Puberdade

Question 1

Início da puberdade em meninos e meninas

Answer 1

Meninas: 8 a 13 anos
Meninos: 9 a 14 anos

Question 2

Síntese de LH e FSH na infância

Answer 2

Infância é marcada por baixas quantidades de esteroides
Hipófise é altamente sensível ao feedback negativo exercidos pelas baixas quantidades de hormônios sexuais. Assim, a hipófise é inibida e a produção de LH e FSH é mínima.

Question 3

Fases da maturação hormonal

Answer 3

Adrenarca, ativação do eixo hipotálamo-hipófise e gonadarca

Question 4

Descreva alterações da adrenarca

Answer 4

Corresponde ao início da produção dele andrógenos pela adrenal, principalmente o DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona), responsável pelo odor das axilas, pelos pubianos e pela acne.
Ocorre entre 6 e 8 anos, sendo independente do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

Question 5

Descreva a ativação do eixo hipotálamo-hipófise

Answer 5

Resulta do aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH, produzido pelo hipotálamo. A hipófise passa a produzir LH e FSH, os quais atuam nas gônadas dando início a gonadarca

Question 6

Descreva a gonadarca

Answer 6

Aumento dos esteróides sexuais (desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários) por ação do LH e do FSH.
Testículos produzem testosterona (virilização: pelos faciais e pubianos, engrossamento da voz)
Ovários produzem estrógenos (desenvolvimento das mamas e do útero, mudança do epitélio vaginal e a menstruação)

Question 7

Sequência das mudanças físicas que ocorrem na puberdade

Answer 7

Telarca: desenvolvimento das mamas em resposta aos estrógenos
Pubarca: aparecimento de pelos na região pubiana e nos grandes lábios em resposta aos estrógenos
Axilarca: aparecimento de pelos axilares, surgindo, geralmente, em torno de 1 a 2 anos após a pubarca.
Menarca: é a primeira menstruação, que ocorre em média aos 12 anos, podendo ocorrer entre os 9 e os 15 anos

Question 8

Alterações físicas na puberdade fisiológica

Answer 8

Crescimento esquelético linear;
Alteração da forma e composição corporal;
Desenvolvimento de órgãos e sistemas;
Desenvolvimento das gônadas e dos caracteres sexuais secundários.

Question 9

Distúrbios menstruais após a menarca

Answer 9

Muitos ciclos que ocorrem após a menarca podem ser anovulatórios, irregulares e de fluxo abundante.
O fluxo pode ser escasso, normal ou intenso, e o ciclo menstrual pode ser curto, normal ou longo.
A média de intervalo do ciclo menstrual na mulher adulta é de 28 dias (24-35 dias), com a menstruação durando de 4 a 6 dias e média de perda de sangue de 30 mL/ciclo, com limite máximo de normalidade de 80 mL/ciclo.

Question 10

Dismenorreia na adolescência

Answer 10

A dismenorreia primária é caracterizada como dor pélvica em cólica, recorrente, localizada no abdome inferior, que ocorre um pouco antes ou durante o período menstrual, na ausência de doenças que a justifiquem.
Os fatores de risco associados à maior intensidade da dismenorreia são idade precoce de menarca, períodos menstruais longos, fluxo menstrual intenso, tabagismo e história familiar positiva.
A fisiopatologia da dismenorreia primária envolve a produção exagerada de prostaglandinas (PGF2α e PGE2) pelo endométrio. Essas substâncias causam contrações miometriais e vasoconstrição, respectivamente, com consequente isquemia local que se manifesta como cólica.
Pode ser endometriose.

Question 11

Tratamento da endometriose

Answer 11

Primeira linha: AINE (1 a 2 dias antes do início do fluxo menstrual e mantido por 2 a 3 dias ou até o término do fluxo (máximo de 5 dias)
- Ibuprofeno e naproxeno

Segunda linha: ACO - inibem a síntese de prostaglasdinas ao inibirem a ovulação (Manter por, no mínimo, 3 meses, em esquema cíclico (inicialmente) ou contínuo (na ausência de resposta)

Terapia hormonal de longa ação: medroxiprogesterona injetável, dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel e implantes de etonogestrel.

Question 12

Definição de puberdade precoce

Answer 12

Aparecimento dos caracteres sexuais secundários se dá antes dos 8 anos no sexo feminino ou antes dos 9 anos no sexo masculino. Contudo, o critério cronológico não pode ser o único empregado. Avaliar a velocidade de progressão dos estágios puberais de Marshall e Tanner.

Question 13

Quadro clínico da puberdade precoce

Answer 13

Aparecimento precoce de mamas e pelos (estágio de Marshall e Tanner 2) e a aceleração da velocidade de crescimento (mudança no percentil de estatura para a idade ou aumento da taxa anual de crescimento).

Question 14

Diangóstico puberdade precoce

Answer 14

Anamnese e exame físico
RX das mãos e punhos: Evidência de maturação esquelética precoce (idade óssea maior que idade cronológica, com aceleração progressiva)

• determinação da IO pela radiografia de mão e punho esquerdo é fundamental: quando o avanço exceder um ano ou dois DPs para idade cronológica, deve-se proceder à avaliação adicional. Se a IO for normal ou apenas levemente avançada e outras características clínicas forem típicas, nenhum outro teste é necessário, pois a probabilidade de PP é remota. De qualquer forma, é importante acompanhar essas crianças a cada quatro meses durante o primeiro ano, para verificar se não desenvolverão PP futuramente.

Padrão puberal de secreção de gonadotrofinas e esteroides sexuais.

Question 15

Puberdade precoce central ou dependente de gonadotrofinas (PPDG)

Answer 15

É causada pela maturação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). O hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone) é secretado de forma pulsátil, à semelhança da puberdade na idade fisiológica. Após a administração de um análogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) (teste de estímulo), ocorrem pulsos espontâneos de maior amplitude e aumento da concentração do LH plasmático.

Question 16

Puberdade precoce periférica ou independente de gonadotrofinas (PPIG)

Answer 16

A PPIG é causada pelo excesso de secreção de hormônios (estrogênios ou androgênios) produzidos pelas gônadas ou pelas suprarrenais, ou, ainda, por fontes exógenas de esteroides sexuais.
Não ocorrem pulsos espontâneos de LH, os níveis das gonadotrofinas estão normais (suprimidos, como devem ser, a níveis pré-puberais) e não aumentam com o estímulo de GnRH. A progressão puberal pode ou não ocorrer na sequência habitual da puberdade normal (telarca, pubarca e menarca). Secundariamente, define-se se as características sexuais são apropriadas para o sexo (isossexual) ou inapropriadas (heterossexual), com virilização nas meninas.

Question 17

Diferenciar PP central e PP periférica

Answer 17

Dosagem de LH basal, que, quando > 0,6U/L (valor de referência para o método imunofluorométrico), é suficiente para confirmar que existe dependência de gonadotrofinas

Caso contrário, é necessário fazer um teste de estímulo com GnRH, administrado na dose de 100 µg por via endovenosa, e são feitas dosagens de LH e FSH nos tempos de 0, 15, 30 e 60 minutos. LH > 9,6U/L em meninos e > 6,9U/L em meninas assegura que a puberdade precoce é de etiologia central

RNM: avaliar anormalidades no SNC

USG pélvica, TSH e cintilografia óssea: Se eixo HHG suprimido

Sinais de androgenicação: Dosar precursores androgênicos suprarrenais (17-OH progesterona, androstenediona)

Question 18

Síndrome de McCune-Albright, definição:

Answer 18

Se manifesta pela tríade de PP periférica, manchas café com leite na pele e displasia fibrosa óssea. Meninas afetadas tendem a produzir estrogênios em excesso.

Suspeitar em meninas com formaão recorrente de cistos foliculares e menstruações cíclicas

Question 19

Tratamento PP

Answer 19

A PPDG costuma ser idiopática, sem nenhuma causa orgânica. Para os casos idiopáticos de PPDG rapidamente progressiva, indica-se o uso contínuo de GnRHa, que inibe a liberação de gonadotrofinas pela hipófise e, por conseguinte, a produção dos esteroides sexuais produzidos pelos ovários.

Se IO é ≥ 12 anos, o tratamento com GnRHa não traz benefícios.