Craniectomia Descompressiva**
38
CRISE CONVULSIVA **CRISE SINTOMÁTICA AGUDA**
Ocorre em **até 07 dias do AVC**. Seu tratamento com fármaco anticrise (FAC) não é obrigatório, salvo em casos de recorrência - **Crise única**: sem necessidade de iniciar FAC (ponderar tamanho da lesão isquêmica – se extensa, o início de FAC é razoável). - **Duas ou mais crises**: iniciar FAC. **Fenitoína** **15-20mg/kg + SF 0,9% 250ml**, EV, velocidade de infusão a 50mg/min (MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA). Manutenção **100mg EV 8/8h** na fase aguda e transicionar para oral antes da alta: fenitoína 100-100-100 ou carbamazepina 200-200-200 *(se disponível utilizar levetiracetam, lamotrigina, topiramato)*
39
CRISE CONVULSIVA **CRISE SINTOMÁTICA REMOTA**
Ocorre **após 07 dias do AVC** (deve ser tratada com FAC – paciente é considerado como portador de epilepsia). **Fenitoína**, VO, 100-100-100 ou **carbamazepina**, VO, 200-200-200 (dose inicial – titular conforme resposta terapêutica; (se disponível utilizar levetiracetam, lamotrigina, topiramato).
40
ANGIOEDEMA OROLINGUAL
**REAÇÃO ANAFILACTOIDE-LIKE**: - Edema contralateral ao hemisfério acometido **CONDUTAS**: - SUSPENDER A INFUSÃO DE ALTEPLASE - PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS SN - METILPREDNISOLONA 125 MG + DIFENIDRAMINA 50 MG EV - EPINEFRINA 0,1% (0,3 ML SC)
41
**AVCi / AIT** QUANDO INICIAR ANTICOAGULAÇÃO? (EX: FA)
**AVALIAR**: - Transformação hemorrágica - Tamanho da área do AVC - Controle pressórico otimizado

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