RAM Flashcards
Generalidades (3)
- Presentación más frecuente RAM: compromiso cutáneo (RAMc: 0,1-1%)
- La mayoría son leves y limitadas a la piel; 2% son graves
- Presentación clínica muy diversa → dg diferencial de cualquier erupción cutánea abrupta
Factores de riesgo (2+4)
-
Constitucionales
- Sexo femenino
- Haplotipos HLA específicos
-
Adquiridos
- Inmunosupresión (VIH)
- Infecciones virales concomitantes
- Polifarmacia
- Antecedentes de RAM
Patogenia
- Mecanismo no inmunitario (6)
- Mecanismo inmunitario (1)
- Idiosincrático (1)
- Reacciones de hipersensibilidad (4)
-
Mecanismo no inmunitario (85-90% previsibles)
- Efectos secundarios
- Interacciones farmacológicas
- Toxicidad acumulada
- Sobredosis
- Alteraciones del metabolismo
- Reagudización de la enfermedad
-
Mecanismo inmunitario (imprevisibles) (10-15%)
- Reacciones de hipersensiblidad
-
Idiosincrásico (imprevisibles) *10-15%
- Defectos enzimáticos?
-
Reacciones de hipersensibilidad
- Tipo I: dependiente de IgE
- Tipo II: citotóxicas (destrucción mediada por Ac)
- Tipo III: dependiente de inmunocomplejos (Ag-Ac)
- Tipo IV: mediada por células (linfocitos T)
- IVa: macrófagos
- IVb: eosinófilos
- IVc: linfocitos CD8
- IVd: neutrófilos

Clasificación de RAM (3)
- Según temporalidad
- Inmediatas: <1 h (hasta 6 hrs) medidas por IgE
- Tardías
- Según gravedad
- Simples (98%)
- Complicadas (2%)
- Anafilaxia
- DRESS/sd hipersensibilidad a fármaco
- Pustulosis exantémica aguda generalizada (PEAG)
- Sd Steven Johnson (SSJ)/necrolisis epidérmica tóxica (NET)
- Eritrodermia
- Reacción fija ampollar generalizada
- Necrosis cutánea inducida por anticoagulante
- Según presentación clínica (pueden haber mezclas; RAM son evolutivas)
- Exantémica
- Urticarial
- Pustular
- Bulosa/ampollar
- Miscelánea
Enfrentamiento de RAM (4)
- Información clínica precisa
- Información de todos los fármacos que toma el paciente
- Identificación del fármaco responsable
- Manejo
Principales RAMS (8)
- Exantema morbiliforme
- Urticaria, angioedema, anafilaxia
- Erupción medicamentosa fija
- Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS)
- Sd Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET)
- Pustulosis exantémica aguda generalizada
- Erupciones acneiformes
- Necrosis inducida por warfarina
Exantema morbiliforme: generalidades (3)
- RAMc más frecuente (95%)
- Compromise sistémico poco frecuente
- Mecanismo inmunitario tipo IVc
Exantema morbiliforme: etiología (3) + intervalo
- Mayoría de los fármacos tienen riesgo de 1%
- ATB (3-5%) → aminoPNC, sulfas y cefalosporinas
- Alopurinol
- Anticonvulsivantes aromáticos
- Intervalo: 7-14 días / 1-2 días en px sensibilizados
Exantema morbiliforme: clínica
- Tipo de lesión (3)
- Configuración (3)
- Distribución (3)
- Síntomas (4)
- Tipo de lesión: Máculas y/o pápulas eritematosas → placas
- Configuración: Aspecto urticariforme, anular o targetoide
- Distribución: Tronco y extremidades proximales, de distribución simétrica
-
Síntomas
- Prurito, sin dolor
- Mucosas sanas
- Compromiso sistémico (febrícula, eosinofilia)
- Desaparece 1-2 semanas después de la suspensión del fármaco con coloración parduzca y descamación
Exantema morbiliforme: diagnóstico diferencial (4)
- Otras RAMc
- Exantema viral/ primoinfección VIH
- Sifilis secundaria
- Dermatitis de contacto generalizada
Exantema morbiliforme: tratamiento (2)
- Suspender fármacos
- Manejo sintomático: antihistamínicos y corticoides tópicos
Urticaria, angioedema, anafilaxia: generalidades (4)
- 2º RAMc más frecuente
- Presencia de habones, angioedema o ambos
- Puede derivar a una anafilaxia
- 10% de las urticarias agudas y 30% de las anafilaxias son secundarias a fármacos
Urticaria, angioedema, anafilaxia: etiología
-
Origen inmunitario (tipo I/ dependiente de IgE):
- ATB (penicilinas, cefalosporinas, sulfas)
- Anticuerpos monoclonales
-
Origen no inmunitario
- AINEs
- Aspirina
- Medios de contraste yodado
- IECAs
- Intervalo corto: minutos a horas/ IECAs: días-años (mayoría 1º año)
Urticaria, angioedema, anafilaxia: clínica
-
Urticaria
- Habones pruriginosos transitorios (<24 h) en cualquier parte del cuerpo
- Tamaño y número variable, pudiendo ser figurados
-
Angioedema
- 50% de los casos se asocia a urticaria
- Edema subcutáneo de aparición abrupta, de color piel o eritematoso, más frecuente en la cara
- ± estridor, sibilancias y/o disnea (compromiso vía aérea)/ dolor abdominal, diarrea, náuseas y/o vómitos (compromiso pared intestinal)
-
Anafilaxia
-

Urticaria, angioedema, anafilaxia: tratamiento (4)
- Suspender fármaco
- Antihistamínicos de 2º generación por 2-3 semanas
- Angioedema: + pulso corto de corticoides sistémicos
- Anafilaxia: +adrenalina (1:1000) IM/SC
- 0,01 mg/kg
- Max 0,3mg en niños y 0,5mg en adultos
- Ampollas vienen de 1 mg/ml
Erupción medicamentosa fija: generalidades (2)
- RAMc distintiva
- Lesiones en la misma localización tras cada exposición del fármaco causal
Erupción medicamentosa fija: etiología (4) + intervalo
- AINES
- Paracetamol
- Antibióticos (sulfas, tetraciclinas, quinolonas, betalactámicos, cotrimoxaxazol)
- Pseudoefedrina
- Intervalo: 7-14 días (primera exposición)/ 24-48 h (re-exposición)
Erupción medicamentosa fija: clínica
- Tipo de lesión
- Distribución
- Síntomas (4)
- Tipo de lesión: Una o varias máculas o placas eritematosas a eritemato-violáceas, redondas u ovaladas, de bordes bien definidos
- Distribución: cara, manos, pies y genitales
-
Síntomas
- Mayoría son asintomáticas
- Reaparecen en la misma localización tras exponerse al fármaco
- Mucosa: ± / compromiso sistémico: no
- 1-2 semanas de duración: hiperpigmentación post-inflamatoria
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): generalidades (4)
- RAMc grave multiorgánica → 5-10% mortalidad
- DRESS: drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
- 30-40% no tiene eosinofilia → sd hipersensibilidad a fármacos
- Temporalidad: demora en instalarse y demora en resolverse
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): etiología (4) + intervalo
- Anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenitoina)
- Antibióticos (cotrimoxazol, dapsona, minociclina, vancomicina)
- Antirretrovirales (abacavir, nevirapina)
- Alopurinol
- Intervalo prolongado: 2-8 semanas
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): criterios diagnósticos (8)
- Exantema maculo-papuloso que aparece >3 semanas después de iniciar tratamiento con fármaco
- Síntomas clínicos prolongados después de suspender fármaco responsable (resolución en 15 días o más)
- Fiebre (<38º)
- Alteración hepática (ALT>100)
- Leucocitosis (>11.000), linfocitos atípicos (>5%) o hipereosinofilia (>1500)
- Adenopatías
- Reactivación del VHH-6
- ANA (-), Hemocultivos (-), Serología VH (-), Serología para Chlamydia y Mycoplasma (-)
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): clínica (4+8)
-
Compromiso cutáneo
- Exantema maculopapular (75%): edema
- Distribución: más frecuente en cara, tronco y zona proximal de extremidades
- Compromiso mucoso: ausente o leve (52%)
- Menos frecuente: vesículas, pústulas, púrpura, lesiones targetoides, eritrodermia
-
Compromiso sistémico
- Fiebre (85%)
- Hepatitis (80-94%)
- Adenopatías (56%)
- Edema (>facial) (39%)
- Nefritis intersticial (37%)
- Miocarditis (13%)
- Neumonitis intersticial (32%)
- Otros: tiroiditis, miositis
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): laboratorio (5)
- Hemograma: eosinofilia, leucocitosis, linf atípicos
- Perfil hepático: transaminasas
- Funcion renal: disminuye VFG, orina completa: proteinuria, hematuria
- Perfil tiroideo
- Según clínica: rx tórax, =/= ECG, troponinas
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): tratamiento (4)
- Hospitalizar/ control ambulatorio periódico
- Retirada temprana de fármaco causal
- Reevaluación clínica y de laboratorio periódicas (alteraciones tardías)
- Fármacos
- Corticoides sistémicos (oral/EV):
- 0,5-1 mg/kg/día equivalente de prednisona
- Descenso gradual (riesgo de recaídas)
- Ciclosporina 2º línea
- Corticoides sistémicos (oral/EV):
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): generalidades (3)
- RAMc grave → mortalidad 5% (SSJ) y 30% (NET)
- Desprendimiento de piel y mucosas por necrosis de espesor completo de la epidermis
- 10% SSJ
- 10-30% SSJ-NET
- >30% NET
- Poco frecuente
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): etiología
-
70-90% farmacológico → Intervalo: 1-3 semanas (hasta 2 meses)
- Anticonvulsivantes aromáticos (fenitoina, lamotrigina, carbamazepina)
- ATB (>sulfas)
- Antirretrovirales (>nevirapina)
- Inmunoterapia
- AINEs (oxicams)
- 10-30% no farmacológico
- Idiopático > infecciones (mycoplasma)
- Vacunas
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): clínica (5+)
1- Pródromo
- CEG, fiebre, artralgias, mialgias, fotofobia, odinofagia, disuria
- 1-3 días
2- Compromiso mucoso
- Oral (90%): eritema, erosiones dolorosas y costras
- Ocular (80%): conjuntivitis, ulceras corneales, queratitis, uveítis
- Genitourinaria
3- Compromiso cutáneo
- Exantema macular rojo oscuro, confluente
- ± lesiones en target
- Dolor cutáneo
- Signo de Nikolsky
- Máculas adquieren un tono grisáceo→ necrosis de espesor completo
- Ampollas frágiles (signo Asboe-Hansen): erosiones extensas
4- Compromiso sistémico/complicaciones
- Mucositis:
- Tracto respiratorio: disnea, tos → SDRA
- GI: esofagitis, diarrea
- Urinaria: retención urinaria
- Inflamación sistémica: hepatitis, citopenias, nefritis
- Insuficiencia cutánea: sepsis e infecciones, desbalance HE, alteración termorregulación
- Estado hipercatabólico: hiperglicemia, IC alto gasto
5- Secuelas
- Oculares: simblefaron, sinequias oculares, entropion ceguera
- Mucosas: estenosis esofágica, estenosis uretral, sinequias vaginales
- Cutáneas: cicatrices, hiper/hipopigmentación postinflamatoria, alopecia, distrofia ungueal
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): manejo (3 pilares)
El manejo es multidisciplinario:
1- Suspender fármaco causal
2- Soporte (9)
- Hospitalizar en UCI o Unidad de Quemados
- Corrección de desbalance HE
- Soporte nutricional
- Analgesia
- Prevención y tratamiento de infecciones
- Tratamiento de heridas
- Tratamiento y prevención de mucositis
- Interconsulta precoz según cada caso
- Fisioterapia
3- Manejo específico (4)
- Corticoides en altas dosis (equivalente a 1-2 mg/kg prednisona)
- IgIV: 1 gr/kg/día por 3 días
- Ciclosporina
- Inhibición TNF
Enfrentamiento de RAM: Información clínica precisa

Enfrentamiento de RAM: información de todos los fármacos que toma el paciente (3)
- Incluir fármacos con receta, de venta libre y alternativos
- Fechas de administración
- Dosis y modificaciones
Enfrentamiento de RAM: Identificación fármaco responsable (5)
- Cronología: fecha de erupción, lapso de tiempo entre la introducción o reintroducción del fármaco y erupción
- Antecedente de RAM previa
- FR
- Búsqueda en base de datos
- Pruebas específicas
Enfrentamiento de RAM: Manejo (4)
- Suspender todos los fármacos sospechosos y los que no son imprescindibles
- Considerar diagnósticos diferenciales
- Reevaluaciones periódicas
- Manejo específico según tipo de RAMc
Pustulosis exantémica aguda generalizada: clínica
- Muchas pústulas no foliculares sobre base eritematosa
- Más frecuente en cara y pliegues
- Síntomas sistémicos: fiebre, neutrófilos frecuentes
Necrosis inducida por warfarina: manejo
- Suspender warfarina e iniciar heparina