Crise Convulsiva e Status Epilepticus Flashcards
DEFINIÇÕES
CRISE CONVULSIVA
Sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal síncrona ou excessiva no cérebro.
EX: alterações da consciência, eventos motores, sensitivos e/ou sensoriais, autonômicos ou psíquicos, involuntários, percebidos pelo
paciente ou por um observador.
DEFINIÇÕES
EPILEPSIA
- Duas crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas.
- Uma crise não provocada (ou uma crise reflexa) e chance de ocorrência de uma nova crise estimada em pelo menos 60%, ocorrendo nos próximos dez anos (presença de lesão estrutural em neuroimagem ou alteração eletroencefalográfica)
- Diagnóstico de uma síndrome epiléptica
DEFINIÇÕES
Status epilepticus
É uma atividade epileptiforme contínua, definida por:
- Crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração 05 minutos
- 02 crises convulsivas sem retorno retorno ao estado basal de consciência entre as crises.
DEFINIÇÕES
Crise focal x generalizada
FOCAL: É definida pela ocorrência de uma atividade epileptiforme que envolve uma região focal do cérebro.
GENERALIZADA: É definida pela ocorrência de uma atividade epileptiforme que envolve os dois hemisférios cerebrais.
DEFINIÇÕES
Crise perceptiva x disperceptiva
Crise perceptiva é aquela onde o nível de consciência é preservado.
Crise disperceptiva é aquela em que ocorre perda do nível de consciência.
CRISE SINTOMÁTICA AGUDA
Contexto clínico infecto-metabólico sistêmico ou em associação temporal a uma lesão cerebral aguda, desde que em menos de 07 dias.
- DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
- DISTÚRBIOS METABÓLICOS
- INTOXICAÇÃO E ABSTINÊNCIA
- SEPSE
CRISE SINTOMÁTICA REMOTA
Lesão cerebral preexistente, porém que ocorreu há mais de 7 dias.
EX: isquemia ou hemorragia cerebral prévia, TCE prévio com lesão em parênquima, neurocirurgia prévia com área de gliose cerebral, sequelas de infecção do SNC.
CRISE NÃO PROVOCADA
Etiologia desconhecida mesmo após extensa investigação etiológica inicial que obrigatoriamente deve incluir exames laboratoriais gerais, rastreio toxicológico, exame de neuroimagem e líquor (para casos selecionados)
CRISE NÃO EPILÉPTICA (CNPE)
Crise psicogênica / funcional.
É um diagnóstico que é sempre de exclusão e requer grande atenção pois pode ter grande impacto no desfecho do paciente caso seja erroneamente diagnosticado e tratado como epilepsia.
HISTÓRIA CLÍNICA
História de epilepsia?
Patologias prévias?
Medicações de uso contínuo?
Fatores associado a crise: após traumatismo craniano? Déficit neurológico? Rebaixamento do nível de consciência? Febre? Gravidez? Neoplasia?
MANEJO INICIAL
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA:
-
MOV: MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA + OXÍMETRO /
OXIGÊNIO + ACESSO VENOSO
CATETER NASAL ATÉ 6 L/MIN, OU OU MÁSCARA ATÉ 15 L/MIN - GLICEMIA CAPILAR, E SE HIPOGLICEMIA:
GLICOSE INJ. 50% (5G/10ML)
APLICAR 4 A 10 AMP (40 A 100ML) IV BOLUS
TIAMINA INJ. 100MG/1ML (CONSIDERAR)
APLICAR 3 ML (300MG) + 100ML SG5% IV, SE HOUVER RISCO DE ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
- COLHER EXAMES: HEMOGRAMA, UREIA, CREATININA, ELETRÓLITOS (NA, K, CA, P, MG), ENZIMAS HEPÁTICAS, GASOMETRIA ARTERIAL, TOXICOLÓGICO, NÍVEIS SÉRICOS DE ANTIEPILÉPTICOS EM USO, TROPONINA
QUAIS SÃO OS TEMPOS ?
T1 - STATUS CONVULSIVO (5-30 MIN)
T2 - STATUS REFRATÁRIO (30-60 MIN)
PRIMEIRA LINHA
COM ACESSO VENOSO
DIAZEPAM INJ. 10MG/2ML
APLICAR 1 AMP (10MG) IV EM 2 MIN SE A CRISE SE MANTÉM APÓS 5-10 MIN, REPETIR A DOSE (10 MG), MAIS UMA VEZ;
PRIMEIRA LINHA
SEM ACESSO VENOSO
MIDAZOLAM INJ. 5MG/5ML OU 15MG/3ML OU 50MG/10ML
APLICAR 2 ML (DA SOLUÇÃO 50MG/10ML) IM, INTRANASAL OU BUCAL (DOSE: 10 MG)
SE A CRISE SE MANTÉM APÓS 5-10 MIN, REPETIR A DOSE (10 MG), MAIS UMA VEZ.
DIAZEPAM INJ. 10MG/2ML
APLICAR 2 AMP (20 MG), VIA RETAL.
SEGUNDA LINHA
FENITOÍNA
250 MG/5ML
DILUIÇÃO: X AMP + 250ML SF0,9% (NÃO SG5%), IV LENTO
DOSE: 20 MG/KG
INFUSÃO: 1 MG/KG/MIN (MÁXIMO DE 50 MG/MIN)
EXEMPLO 70 KG:
DILUIR 5 AMP E MEIA + 250 ML SF0,9%, E APLICAR IV EM 30-40 MIN
OBS: MONITORAR FC (RISCO DE PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT)
MANUTENÇÃO: 100 MG EV 8/8H
SEGUNDA LINHA
FENOBARBITAL
INJ. 200MG/2ML OU 200MG/1ML
DILUIÇÃO: X AMP + 200 ML SF0,9%, IV LENTO
DOSE: 20 MG/KG
INFUSÃO: MÁXIMO DE 50 MG/MIN.
EXEMPLO 70 KG: (USANDO AMP. 200MG/2ML):
DILUIR 7 AMP + 200ML SF0,9%, E APLICAR IV EM 30-40 MIN
TERCEIRA LINHA
FENITOÍNA
250 MG/5 ML
DOSE ADICIONAL DE FENITOÍNA: (MÁX 30 MG/KG TOTAL)
DILUIÇÃO: X AMP + 250 ML SF0,9% (NÃO SG5%), IV LENTO
DOSE: 10 MG/KG
INFUSÃO: 1 MG/KG/MIN (MÁXIMO DE 50 MG/MIN)
EXEMPLO 70 KG:
DILUIR 14 ML (~3 AMP) + 250 ML SF0,9%, IV EM 30 MIN
QUARTA LINHA
MIDAZOLAM
50 MG/10 ML
MIDAZOLAM EM BIC + IOT
ATAQUE: 0,2MG/KG IV BOLUS LENTO
50KG: 2 ML | 70KG: 2,8 ML |90KG: 3,6 ML
MANUTENÇÃO: 0,2 A 0,6 MG/KG/H (MAX 2MG/KG/H)
DILUIR 5 AMP + 200ML SG5%, IV EM BIC
50KG: INFUSÃO DE 10 A 30 ML/H | 70KG: INFUSÃO DE 14 A 42 ML/H |90KG: INFUSÃO DE 18 A 54 ML/H
INVESTIGAÇÃO
LABORATÓRIO
Hemograma | Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio) Função renal | Função hepática | Gasometria | CPK | Exame de urina (EAS, urina I – se idosos ou caso suspeito de ITU)
Para casos suspeitos:
Rastreio toxicológico
Pesquisa de doenças autoimunes (VHS, FAN, FR, C3, C4)
Sorologias virais (HIV, VDRL, Hepatites B e C)
INVESTIGAÇÃO
NEUROIMAGEM
TC DE CRÂNIO E /OU RM DE CRÂNIO
INVESTIGAÇÃO
ELETROENCEFALOGRAMA
Auxílio no diagnóstico e manejo de pacientes com crise convulsiva, principalmente na suspeita de status convulsivo.
INVESTIGAÇÃO
LÍQUOR
Suspeita de hemorragia subaracnóidea
Infecção de sistema nervoso central
Neuroimagem sugere acometimento meníngeo (neoplasia) ou meningite crônica.
INVESTIGAÇÃO
ELETROCARDIOGRAMA
Síncope cardiogênica e crise convulsiva secundária a baixo
débito cardíaco (arritmias, QT longo).
Deve ser realizado em todos os pacientes com primeira crise convulsiva da vida.
Indicações de iniciar um fármaco anticrise?
- Críticos/instáveis
- 2 crises sintomáticas agudas
- Crise aguda não provocada + Risco recorrência > 60%
Atividade epileptiforme no EEG
Lesão estrutural no SNC
1ª crise convulsiva durante o sono
FAC:
Crises focais
Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina, valproato de sódio, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, lacosamida.
FAC:
Crises generalizadas
Lamotrigina, topiramato, levetiracetam,
valproato de sódio, clobazam
Exemplo 01:
Diagnóstico prévio de epilepsia admitido com escape.
- Estabilização clínica (MOVE + glicemia) + exame neurológico + história clínica.
- Avaliar adesão medicamentosa
- Exames laboratoriais + rastreio Infeccioso
- Neuroimagem: déficit neurológico ou história clínica (TCE, febre, cefaleia prévio a crise, etc…)
- ALTA: observação por 6-12 horas se estável hemodinamicamente e neurológico basal ⇨ Reconciliar FAC de uso prévio
Exemplo 02:
Paciente sem epilepsia com relato de primeira crise da vida.
- Estabilização clínica (MOVE + glicemia) + exame neurológico + história clínica
- Crise única e retorno ao estado basal: observação, não iniciar FAC e realizar investigação.
- Solicitar: Laboratório + TC de Crânio (considerar TC de crânio com contraste e Angio-TC arterial e venosa) + RM de crânio (se TC de crânio normal)
☑ Laboratório + Neuroimagem normal = não iniciar FAC
☑ TC de crânio com lesão estrutural: FAC deve ser iniciado.
☑ ALTA: observação por 6-12 horas se estável hemodinamicamente e neurológico basal
**Exemplo 03: **
Paciente sem epilepsia com crise sintomática aguda.
- Estabilização clínica (MOVE + glicemia) + exame neurológico + história clínica
- Crise única e retorno ao estado basal: observação clínica, não iniciar FAC e prosseguir investigação.
- Crises Agudas de Repetição ( 3 crises sintomáticas agudas em < 24 horas): inicar FAC até resolução da causa de base
- Tempo de FAC: 30 a 90 dias após resolução da causa de base
Exemplo 04:
Crise convulsiva sem retorno ao estado neurológico basal.
- Estabilização clínica (MOVE + glicemia) + exame neurológico + história clínica.
☑ Déficit neurológico pós-crise:
- Evento vascular: AVCi ou AVCh ou HSA ou TVC
- Paralisia de Todd
☑ Sonolência ou RNC prolongado (> 30-60 min)
- Status convulsivo?
- Intoxicação exógena (álcool, drogas, medicamentos)
Indicações de Internação Hospitalar:
- Estado pós ictal prolongado (> 30-60 minutos);
- Recuperação clínica / neurológica incompleta após a crise;
- Lesão grave relacionada a crise (p. ex. traumatismo craniano com fratura);
- Pacientes com status epilepticus;
- Evidência de doença neurológica ou sistêmica com necessidade de avaliação adicional (p. ex.: isquemia, hemorragia, infecção de sistema nervoso central)
Quando indicar IOT
(RNC após crise convulsiva)
- RNC exclusivo ou há outra indicação (instabilidade hemodinâmica / dessaturação) ?
- É possível esperar um pouco mais até o paciente acordar em definitivo?
- A crise pode ter sido secundária à intoxicação exógena ? (ictal um pouco mais prolongado)
- Há suspeita de Status Convulsivo ?
