Psykiatria Flashcards
Jaottele masennuslääkkeet vaikutusmekanismien perusteella.
Miten kauan masennuslääkitystä pidetään yllä 1:llä masennuskerralla, entäs 3:n kerran jälkeen?
SSRI:t
- Sertraliini, (Es)sitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini
Kaksoisvaikutteiset
- Venlafaksiini, Duloksetiini (SNRI)
- Mirtatsapiini (nora ja sero vaikutus l. NaSSA)
- Mianseriini (NaSSA)
- Bupropioni (DNRI)
Muut (pingviinit)
- Agomelatiini
(MT 1 ja 2 agonismi, 5HTC2 salp, nora+dopa vapautuu) - Vortioksetiini (SARI)
(Serotoniinireseptoriaktiivisuus, sero takaisinoton esto)
TCA:t
(Ei oikeastaan enää käytössä)
- kerralla jatketaan 6 kk ylläpitohoitoa oireettomuuden saavuttamisen jälkeen relapsien ehkäisemiseksi
- kerran jälkeen (=dystymia) aloitetaan tyypillisesti pitkäkestoinen ylläpitohoito
Masennuksen diagnostiset kriteerit ja jaottelu vaikeusasteiden mukaan
A. Oireet kestäneet yhtäjaks. väh. 2 viikkoa
B. Kolme ydinoiretta: (= masentaa, ei kiinnosta, ei jaksa)
- Masentunut mieliala
- Mielenkiinnon menetys aik. mielihyvää tuot. asioihin
- Uupumus/poikkeuksellinen väsymys
C. Muiden oireiden kartoitus
- Keskittymiskyvyttömyys/päättämättömyys
- Itseluottamuksen/-arvostuksen menetys
- Kohtuuton itsekritiikki, syyllisyydentunne
- Unihäiriöt
- Itsetuhoiset ajatukset/yritykset
- Psykomotorinen hidastuminen/kiihtyneisyys
- Ruokahalun muutos, johon liittyy myös painon muutos
Lievä 4-5, keskivaikea 6-7, vaikea 8-10 oiretta (sisältäen kaikki ydinoireet), psykoottisessa masennuksesta epärealistista syyllisyydentuntoa/harha-aistimuksia (mädän haju)/stupor
Helppo tapa muistaa C-osio:
Itsearvostus, -syyllisyys, -tuhoisuus
Oppimisen vaikeus –> keskittömyys ja psykomot hidastuminen
Uni- ja syömishäiriöt
Masennuksen erotusdiagnostiikka
Psykiatrinen erotusdiagnostiikka:
Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Skitsoaffektiivinen häiriö
Normaali surureaktio
(itsetuhoajatusten ja masennuksen jatkuminen kuukausia ei ole enää normaalia surua)
Somaattinen erotusdiagnostiikka:
Somaattinen sairauskohtaus (sydän/aivoinfarkti)
Anemia
Hypotyreoosi
Diabetes
Lääkkeiden (glukokortikoidit) tai päihteiden suoraan aiheuttama masennustila
Akuutin psykoosin p.o. psykoosilääkehoito osastolle siirtyessä
Psykoottinen levoton potilas, ottaa p.o. lääkkeen
- Olantsapiini 5-10 mg x 1 tai Risperidon 1-2 mg
- Lorazepam 1-2 mg 1 x 3 tarv.
Huom! Toki riippuu onko ensi- vai uusiutuva psykoosi jne.
Akuutin psykoosipotilaan lääkehoitovaihtoehdot, jos ei suostu ottamaan p.o. valmisteita
- Olantsapiini 10 mg x 1-2 i.m.
Huom! Olantsapiinin ja bentsodiatsepiinin i.m. annostelua yhtä aikaa ei suositella hengityslamariskin vuoksi. Jos näin päädytään tekemään, tiivis seuranta välttämätöntä
- Abilify akuutti-injektio 9.75 mg i.m. ja Lorazepam 2-4 mg i.m.
Jos erityisen levoton ja agressiivinen potilas
- Cisordinol Acutard (=tsuklopentiksoli) 25-100 mg i.m.
+ Lorazepam 2-4 mg i.m.
Huom! Cisordinolin vaikutus kestää 2-3 pv, jonka aikana muut antipsykootit tauolle turhien sivuvaikutusten välttämiseksi.
Tsuklopentiksoli+Bentso sedatoi voimakkaasti.
Luettele psykoosilääkitykseen mahdollisesti liittyviä EP-oireita
- Akatisia (motorinen levottomuus)
- Akuutti dystonia (raajojen, pään, kasvojen ja silmien vääntyminen jopa kivuliaisiin asentoihin)
- Hienojakoinen vapina
- Hammasratasoireet (rigiditeetti)
Pitkä ajan myötä tardiivi dyskinesia-riski etenkin vanhan polven neurolepteillä
Psykoosilääkitykseen liittyvien vakavien akuuttien EP-oireiden lääkehoito
EP-oireita aiheuttavan psykoosilääkkeen annosvähennys/vaihto toiseen valmisteeseen
lisäksi antikolinergi Biperideeni (Akineton/Ipsatol)
-> sentr. ja perifeerinen kilpaileva sitoutuminen muskariinireseptoreihin, etenkin M1-reseptorit
2 mg 1x3 p.o. tai 5 mg/ml 0.5-1 ml i.m. x 1
Alkoholideliriumin hoito
“Suojellaan päätä”
- Tiamiini (Neuramin) 250 mg i.m. lihakseen kolmena peräkkäisenä päivänä
- Diatsepaamikyllästys mikstuuralla 20 mg 1-2 h välein kunnes nukkuu (ad. 200 mg)
Tarvittaessa hoitoa voi tehostaa 5 mg Haloperidolilla p.o., jos potilas agressiivinen/väkivaltainen
Lisäksi nesteytys ja elektrolyyttitasapainon hallinta
Opiaattivieroitusoireiden hoito
Buprenorfiini, metadoni tai alfa-2-agonisti (klonidiini/lofeksidiini) sopivat kukin opiaattivieroitusoireiden hoitoon
SOWS-asteikon täyttö kerran päivässä
(= opiaattien vieroitusoireiden kartoituslomake)
“RUKS”
Ripuliin esim. Lopex 2 mg x 1-4
Unettomuuteen unilääke, esim. Mirtatsapiini 7.5 mg x 1
Kipuun tulehduskipulääke
esim. Pronaxen 250 mg x 1-2
tai Ibuxin 600 mg x 1-4
Sydämen tykyttelyyn, tärinöihin ja huonovointisuuteen Britlofex
Ahdistuneisuushäiriöiden luokittelu
Yleinen ahdistuneisuushäiriö
Paniikkihäiriö
Sosiaalisten tilanteiden pelko
Kahden kysymyksen seula masennuksessa
“Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut huolissasi…”
- Tuntemastasi masentuneisuudesta, alakulosta tai toivottomuudesta
- Kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta
Yhden kysymyksen seula, joka kartoittaa paniikkihäiriötä?
”Onko viimeisten 4 viikon aikana sinulla ollut ahdistuskohtausta, jolloin yhtäkkiä olisit tuntenut suurta pelkoa tai paniikkia”
Mitkä psyykkiset häiriöt esiintyvät yleensä komorbidisti yhdessä
MAPPi-kvartetti:
Masennus
Ahdistuneisuushäiriöt
Persoonallisuushäiriöt
Päihdehäiriöt
Mikä on vanhuuden skitsofrenian ja harhaluuloisuushäiriön tärkein erotusdiagnostinen sairaus?
Mitkä perustutkimukset tulisi aina tehdä tässä tapauksessa
Etenevät muistisairaudet (Alzheimer, Lewyn kappaletauti jne.)
Tutkimukset:
- Pään MK
- Somaattinen erotuslab
PVK, inf- ja tulehdusparametrit, B12
Maksa-, munuais- ja kilpirauhaskokeet
Elektrolyytit ja ionisoitu kalsium - Kognition arvio (CERAD, MMSE, tarv. psykologin arvio)
Huom! Älyllinen suorituskyky ja MMSE heikkenevät vanhuuden skitsofreniassa paljon hitaammin kuin etenevä muistisairaus
Millä indikaatioilla masennuspotilas tehdään lähete ESH?
Vaikea tai psykoottinen masennus
Lääkeresistenssi
Vakavasti monihäiriöinen/itsetuhoinen potilas
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön epäily
Työkyvyn tai psykoterapian arviointitarve
Asianmukaisesta hoidosta sekä psykiatrian konsultaatiosta (joka viim. 2 kk kohdalla) huolimatta potilaan työ- ja toimintakyky ei ole palautunut perustasolle
Missä tilanteessa sähköhoitoa käytetään masennuspotilailla
Hoitovaihtoehto vaikeassa ja psykoottisessa masennuksessa
Lisäksi harkitaan, jos
- Lääkeresistenssi
- Tarvitaan nopeaa hoitoa esim. itsemurhavaaran vuoksi
Selitä lääkeresistentti masennus
Mitä erilaisia masennuslääkeyhdistelmiä pth lääkäri voi myös kokeilla näissä tapauksissa (toki psyk. kons aina suositeltavaa)
Oireiden voimakkuus ei ole puolittunut lähtötilanteesta, vaikka hoito toteutettu asianmukaisesti kahdella eri farmakologiseen ryhmään kuuluvalla masennuslääkkeellä
SSRI/SNRI + Bupropioni
tai
SSRI/SNRI + Mirtatsapiini
Milloin aloitetaan ylläpitohoito toistuvaan masennukseen (dystymia)?
Kolmannen elämän aikana tapahtuvan väh. keskivaikean masennusjakson jälkeen
Vaikeassa/psykoottisessa masennuksessa tai suuressa itsemurhariskissä olevalla voidaan aloittaa harkinnan kautta myös aikaisemminkin
Ylläpitohoito toteutetaan samalla annostuksella kuin akuutti- ja jatkohoito
Mitä asioita kerrot potilaalle aloittaessasi masennuslääkityksen?
Huolia, murheita, pelkoja lääkitykseen liittyen?
Vaikutus tulee esiin n. 2 vko kohdalla, mutta paranee viikkojen aikana
Ei muuta persoonallisuutta
Ei aiheuta riippuvuutta
Tyypillisiä haittoja mm. GI-haitat, pahoinvointi jotka väistyvät tyypillisesti parin ensimmäisen viikon aikana
Pitkässä juoksussa osalla myös seksuaalihaittoja
(toisaalta onko ollut jo ennen lääkityksen aloitusta jo?)
Käytetään ensimmäisessä masennusjaksossa 6kk oireettomuuden saavuttamisen jälkeen
Kipupotilaan masennuslääkevalinta?
Kaksoivaikutteisilla masennuslääkkeillä (duloksetiini ja venlafaksiini) on myös kipuja vähentävä vaikutus
Mikäli depressiopotilas saa asianmukaista terapiaa, mutta työkyvyttömyys pitkittyy yli 2 kk, mikä tulee aloittaa?
Masennuslääkitys
Mitä tulee muistaa vanhuksilla SSRI-lääkityksen aloitukseen liittyen
“Pää turpoaa ja vuotaa”
Hyponatremiariski
–> kontrolloi P-Na 2 vko kuluttua hoidon aloituksesta
Verenvuotoriski
- Jo yksin n. 3,5 x riski, joka kasvaa, jos mukana ASA tai tulehduskipulääke
Milloin masennuslääke tulisi vaihtaa?
Ellei mitään hoitovastetta ilmene 4 vko kuluessa, on jo yleensä syytä pohtia tilannetta
Yleensä vastetta arvioidaan kriittisesti vasta, kun täyttä hoitoannosta käytetty 6-8 viikon ajan
Huom! Yleensä siis mielekästä ensin nostaa käytettävän masennuslääkkeen annosta ylöspäin, jos nostovaraa.
Myös erinäiset haittavaikutukset, kuten hyponatremia
Mikäli potilaalla on ollut masennuslääkkeeseen liittynyt hyponatremia, mikä masennuslääke tulisi valita jatkossa?
Mirtatsapiinilla vahva näyttö
Masennuksen akuuttihoito
Sulje pois elimelliset syyt ja muu erotusdiagnostiikka
Arvioi masennuksen vaikeusaste ja mahd. psykoottiset oireet
Uni- vai bipolaaridepressio
Kuinka mones masennusjakso (dystymia?)
Tunnista muut komorbidit häiriöt (MAPPi)
(masennus/ahdistuneisuus/persoonallisuushäir/päihdehäir)
Arvioi itsetuhoriski
Kartoita elämäntilanne + anna tukea
Aloita hoito + psykoedukaatio
Tiivis hoidon seuranta alussa 1-3 vko välein kunnes remissio saavutettu
Mikä täytyy muistaa määrätessä agomelatiinia masennuksen hoitoon?
Maksa-arvojen kontrollit (ASAT, ALAT) “3-6 sääntö”
Eli ennen aloitusta ja sitten 3 vko, 6 vko, 3 kk, 6 kk
Vortioksetiinin tyypillinen haittavaikutus
Pahoinvointi
Mitä masennuslääkettä ei saa määrätä epileptikolle tai potilaille joilla on alentunut kouristuskynnys?
Bupropioni. Se alentaa kouristuskynnystä.
Ensisijainen hoitovaihtoehto
1) Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä
2) Paniikkihäiriössä
3) Sosiaalisten tilanteiden pelossa
Milloin lääkehoidon vastetta on mielekästä arvioida?
SSRI tai Venlafaksiini ensisijaisena kaikissa
Huom! SSRI/Venlafaksiini aloitus pienellä annoksella paniikkihäiriössä, plaat herkkiä sivuvaikutuksille
Tarvittaessa bentsodiatsepiinilla siltahoitoa ensimmäiset 2-4 viikkoa
Huom!
Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä voidaan käyttää myös
a) Buspironia (hidas hoitovaikutuksen alku, huono potilailla joilla bentsojen käyttöhistoriaa)
b) Pregabaliinia (huomioitava väärinkäyttöpotentiaali, ei toimi masennusoireisiin)
Ja sosiaalisten tilanteiden pelossa myös Moklobemidilla näyttö
Mikäli lääkehoidolla ei vastetta 2-3 kk kuluessa, tulee hoitolinjausta sekä diagnoosia tarkastella kriittisesti uudestaan
“Bentso userille paska l. Busiproni”
“Mokabemidi”
Skitsofrenian, etenevän muistisairauden sekä Lewyn kappale-taudin tyypillinen harha-oire?
Skitsofrenia: kommentoivat ja käskyttävät kuuloharhat
Etenevä muistisairaus: “Elementaaliset kuuloharhat” kolistelu, ovikellon pimpottelu, naapurien elämöinti
Lewyn kappale-tauti: Elävät näköharhat
Mihin kolmeen kategoriaan persoonallisuushäiriöt jaetaan?
Mitä persoonallisuushäiriöitä kukin kategoria sisältää?
A “Mad”
Epäluuloinen, eristäytyvä, psykoottinen
B “Bad”
Antisosiaalinen, epävakaa, huomioinhakuinen, narsistinen
C “Sad”
Estynyt, riippuvainen, vaativa
Luettele skitsofrenian positiivisia ja negatiivisia oireita
Positiiviset (Ha-Ha-Ha)
- AistiHarhat (erit. kuuloharhat)
- Harhaluulot
- Hajanainen puhe/käytös
- Outo puhe/käytös
Negatiiviset
- Anhedonia
- Tunteiden/tunneilmaisun latistuminen
- Tahdottomuus
- Puheen köyhtyminen/mutismi
- Eristäytyminen (vetäytyminen ihmiskontakteista)
Mihin psykoosilääkkeet tehoavat parhaiten skitsofreniassa ja mihin eivät niin kovin hyvin?
Tehoaa hyvin positiivisiin oireisiin ja estävät relapseja
Tehoavat huonommin negatiivisiin ja kognitiviisiin oireisiin
(Kognitiivisia oireita mm. masennus ja ahdistuneisuus)
Antipsykoottien mahdollisia haittavaikutuksia?
mm.
Maligni neuroleptioireyhtymä
EP-oireet (jäykkyys, dystonia, akatisia)
Painonnousu
Antikolinergiset oireet (ummetus, virtsaumpi)
Metaboliset häiriöt (veren rasva- ja sokeriaineenvaihdunta, T2DM)
QT-ajan pidentyminen (erit. sertindoli ja tsiprasidoni)
Hormonaaliset haitat - tyypillisesti hyperprolaktinemia jonka kautta maitovuoto sekä naisilla amennorrea
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön mieltä tasaavat lääkevaihtoehdot
Mitä muistettavaa kuhunkin liittyy?
Litium – kapea terapeuttinen leveys, vaarallinen erityisesti kuivuneilla vanhuksilla, ei käyttöä imettäessä
Valproaatti - nopea vaikutusprofiili, ei fertiili-ikäiselle naiselle, teratogeeninen (spina bifida, anenkefalia)
Lamotrigiini - hidas vaikutusaika, vain ylläpito- ja masennusvaiheessa. Ei ainoana lääkkeenä tyypin I bipossa
Karbamatsepiini - vain silloin jos yllämainitut ei sovi. Vaikuttaa paljon muiden lääkkeiden pitoisuuksiin.
Huom! Alla olevat psykoosilääkkeiden mainintoja, eivät varsinaisia mielialantasaajia siis
Ketiapiini - Yleensä parantaa mieltä tasaavan lääkkeen tehoa ylläpitovaiheessa
Aripipratsoli - Laaja annos-vaikutusspektri
1) Mikä on alkoholinkäytön korkean riskin raja naisilla ja miehillä?
2) Millä perusteilla kyseinen riskiraja on määritetty?
3) Mikä on alkoholinkäytön kohtalaisen riskin raja ja sen peruste?
4) Kuinka monta alkoholin riskikäyttäjää suomessa suurinpiirtein on?
1)
Naiset 12-16 annosta viikossa
Miehet 23-24 annosta viikossa
2) Tutkimuksissa kyseisillä annosmäärillä sairastavuus ja kuolleisuus kasvaa merkittävästi
3) 14/vko miehillä, 7/vko naisilla. Peruste: kyseiset annosmäärät nostaa maksan GT-arvoja.
4) N. puoli miljoonaa
Mitkä kyselytestit toimivat alkoholin ongelmakäytön seulonnassa?
AUDIT, jossa raja miehillä 8p ja naisilla 6p
sekä
AUDIT-C (= AUDIT:ista johdettu 3 ensimmäisen kysymyksen sarja), jossa raja miehillä 6p, naisilla 5p
Millä kyselylomakkeella voidaan kartoittaa alkoholiriippuvuuden vaikeusastetta
SADD-kysely (Short alcohol dependence data questionnaire)
Milloin alkoholin vieroitusoireet alkavat ilmaantua
Mitä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja olisi hyvä muistaa vieroitusoireiden rinnalla?
1-6 päivän eli n. viikon kuluessa juomisen loppumisesta
Erotusdiagnostisesti muistettava mm.
- Hypoglykemia
- Infektiot (keuhkokuume, meningiitti)
- Maksakooma
- Kallovamma
Delirium tremensin tyypillisiä oireita?
Autonominen ja psykomotorinen yliaktiivisuus
(hikoilu, vapina, levottomuus, takykardia)
Puhevaikeudet
Desorientaatio
Hallusinaatiot, erityisesti näköharhat
Vastaa väitteisiin kyllä/ei
1) Onko ADHD:stä kärsivien stimulanttilääkityksellä vaikutusta päihteidenkäyttöön?
2) Mielenterveyden häiriön diagnosointi edellyttävää n. kuukauden mittaista raitista jaksoa
3) Naltreoksoni ja dilsufiraami voi tehostaa päihdeongelmaisen hoitoa myös mielenterveyden häiriöiden yhteydessä
1) Ei ole
2) Kyllä
3) Kyllä
Mitkä alkoholin käyttömäärät ovat aiheelliset mini-interventiolle miehillä ja naisilla?
Päivittäiskäyttö vs. humalanhakuinen juominen
Miehet: 4 annosta päivittäin / väh. 7 annoksen kertakäyttö toistuen viikottain
Naiset: 2 annosta päivittäin / väh. 5 annoksen kertakäyttö toistuen viikottain
Kerro alkoholiriippuvuuden hoidossa käytettyjä lääkehoidon vaihtoehdot
Disulfiraami (200 mg/vrk tai 400 mg 2 x / vko, (maksakokeet ennen aloitusta ja 2 vko välein 2 kk ajan)
Huom! Paras tulos valvotulla Antabus-hoidolla eli joku valvoo aina lääkkeen oton
Opioidiantagonisti (naltreksoni/nalmefeeni)
Akamprosaatti (vaikutus glutaminergiseen järjestelmään sekä toimii GABA-agonistina)
Ondansetroni (5HT3-salpaaja) –> teho erityisesti nuorena alkoholisoituneiden hoidossa
Baklofeeni (GABA-B reseptoriagonisti)
Hoitolinjat delirium tremensin hoidossa
Tiamiini 250 mg i.m. kolmena pvänä peräkkäin
Dehydraation ja suolavajeen korjaus lievässä tapauksessa isotonisella juomalla ja vähärasvaisella maidolla. Vaikeassa keississä K- ja Mg-infuusio
Diapam-kyllästys (10-20 mg 1-2 h välein kunnes nukkuu)
Tarv. Serenase 5 mg i.m. jos agitoitunut voimakasharhainen plas
Huom!
Karbamatsepiini ei 1.sijainen vieroituslääke. Se ehkäisee kouristeluja ja sitä voitaneen käyttää potilailla, joilla aiemmin esiintynyt vieroituskouristeluja
Huume- ja lääkeriippuvuuden ICD-kriteerit
Vähintään kolme luetelluista oireista esiintynyt yhtäjaksoisesti viimeksi kuluneen vuoden aikana vähintään 1 kk ajan tai toistuvasti lyhyempinä jaksoina
- Voimakas himo tai pakonomainen käyttö
- Heikentynyt kyky hallita käyttöä
- Vieroitusoireet käytön vähentyessä/loppuessa
- Sietokyvyn kasvu
- Käytön muuttuminen elämän keskeiseksi asiaksi
- Käytön jatkuminen haitoista huolimatta
Eli
“Himo-Hallinta-Haitta”
“Sietokyky-Sentteri-Sivuaminen”
Miten lääkeaineiden DDD-arvo määritellään?
DDD = Defined daily dose
Lääkkeen kulutus esitetään vuorokausiannoksena, joka suhteutettu väestöön sekä aikaan
DDD/1000 as/vrk
Luku ilmoittaa promilleina sen osan väestöstä, joka käyttänyt kyseistä lääkettä päivittäin vuorokausiannoksen verran
Bentsodiatsepiinien luokittelu?
Rauhoittavat bentsodiatsepiinit:
“Donkey Kong, KOLA”
- Pitkävaikutteiset; Diatsepaami, Klooridiatsepoksidi
- Keskipitkävaikutteiset; Klonatsepaami, Okatsepaami, Loratsepaami, Alpratsolaami
Nukuttavat bentsodiatsepiinit
- Pitkävaikutteiset; Nitratsepaami
- Keskipitkävaikuuteiset; Tematsepaami
- Lyhytvaikutteiset; Midatsolaami, Triatsolaami
Z-Unilääkkeet
- Tsolpideemi (Stilnoct)
- Tsopikloni (Imovane)
- Tsaleploni
Bentosdiatsepiinien lääkeriippuvuuden muodot
Rippuuvuus tavanomaisilla hoitoannoksilla (“tapakäyttö”)
Iatrogeenistä, vuosien käytön jälkeen kehittyy 50%:lle
Eskaloituva riippuvuus
Käyttö alkaa tavanomaisesta hoidosta, jää lopettamatta ja annosmäärät nousta
Päihteiden sekakäyttö
Mille bentsodiatsepiinien vaikutusmekanismeille kehittyy toleranssi nopeiten ja mille hitaimmin?
Nopeiten sedatoivalle ja lihaksia rentouttavalle vaikutukselle
Anksiolyyttisen vaikutuksen toleranssi kehittyy hitaammin
Muistia heikentävä vaikutus ei heikkene käyttäessä
Bentsodiatsepiinien mahdollisia haittoja
“Tyhmenee, leväperäistyy, riehaantuu”
Muistin heikkeneminen, erityisesti iäkkäillä. Haittavaikutus loppuu, kun lääkitys loppuu.
Impulssikontrollin heikkeneminen, altistaen muiden päihteiden väärinkäytölle
Paradoksaalinen kiihtymistila. Tyypillisintä lapsilla, iäkkäilä sekä kehitysvammaisilla
Mistä syystä bentsodiatsepiinien vieroitusoireet johtuvat?
Pitkäaikainen bentsodiatsepiinien käyttö vaimentaa GABA-a reseptorien toimintaa (“down regulation”, jatkuvan stimulaation aiheuttama vaimennussäätely).
Käytön loppuessa paljastuu tämä reseptorien vaiennettu tila aiheuttaen vieroitusoireet.
Kuinka pitkäaikainen bentsodiatsepiinilääkitys lopetetaan hallitusti?
“Jousta mielummin vieroituksen nopeudesta kuin päämäärästä”
Kun annos > maksimi: 10-25% 1-2 vko välein
“puoiet pois ekan kk aikana”
Kun annos ≤ maksimi: 10-20% 2-3 viikon välein
Jos ilmenee vieroitusoireita, älä nosta annosta vaan odota seuraavaa tiputusta.
Huom! Potenttien koukuttavien bentsojen (alpratsolaami, klonatsepaami, loratsepaami) annosta pienennetään yleensä hitaasti. Esim. alpratsolaamin pienennysnopeus 0.5 mg per joka kolmas/neljäs päivä tai jopa 0.25 mg per viikko.
Varovaisuus tärkeää, jos potilaalla kouristus- tai pyskoosialttius
Missä tapauksessa lääkkeen vieroitushoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa?
- Lääkeannos maksimissa 1,5 (-2) kertainen enimmäiseen virallissuositukseen verrattuna
- Potilaalla ei vakavaa psykiatrista sairautta tai päihteiden sekakäyttöä
- Potilas sitoutuu hoitosuunnitelmaan
Millä mekanismilla opioidien vieroitusoireet syntyvät?
Opioidit jarruttava noradrenergistä transmittiota locus caereluksessa
Jos jarrutus loppuu kuin seinään, aiheutuu noradrenaliinimyrsky, mikä aiheuttaa pääosan vieroitusoireista
KH:n adrenergistä toimintaa vaimentavia lääkkeitä kuten klonidiinia käytetään oireiden hoitoon
Opioidilääkityksen purkaminen
Annosta voidaan pienentää hitaasti 10% viikon välein
tai
25-50% muutaman päivän välein
Jos on käytetty suuria määriä, niitä voi alkaa pienentämään tosiaan tuolla nopeammalla tahdilla
Fyysiset vieroitusoireet lyhytvaikutteisilla opioideilla loopuvat tyypillisesti parin viikon kuluessa käytön lopetuksesta.
Vieroitusoireisiin voidaan käyttää buprenorfiinia, metadonia tai alfa2-adrenergisiä lääkkeitä, tyypillisesti tarve 2-4 vko ajan
Lisäksi Ripuliin Lopex Pahoinvointiin Ondansetroni Sydänoireisiin Britlofex NORA-hyperkriisi –> kloridiini
Miksi pregabaliinilla on väärinkäyttöpotentiaali?
Se aiheuttaa bentsojen ja alkoholinkäytön kaltaista tilaa ja euforiaa, joskus psykedeelisiä tilojakin.
Potentoi muiden päihteiden vaikutusta
Vähentää opioidien ja alkoholin vieroitusoireita
Viihde/väärinkäyttöannokset > 1000 mg
Mitkä asiat on hyvä perustella itselleen määrätessä PKV/muita potentiaalisia väärinkäyttölääkkeitä potilaalle
Käyttöaihe selvä ja perusteltu
Hyöty-haittasuhde punnittu
Turvallisuus - pienin tehokkain annosmäärä, selkeä hoitosuunnitelma
Mikä on hoitosopimus ja mitä asioita siihen sisältyy?
Sopimus tilanteisiin, jossa rauhoittavien/unilääkkeiden katkaisuhoito tehdään avoterveydenhuollossa.
Saadaan
- Kerätä tiedot aiemmista hoitopaikoista
- Kattava kysely e-resepteistä
- Lähettää hoitosopimuksesta kopio kaikkiin hoitaviin tahoihin
Hoitosopimukseen sisältyy apteekkisopimus, jossa potilas sitoutuu vain yhden lääkärin ja hoitopaikan lääkehoitoon sekä hakemaan lääkkeensä vain yhdestä apteekista.
Reseptiä ei uusita vaikka se olisi varastettu tai kadonnut
Klotsapiini
1) Millä indikaatiolla sitä voidaan kokeilla lääkehoidossa
2) Mitä täytyy jatkossa kontrolloida ja miten usein?
3) Muita kyseiseen lääkkeeseen liittyviä erityishuomioita?
1) Mikäli asianmukaista hoitovastetta ei olla saatu aikaan kahdella muulla antipsykootilla
2) TVK kontrolloidaan ennen hoidon aloitusta ja sen jälkeen hoidon alussa viikottain 18 viikon ajan, tämän jälkeen jatkossa kerran kuukaudessa. Lopetettaessa 4 vko kontrolli/kunnes arvot normaalistuneet.
3) Vakavina mahdollisina haittavaikutuksina agranulosytoosi ja myokardiitti
Mikäli potilaalla esiintyy infektio-oireita, kuten kuumetta tai kipeä kurkku, ohjeistetaan välittömästi ottamaan yhteyttä lääkäriin ja kontrolloidaan TVK
Jos B-Leuk < 3 tai B-Neut < 1,5, klotsapiinihoito on välittömästi lopetettava eikä sitä saa enää jatkossa uudestaan käyttää
Lääkkeen äkillisessä lopetuksessa kouristusriski.
Tupakointi indusoi CYP-entsyymiä vähentäen klotsapiinipitoisuutta veressä. Potilaan tärkeää informoida mahdollisista muutoksista tupakoinnissa.
Mitä somaattisia etiologioita psykoosioireilla voi olla taustalla?
“NIVEL”-muistisääntö
Neurologiset sairaudet
(MUISTISAIRAUS, aivoverenkierron häiriö, trauma, kasvain)
Infektiot
(VTI, keuhkokuume, meningiitti, enkefaliitti, sepsis)
Verenkiertoelimistön sairaudet
(Sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta, hypoksia)
Endokrinologiset ja aineenvaihduntasairaudet
(Hypo-/hypertyreoosi, Cushing, hypoglykemia, elektrolyyttihäiriö)
Lääkkeet&huumeet
(Levodopa, glukokortikoidit, lääke-/huumeintoksikaatio, mikrobilääkkeet, voimakas antikolinerginen kuorma)
Ovatko psykoosilääkkeiden annosmäärät suuremmat ensipsykoosissa kuin uusiutuvissa psykooseissa?
Entäs akuuttivaihe vs pitkäaikaishoito?
Ensipsykoosissa pienemmät annosmäärät kuin uusiutuvissa psykooseissa
Akuuttihoidossa käytetään suurempia annosmääriä kuin pitkäaikaishoidossa
Selitä katatonia
Miten akuutti katatonia hoidetaan?
Katatonia = Lihasjäykkyystila
Fyysinen jähmettyneisyys, potilaan raajoja ei pysty liikuttamaan, ei vastaa puheeseen. Voi ilmetä myös voimakkaana agitaationa, jossa potilas kävelee paikoillaan.
Loratsepaami 2-6 mg tehoaa valtaosalle (70-80%) potilaista.
Bentsodiatsepiinista riittämättömän vasteen saaneille voidaan kokeilla myös sähköhoitoa.
Huom! Psykoosilääke ei ole suositeltava 1.sijainen hoito akuutin katatonian hoitoon
Kerro seuraavien antipsykoottien tavanomainen aloitus- ja hoitoannos p.o. valmisteella
Olantsapiini Risperidoni Aripipratsoli Ketiapiini Tsiprasidoni Sertindoli
Olantsapiini 5-10 mg x 1, hoitoannos ad. 20 mg
Risperidoni 0.5-2 mg x 1, hoitoannos ad. 6 mg
Aripipratsoli 7.5 mg x 1, hoitoannos ad. 30 mg
Ketiapiini 25-100 mg x 1, hoitoannos ad. 800 mg
Tsiprasidoni 40 mg x 2, hoitoannos ad. 80 mg x 2
Sertindoli 8 mg x 1, hoitoannos ad. 20 mg
Akuutin psykoosin erotusdiagnostiset peruslaboratoriotutkimukset?
“Nivel”-muistisääntöä mukaillen
Pään CT/MK, tarv. likvor, PVKT, CRP, Na, K, Krea, U-KemSeul, Gluk, EKG, TnT, Thx-RTG, ALAT, S-Korsol, huumeseula, alkometri
Psykoosin erotusdiagnostiikka
Somaattiset etiologiat (“Nivel”)
Päihdepsykoosi (erityisesti amfetamiini ja kannabis)
Lääkkeet (erit. levodopa, glukokortikoidit)
Vieroitusoireet (erit. Delirium tremens)
Delirium
Kannabiksen pitkäikaisen käytön vaikutukset
“Tyhmistyy, laiskistuu, muuttuu hulluksi ja tappaa itsensä”
Nuorella iällä aloitettu säännöllinen käyttö lisää masennuksen ja psykoosin sairastumistodennäköisyyttä (2-6 x skitsofreniariski) sekä kohottaa itsemurhariskiä
Kognitio ja muisti heikkenee
Amotivaatio-oireyhtymä; saamattomuus, apaattisuus, vaikeaa omaksua uusia asioita
“Helppo välitön tarpeiden tyydytys”
Amfetamiinipsykoosi
- Tyypillinen oirekuva
- Kesto
- Skitsofrenia-riski?
- Yleensä vaikea-asteinen oirekuva; paranoidista ajatusmallia, kuulo- ja näköharhoja, agressiivisuutta
- Kesto yleensä 3-5 vrk
- Amfetamiinipsykoosin sairastaneista kolmasosa sairastuu 10 v sisään skitsofreniaan
Millä tavalla päihdepsykoosin voi erottaa skitsofreniatyyppisistä psykooseista?
Päihdepsykoosi alkaa nopeammin ja parantuu yleensä 1-2 viikon kuluessa
Lisäksi päihdepsykooseissa ei siis prodromaalioireilua ja usein skitsofrenian negatiivisia oireita ei ole.
Päihdepsykooseihin liittyy tyypillisesti desorientaatio, skitsofreenistyyppisiin ei
Lisäksi anamnestinen runsas päihdealtistus ja tulovaiheen positiiviset huumeseula vahvistavat päihdepsykoosin mahdollisuudesta. Toki muistettava, että päihdepsykoosit kohottavat skitsofrenistyyppisen psykoosin riskiä jatkossa.
Mitä eri laitoksia on tarjolla alkoholin katkaisuhoidon toteuttamiseen?
Avokatko
- Päivittäinen pitkävaikutteisen bentson (Diapam/Risolid tms.) haku tk:sta alati pienenevin annoksin
- Myös A-klinikoita vaihtelevasti riippuen kunnasta, saa päivittäisen bentson ja päivystävä sh paikalla
Katkaisuhoito vuodeosastolla
- Muutaman pv:n mittainen bentsovieroitus tk:n vuodeosastolla tai som.sairaalan osastolla
Laitoskatko
- Jos toistuvia epäonnistuneita avokatkoja/lyhyitä katkaisuhoitoja
Psykiatrinen sairaalahoito
- Jos samaan aikaan vaikeat psykiatriset oireet, esim. vaikea masennus, itsetuhoisuus, psykoottiset oireet
Hyvät pelisäännöt, kun päihdeongelmainen potilas ruinaa bentsodiatsepiineja päivystyksessä
Mieti: asianmukainen hoito vai päihteiden sekakäyttö
- Älä uusi reseptiä päivystyksessä
- Objektiivisesti todettavat akuutit vieroitusoireet hoidetaan (1 bentso mukaan)
- Ohjataan ottamaan yhteyttä omaan hoitotahoon virka-aikana
Mitä asioita sisältyy hyvään päihdeanamneesiin?
Alkometri, pikahuumeseula
Mitä päihteitä potilas käyttää / on käyttänyt aiemmin
Tarkennettu käyttöhistoria kunkin aineen suhteen
- Minkä ikäisenä aloitettu, käyttötiheys, annosmäärät, runsaimman käytön jaksot
Onko kokonaan raittiita jaksoja ollut välissä?
Päihteistä aiheutuneet haitat
- Sosiaaliset, ammatilliset, taloudelliset, somaattiset, oikeudelliset, psyykkiset
Aiempia vieroituhoitoyrityksiä?
Ketkä voivat laatia M1-lähetteen?
Kaikki laillistetut lääkärit sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa.
Lisäksi lääketieteen opiskelija ollessaan suorassa virkasuhteessa julkiseen työnantajaan
Alaikäisillä M1-lomakkeen indikaatioksi riittää myös vakava mielenterveyden häiriö. Minkälaisissa tilanteissa tätä kohtaa voidaan käyttää?
“Sairaalloisen laiha amfetamiinipöllyissä oleva väkivaltainen nuori yrittäen tappaa itseään”
Vakava itsetuhoisuus
Vaikea impulssikontrollin häiriö (esim. kontrolloimaton väkivaltaisuus)
Henkeä uhkaava anoreksia somaattisin oirein
TAI paino kroonistunut epäfysiologiselle tasolle / juuttuminen oirekäyttäytymiseen / vapaaehtoisuuteen pohjautuva hoito ei ole tuottanut tulosta
Merkittävä akuuttia haittaa aiheuttava diagnostiset kriteerit täyttävä päihdehäiriö , johon liittyy muu mielenterveyden häiriö (esim. itsensä myyminen päihteiden vuoksi)
Merkittävää pitkäaikaishaittaa aiheuttava käytöshäiriö johon liittyy muu tunnistettava MT-häiriö
Missä tapauksessa poliisin virka-apupyyntö on perusteltua?
Turvallisuusuhka-tilanne
–> poliisin avulla potilas toimitetaan PTH:hon tutkittavaksi
Lisäksi virka-apua voidaan tarvita turvaamaan kuljetus sairaalaan tai jos potilas poistuu vastaanotolta kesken tutkimuksen eikä häntä tavoiteta
Virka-apu pyydetään erillisellä lomakkeella (faxi), jossa perustellaan turvallisuusuhka ja potilaan etsimisen tarve
Mitkä asiat tulee huomioida, kun M1-lähete on tehty
- Soitto vastaanottavaan psykiatrian päivystykseen ja ilmoitus potilaan tulosta
- Potilaan siirto aina ambulanssilla
- Tilanteen mukaan virka-apupyyntö
Milloin potilas voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen tarkkailujaksolle?
Eli M1-lomakkeen raksikohdat
1) Potilaan todetaan olevan mielisairas
(vakava MT-häiriö riittää < 18-vuotiaalla)
2) Hän on mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesta
2. 1) pahentaisi hänen mielisairauttaan tai
2. 2) vakavasti vaarantaisi hänen tai muiden terveyttä tai turvallisuutta
3) Mitkään muut mielenterveyden palvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä (jälkimmäistä ei voi käyttää < 18 vuotiailla)
Missä tapauksessa potilaan sitomisesta tai eristämisestä on ilmoitettava potilaan edunvalvojalle tai lailliselle eudstajalle?
Jos eristäminen jatkuu yli 12 tuntia
tai
Sitominen kestänyt yli 8 tuntia
Mitä muita perusteita tahdosta riippumattomalle hoidolle on mielenterveyslain lisäksi?
“Narkkarit, vammaset, kuppaset”
Päihdehuoltolaki
- Hoitoonmääräys enintään 5 vrk ajaksi terveysvaaran tai väkivaltaisuuden vuoksi, jos vapaaehtoinen hoito ei toeutettavissa tai sen keinot osoittautuneet riittämättömiksi. (väkivaltaisuudessa jatko 30 vrk saakka)
Kehitysvammaisten erityishuoltoa koskeva laki
- Potilaalle voidaan antaa erityshuoltoa vastoin tahtoa, jos olemassa terveysvaara, vaara muille tai välitön erityishuollon tarve
Tartuntatautilaki
- Yleisvaaralliseen tai perustellusti epäiltyyn yleisvaaralliseen tartuntatautiin sairastuneen hoito voidaan antaa eristämispaikassa hänen tahdostaan riippumatta
Milloin voidaan antaa tahdonvastaisesti tapahtuvaa ruumiillisen sairauden hoitoa?
1) M3-päätös oltava voimassa
2) Potilaalle, joka ei kykene päättämään omasta hoidostaan ja vastustaa ruumiillisen sairauden hoitoa, voi antaa hoitoa vain, jos se on tarpeen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi
Millä perusteilla potilaan itsemäärämisoikeutta voidaan rajoittaa?
Potilaan tai toisen ihmisen turvallisuuden tai terveyden vuoksi
Hoidollisista syistä (esim. yleisvaaralliset taudit)
Merkittävän omaisuusvahingon estämiseksi
Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeisintä oirekokonaisuutta
Tunne-elämän epävakaus
Käyttäytymisen säätelyn häiriö
Alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin
Mitä sairastavuutta ja riskejä epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy?
Runsasta psykiatrista- ja somaattista sairastavuutta
sekä
merkittävä itsemurhariski (mm. impulsiivisuuden vuoksi)
Mikä on paras vaihtoehto itsetuhoisuuden ehkäisyyn/hoitoon bipolaarimasennuksessa?
Litium ja sähköhoito hyviä vaihtoehtoja
SSRI/SNRI-lääkityksen vieroitusoireet
1) Millä SSRI/SNRI-lääkkeistä niitä tyypillisesti esiintyy
2) Milloin vieroitusoireet tyypillisesti alkavat ja kauan ne keskimäärin kestävät?
3) Tyypillisiä vieroitusoireita?
4) Millä tavoin vieroitusoireita voidaan hoitaa?
1) Lyhyen puoliintumisajan valmisteet Paroksetiini ja Venlafaksiini
2) Alkavat 1-7 vrk käytön äkillisestä loppumisesta ja kestävät yleensä 1-2 viikkoa
3) Huimaus Pahoinvointi Flunssamainen olo Sähköiskumaiset tuntemukset Lihasnykinät
4)
Lyhytaikainen tarpeenmukainen bentsodiatsepiinituki
tai
Pitkävaikutteinen pieniannoksinen SSRI kahden viikon ajaksi rinnalle (esim. fluoksetiini)
Esiintymisjännityksen hoidossa hyvä kokeiltava ensimmäinen lääkevaihtoehto?
Propranololi 20-40 mg tarv.
Mikäli potilaalla on lieviä psykoottisia oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja tai lähisuvussa on psykooseja ja toimintakyky alkanut heiketä, mikä on potilaan riski sairastua vuoden aikana skitsofreniaan?
15-30%
Eli läheskään kaikki, joilla on prodromaalioireita eivät sairastu skitsofreniaan!
Mitkä asiat ovat skitsofrenian hoidon suurimpia riippukiviä?
Huono kiinnittyminen hoitoon
Sairaudentunnottomuus
Lääkevastaisuus
Lääkehoidon keskeytyminen ja siitä seuraava psykoosirelapsi
Sekä lisäksi se, että negatiivisia oireita niin kovin vaikea hoitaa….
Oleellisinta psykoosin diagnostiikassa ensimmäisellä kerralla tavatessa potilas?
Sulje pois somaattiset syyt (akuutit ja krooniset)
Kartoita psykoosioireiden koko kirjo
Kartoita psykoosioireiden kesto ja mahdollinen laukaiseva tekijä
Sukuanamneesi
Päihdeanamneesi (kannabis, piri)
Kartoita ajankohtainen mieliala, mahdolliset aiemmat masennus- ja/tai maniajaksot
Seuraa
Skitsofrenian ICD-10 diagnoosikriteerit
Seuraavista 1:n esiintyminen väh. 1 kk ajan (Kolme K:ta)
- äänten Kaikuminen, ajatusten riisto
- Kommentoivat ja keskustelevat äänet
- Kontrolloimis- ja vaikuttamisharhat
“Kaikuminen, Kommentointi, Kontrollointi”
TAI
Seuraavista 2:n esiintyminen väh. 1 kk ajan (“NAHKA”)
- Negatiiviset oireet (ei johdu depressiosta/lääkityksestä)
- Aistiharhoja päivittäin
- Hajanainen puhe
- Katatonisia oireita
Skitsofrenian riskitekijöitä
“Suku, päihteet, kehitys, sijainti”
Perinataaliset ongelmat
- Raskauden aik. infektiot, raskaus- ja synnytyskomplik.
Lapsuus- ja nuoruusiän KH-vauriot ja psyykkiset traumat
Suurkaupunki tai Itä-Suomi synnyinpaikkana
Lopputalvella ja kevättalvella syntyneillä enemmän
Suvussa esiintyvä skitsofrenia
Kannabis (puolet kannabispsykoosin sairastaneista sairastuu skitsofreniaan, säännöllisesti polttelevalla 2-6x riski)
Amfetamiini (10v kuluessa 1/3 amfetamiinipsykoosin sairastaneista sairastaa skitsofreniaa)
Skitsofreniapotilaan ennuste
50-5-5-sääntö
Yli puolet sairastuneista toipuu suhteellisen hyvin
5% tekee itsemurhan
Väkivallan uhriksi joutumisen riski 5 x
Ikävakioitu kuolleisuus 2-3 x
(suurin jos ei käytä psykoosilääkettä)
Harhaluuloisuushäiriön tyypilliset piirteet
Miten ne erottautuvat skitsofreniaan verrattuna?
Tyypillisesti lähiympäristöön kohdistuvat harhaluulot, jotka realistisempia kuin skitsofreniassa
20-45%:lla voi olla myös aistiharhoja, jotka lievempiä kuin skitsofreniassa (kuulinkohan äsken jotain? neutraaleja)
Toimintakyky ja kognitiiviset taidot säilyvät skitsofreniaa paremmin
Tärkeää pohtia, onko harhaluulo ainoa oire, vai onko mukana muitakin psyykkisiä ongelmia
Harhaluuloisuushäiriön hyvät hoitolinjat
Keskeistä hyvä pitkä, luottamuksellinen hyvä hoitosuhde
Potilas tyypillisesti sairaudentunnoton
Psykoterapeuttisista hoidoista etenkin kognitiivisen terapian tehosta näyttöä
Oireiden lievitys pienellä annoksella antipsykoottia;
Esim. Risperidoni 0.5-1 mg tarv. nostaen
Selitä skitsoaffektiivisen häiriö
Miten se käytännössä määritetään?
Saman sairausjakson aikana ilmenee skitsofrenialle tyypillisiä psykoottisia oireita sekä vakava masennus- tai maniaoireisto
-> sairausjakso ei siis täytä skitsofrenian eikä masennustilan tai maanisen jakson diagnostisia kriteerejä.
Huom! Termiä ei käytetä potilailla, joilla ilmenee skitsofreenisiä oireita ja masennus/maniaoireita vain sairauden ERI jaksoissa eli selvästi ajallisesti erillään toisistaan
Puerperaalipsykoosi
1) Esiintyvyys
2) Tyypillisin alkuaika
3) Oireisto
1) 1-2 tuhatta synnytystä kohden
2) Ensimmäisten 2 viikon kuluessa
3) Psykiatrinen hätätilanne!
Aluksi levottomuus, unettomuus, agitaatio, mielialan vaihtelu, edeten sekavuudeksi ja yleensä maaniseksi psykoosiksi.
Pitää tunnistaa! Aikaisempi puerperaalipsykoosi ennustaa vahvasti seuraavia puerperaalipsykooseja
Antipsykoottien teho relapsien ehkäisyssä lumekontrolliin verrattuna?
Psykoosioireet uusii yli puolella lumekontrolleista vs. 15-25% psykoosilääkettä saaneista
Millä antipsykooteilla imetys on sallittua?
I-polven antipsykooteilla sallittua,
II-polven antipsykooteilla ei sallittua
Klotsapiinihoidon agranulosytoosin hälytysrajat, jolloin lääkehoito välittömästi lopetettava
B-Leuk < 3 x 10^9
tai
B-Neut < 1.5 x 10^9
Maligni neuroleptioireyhtymä
Keskeiset oireet?
Riippuuko ilmaantuminen lääkkeen annoksesta?
Kaikkiin psykoosilääkkeiden käyttöön liittyvä riski
Keskeiset oireet 2-3 päivässä
Käytännössä kuume ja sympatikotoniset oireet!
- Kuume, tonus, tajunnantason lasku, RR vaihtelu, takykardia, voimakas hikoilu, syljeneritys -
Ilmaantuminen EI riipu lääkkeen annoksesta
Alkoholihäiriöiden lääkehoidon mekanismit
Disulfiraami: asetaldihydepitoisuus kasvaa, pahoinvointi
Naltreksoni/Nalmefeeni -> Vähentää juomiseen liittyvää mielihyvää
- Vähentää merkittävästi juomishimoa ja retkahduksia
Akamprosaatti (vaikutus glutaminergiseen järjestelmään sekä toimii GABA-agonistina)
Ondansetroni (5HT3-salpaaja)
- teho erityisesti nuorena alkoholisoituneiden hoidossa
Baklofeeni (GABA-B reseptoriagonisti)
- Erityisesti psykososiaalisen hoidon kanssa kirroottisilla alkoholisteilla
Kuinka suuri osa kannabispsykoosin sairastaneista sairastaa myöhemmin skitsofreniaan
Kannabiksen käytön lopettaminen ehkäisee uusien psykoosien ilmentymisen
Kuitenkin pitkällä aikavälillä noin puolet kannabispsykoosin sairastaneista sairastuu skitsofreniaan!
Huom! nyt puhutaan kannabispsykoosista, ei kannabiksen käytöstä, jossa riski on 2-6 x kannabista käyttämättömiin verrattuna
Käytön ja psykoosiin sairastumisriskin välillä selvä annos-vastesuhde
Kannabista käyttävän nuoren hoitoon ohjaus tilanteissa, jossa
1) Ei kannabisriippuvuutta ei psykoosioireita
2) Kannabisriippuvuus, ei psykoosioireita, suvussa ei psykoottista sairastavuutta
3) Ei kannabisriippuvuutta, psykoosin ennakko-oireita
4) Kannabisriippuvuus, psykoosin ennakko-oireita
1) Ei kannabisriippuvuutta, ei psykoosioireita
2) Kannabisriippuvuus, ei psykoosiroireita eikä suvussa ei psykoottista sairastavuutta
3) Ei kannabisriippuvuutta, psykoosin ennakko-oireita
4) Kannabisriippuvuus, psykoosin ennakko-oireita
1) Mini-interventio kohonneesta psykoosiriskistä (2-6x skitsofreniariski!). TIivis seuranta, jos suvussa psykoottista sairastavuutta!
2) Hoitoonohjaus päihdehuoltoon
3) Ohjaus tarkempaan arvioon psykiatrin arvioon
4) Päihdepsykiatrin arvio
Opioidikorvaushoidon tavoitteet
Milloin tätä voidaan kokeilla
Tavoitteina:
Estää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, suonensisäistä käyttöä ja yliannostukseen liittyviä riskiä
(“narkkari käyttää laittomia varastamia opioideja i.v. julkisessa vessassa ja kuolee yliannostukseen”)
Mahdollistaa psykososiaalinen kuntoutus ja asteittain päihteettömyys! (osalla ei onnistu ikinä)
Opioidikorvaushoitoa voidaan kokeilla, kun taustalla vähintään yksi epäonnistunut opioidien vieroitusyritys
Miten buprenorfiini ja metadoni eroavat toisistaan korvaushoidossa?
Metadoni täysopioidiagonisti, buprenorfiini osittaisopioidiagonisti
Metadonin akuutit vaikutukset voimistuvat annosta suurennettaessa ilman kattovaikutusta (vaarallista)
Buprenorfiinin akuutit vaikutukset ei lisäänny kattovaikutuksen saavuttamisen jälkeen
Mikä vaihe yleensä seuraa bipolaarista mania-vaihetta ja mikä tässä vaiheessa on tärkeää muistaa?
Voimakas masennusjakso, jolloin erittäin suuri kohonnut itsemurhariski, sillä elämä yleensä vedetty aivan vituralleen maniavaiheessa.
Kerro STM:n asetus väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämiseen liittyen
Noudatettava erityistä varovaisuutta ja huolellisuutta
Määräjän tulee seurata lääkkeen todellista käyttöä riippuvuuden ehkäisemiseksi
Lääkeriippuvuutta sairastavan hoito tulee keskittää yhdelle hoitavalle lääkärille
Potilaalle ei saa määrätä 1:llä vo:lla väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä, ellei lääkitystä todeta välttämättömäksi
Ensiapuluonteiset (obj. viekkarit) lääkemääräykset rajoitettava pieniksi
Protaschkan muutosvaihemalli alkoholiongelmassa
- Esipohdinta - ei näe ongelmaa juomisessa
- Pohdinta - Miettii silloin tällöin ongelman mahdollisuutta
- Valmistautuminen - 1 siirto tehty
- Toiminta - takaiskuihin valmistautuminen, selviytymissuunnitelma
- Ylläpito - vakaa vaihe
- Vakiintuminen - uudistunut ihminen
- Retkahdus - osa siirtymävaiheen prosessia
Väite: opiaattikorvaushoito voidaan aloittaa päivystyksellisesti
Väärin
Tarvitaan hoidonsuunnittelu päihdpsykiatrian polilla: Kartoitetaan ensin ajankohtainen käyttötilanne, pääpäihde, oheisongelmat, potilaan omat tavoitteet ja sitoutuminen
Som. sairaalahoidon aikana tilapäinen opiaattitukihoito mahdollinen, jotta som. hoito saadaan toteutettua
Poikkeuksena sääntöön raskaana olevilla korvaushoito aloitetaan kuitenkin nopeasti
Opioidikorvaushoidon aloittamisen ehdottomat vaatimuskriteerit
> 18 v
Väh. keskivaikeaopioidiriippuvuus (ICD-10)
Vähintään yhden aiemman opiaattivieroitushoidon epäonnistuminen
Missä tilanteissa psykiatrinen sairaalahoito on indisoitu itsetuhoisella potilaalla
- Potilas ei pysty hallitsemaan itsetuhoimpulssejaan ja mukana esim. voimakas psykoottisuus / kontrolloimaton impulsiivisuus
- Avoin psykoottisuus
- Peittelee tai kieltelee itsemurha-aikomuksensa (esim. suunnitellun itsemurhayrityksen jälkeen)
Välittömän / lähitulevaisuuden itsemurhayrityksen riskitekijät
- Itsemurhayritys viimeisen vuoden aikana (40x riski)
- Kielteiset elämäntapahtumat (sairastuminen, ero, työttömyys, voimakasta häpeää ja syyllisyyttä aiheuttaneet tapahtumat)
- Psykologiset riskitekijät; toivottomuus, yleisesti negatiiviset odotukset elämältä
- Vaikeaoireinen psykiatrinen sairaus, mm. depressio, bipo (etenkin masennusvaihe manian jälkeen), skitsofrenia
Mitä asioita on huomioitava iäkkään psykoosilääkehoidossa ja -valinnassa?
Pohdi indikaatio! Esim. onko taustalla delirium, joka olisi tehokkaasti hoidettavissa täysin muilla keinoilla?!
Pienemmät annokset
- Vanhenemiseen liittyvien farmakodynamiikan ja -kinetiikan muutos
Farmakodynamiikka-kinetiikka muutoksia: - Jakautumistilavuus kasvaa (lisääntynyt rasvakudos) - Puoliintumisajat pitenee (Kantajaproteiinipitoisuus laskee–> vapaa fraktio kasvaa)
Munuaisfunktion huononeminen
- Vesiliukoisimpien ja pääosin munuaisten kautta metaboloituvia lääkeaineiden pit. kasvu
Vanhukset ja erit muistisairaat herkkiä sivuvaikutuksille (antikolinergiset ja neurologiset) –> uudet antipsykootit ensisijaisia
Hoidot prosessipsykooseissa pidempiä, deliriumeissa lyhyempiä
Lääkeannos-pitoisuus-vaste epävarmaa –≥ pienin mahd. annos
Muut sairaudet ja lääkkeet huomioitava valinnassa
Luettele manian oireet
Vähintään viikon kestäneet oireet (jos oireet vaativat sairaalajakson, lyhyempikin jakso riittää)
Poikkeuksellinen kohonnut mieliala/ärtyisyys
Vähintään kolme (tai 4 jos mieliala kokoajan ärtynyt)
- Toimeliaisuuden lisääntyminen
- Puheliaisuuden lisääntyminen
- Ajatuksenriento / tunne ajatustoiminnan kiihtymisestä
- Tavanomaisen sosiaalisen käytöksen muuttuminen
- Unen tarpeen väheneminen
- Itsetunnon kohoaminen (grandiositeetti)
- Häiriöherkkyys / jatkuvat muutokset toiminnassa
- Uhkarohkea/vastuuton käytös (tuhlailu, hurjat seikkailut, vastuuton ajotapa)
- Lisäntynyt seksuaalisuus/holtittomuus
“Toimeliaisuus, puheliaisuus, ajatuksenriento lisääntyy,
Yöllä kaahailee vaihtaen jatkuvasti kaistaa ja sekstailee ja tuhlailee,
Muuttuu mulkuksi ja kohoaa vuoren huipulle”
Vanhuspotilaan antipsykoottilääkityksen indikaatioita
Aistiharhat ja harhaluulot skitsofreniassa
Harhaluuloisuushäiriöt
Bipo
Psykoottinen masennus
Orgaaninen tai toksinen psykoosi
Masennusalttiuden suhteen riskialttiiita potilasryhmiä
Alkoholin riskikäyttäjä Krooninen kipupotilas Työttömät Pitkäaikaissairas Synnyttänyt äiti
Eli juoppo, DMII sairastava työtön kipupotilas ja taustalla soi baby blues
Mikäli ahdistuneisuushäiriölle saadaan hyvä lääkevaste, kuinka kauan sitä tulee vähintään jatkaa?
A) Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä
B) Sosiaalisten tilanteiden pelossa
C) Paniikkihäiriössä
A) väh. 12 kk oireiden lievittymisen jälkeen
B) väh. 12 kk
C) väh. 6-12 kk. Jos sairausjaksoja ollut väh. kolme, suositaan pitkäaikaista estolääkitystä (vrt. masennus)
Ahdistuneisuushäiriön paras hoitomuoto
Psykoterapian (CBT) ja lääkehoidon yhdistäminen
I) Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön
II) Sosiaalisten tilanteiden pelon
III) Paniikkihäiriöiden
lääkehoidon vaihtoehdot
I) SSRI/Venlafaksiini Buspironi Pregabaliini Ketiapiini
II)
SSRI/Venlafaksiini
Moklobemidi (“mokabemidi”)
III)
SSRI/Venlafaksiini
Bentsot (alpratsolaami)
Selitä syklotymia
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä lievempi MT-häiriö, jossa HYPOMAANISET ja LIEVÄT DEPRESSIOJAKSOT vaihtelevat
Elinaikainen prevalenssi n. 1%
Jopa 50% sairastuu myöhemmin Bipoon
Miten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ja II lääkehoidot eroavat toisistaan?
Masennuslääkkeiden käytöllä vähemmän riskejä tyypin II bipossa
Lamotrigiini ei sovellu ainoaksi mieltä tasaavaksi lääkkeeksi tyypin I bipossa
Manian hoito
Mahdollinen käytössä oleva masennuslääke lopetetaan
Mitä vaikeampi mania, sen tavallisemmin tarvitaan useiden lääkkeiden yhdistelmää
Litiumin, valproaatin ja uuden polven antipsykootin yhteiskäyttö on tehokkain manian hoito
Myös sähköhoito vaihtoehto vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa
Hypomanian lääkehoito
Hypomanialle altistava masennuslääke lopetetaan
Ylläpitävän lääkkeen annosta suurennetaan
Lyhytkestoinen uuden polven antipsykootin käyttöjakso
Jos kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoon liittyy psykoottisia oireita, mitä tulee liittää hoitoon?
Joko sähköhoitoa tai uuden polven antipsykootti
Miltä kahdelta tavalla masennuspotilas voi saada terapiaa ja minkälaiset vaatimukset näihin on?
Kelan kuntoutusterapia
- 16-67v työn- tai opiskelukyvyn tukemiseksi ja parantamiseksi, joilla MT-häiriö uhkaa työ- tai opiskelukykyä
- Lausunto voidaan laatia aikaisintaan 3kk kestäneen asianmukaisen hoidon jälkeen, jonka aikana psykiatri tavannut potilasta väh. 2 kertaa
- Kuntoutusterapiaa voi saada max. 3 vuotta, ja erityistapauksissa sitä voidaan anoa lisää
Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus
- Alle 65-v avohoidon potilaat, joilla MT-häiriö aiheuttaa huomattavia vaikeuksia arjen suoriutumisessa ja osallistumisessa
- Vähintään vuoden kestoinen kuntoutuksen tarve
- Psykiatrin tulee laatia kuntoutussuunnitelma
Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hyvät hoitolinjat
Hoito mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalan osalta päiväsaraaloissa (estää laitostuminen)
Psykoanalyyttinen psykoterapia sekä DKT ovat vaikuttavia ja tehokkaita oireiston ja kuormituksen lieventäjiä
Lääkehoidossa suositaan nykyään mielialan tasaajia sekä toisen polven antipsykoottia, joskus mukaan myös SSRI
Huom! Polyfarmasian riski
Ennuste hyvä, 10v kuluttua harva täyttää enää kriteerit
I) Mielialaa tasaavan
II) II-polven antipsykootin
III) SSRI:n
vaikutus epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa
I) Vähentää impulsiivisuutta ja agressiivisuutta
II) Vähentää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriöitä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista
III) Vähentää impulssikontrollin ja tunteiden säätelyn vaikeutta
Hypomanian diagnostiset kriteerit
Mieliala koholla tai ärtyisä asianomaiselle poikkeuksellisella tavalla väh. 4 pv ajan
Esiintyy vähintään 3 allaolevista aiheuttaen jnkn asteista toimintakyvyn häiriintymistä
- Toimeliaisuus
- Puheliaisuuden lisääntyminen
- Hajanaisuus
- Unen tarpeen väheneminen
- Seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen
- Lievä rahojen tuhlailu / muu vastuuton käytös
- Seurallisuuden tai tuttavallisuuden lisääntyminen
Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä:
1) Tyypin I ja II prevalenssi
2) Mikä on keskimääräinen sairastumisikä? Korreloiko se keskimäärin vakavampaan oirekuvaan?
3) Kuinka monella tauti alkaa ensimmäiseksi depressiojaksolla?
4) Keskimääräinen diagnostinen viive?
1) Tyyppi I 0.5 % Tyyppi II 0.7%
2) Keskimäärin 22 vuotta
Kyllä, varhainen alku viittaa tyypillisesti vaikeampaan taudinkuvaan.
3) Yli puolella potilaista
4) 8 vuotta
Mitä käyttöaiheita ECT-hoidolla on?
Vaikea ja psykoottinen masennus
Katatonia
Hoitoresistentti masennus/psykoosi
Puerperaalipsykoosi
Vaikea/deliriööttinen mania
Skitsofrenian affektiiviset oireet
Milloin potilaalle annetaan psykiatrisessa sairaalassa lääkehoito injektiona ja mitä edellytyksiä injektiolääkitys vaatii?
Kun potilas ei yhteistyökykyinen, agressiivinen tai psykoosi vaikeaoireinen
Potilaan tulee olla tarkkailussa tai pidättävillä hoitopäätöksillä
Tahdonvastainen injektiolääkitys on aina poikkeustoimi yksilönvapauden kannalta, joten kirjataan
I) perustelut ja
II) rajoituskoodi sairauskertomukseen
Psykoosin prodromaalioireet
Stressinsietokyvyn heikentyminen, keskittymisvaikeus
Masentuneisuus, ahdistuneisuus, unihäiriöt
Ärtyneisyys, outouden kokemus (havainnointi, ajattelu, motoriikka)
Myöhäisvaiheessa ohimeneviä lieviä positiivisia psykoottisia läpilyöntioireita
Minkälaisille depressiopotilasryhmille lyhytkestoisesta akuuttivaiheen psykoterapiasta on osoitettu olevan eniten hyötyä`
Esiintynyt vähän aiempia masennusjaksoja (ei dystymiaa)
Oireet max. keskivaikeat
joilla on vähän monihäiriöisyyttä kuten samanaikainen persoonallisuushäiriö
Mitä laboratorioarvoja tulee jatkossa kontrolloida Litium-lääkityksen aloituksen jälkeen?
“Kilppari, elektrolyytit ja krea”
TSH, natrium, kalium ja kreatiniini (eGFR) määritetään ensimmäisen vuoden aikana 3 kertaa,
myöhemmin 6–12 kuukauden välein
kalsium kerran vuodessa
Mitä laboratorioarvoja tulee seurata jatkossa ja kuinka usein valproaatin aloituksen jälkeen?
Verenkuva, maksa-arvot (ALAT, AFOS) ja krea 6 kk välein
