Psoriasis Flashcards
Quels médicaments peuvent causer une aggravation des Sx ou une crise de Psoriasis?
lithium, β-bloqueurs, anti-malariques (plaquenil), AINS, IECA, arrêt brusque de corticostéroïdes topiques
Quel % de patients atteints de psoriasis risquent d’avoir une atteinte unguéal?
40% des gens atteints de psoriasis sans arthrite
80-90 % du psoriasis avec arthrite
Émollients à favoriser dans le Tx du psoriasis
favoriser E dans huile ou céramides sans parabènes (ex: Curel)
*éviter Cerave
Délai d’action CS topiques psoriasis
Action: en 2-4 semaines (si lésion sévère), parfois plus
rapide
Qté maximale par mois recommandée de CS topiques dans le psoriasis
Limite: Pas plus de 100 g d’une préparation de
puissance modérée à forte par mois (50g par
semaine)
❗️risque d’effets systémiques
Bénéfices de l’AAS dans les préparations topiques (Diprosalic) dans le Tx du psoriasis
► Place dans la thérapie : favorise l’exfoliation, peut améliorer l’absorption d’autres préparations topiques.
Efficacité analogues vit D VS CS topiques dans le Tx du psoriasis
Analogues Vit D = Meilleure rémission qu’avec CS topiques
Délai action analogues vit D dans le Tx du psoriasis
6-8 sem
Qté maximale par mois recommandée de analogues vit D dans le psoriasis
Limiter à 100 g/semaine afin de réduire le risque
d’hypercalcémie (60 ml/semaine: lotion cuir chevelu)
Indications de débuter un Tx par voie orale lors de psoriasis
► Diagnostic de psoriasis modéré à grave (5 à 10% de la surface cutanée atteinte)
► Aucune réponse au traitement malgré l’essai d’un traitement topique approprié;
► Psoriasis pustuleux ou érythrodermique généralisé;
► Arthropathie psoriasique grave;
Principaux EI de Otezla MD (apremilast)
o Diarrhées et nausées fréquentes en début de traitement = augmentation graduelle dose
o Perte de poids de 5-10% (suivi à faire);
o Cause ou aggravation de dépression : attention si
antécédent;
o Tachyarythmie rare : attention si antécédent ou IC;
Suivi de laboratoire requis pour Otezla (apremilast)
Aucun!
Efficacité de l’Otezla (apremilast)
Environ 30% PASI-75 à 16 sem
= moins efficace que les autres Tx PO
Contre-indications du MTX dans le Tx du psorisis
► Grossesse : éviter si en âge de procréer (homme prenant MTX doit aussi éviter Ad 3 mois après arrêt)
► Alcoolisme : limiter consommation d’alcool (quantité inconnue);
► Atteinte hépatique chronique;
► Fonction rénale anormale : éviter si < 10ml/min, 30-50% de la dose si moins de 50 ml/min
► Immunosuppression;
► Dyscrasie sanguine pré-existante.
Effets indésirables + fréquents du MTX dans le Tx du psoriasis
► Nausées, vomissements; ► Diarrhées; ► Diminution de l’appétit; ► Stomatite; ► Alopécie; ► Photosensibilité; ► Sensation de brûlure des plaques; ► Hépatotoxicité aiguë ou chronique; ► Diminution de l’acuité visuelle; ► Étourdissements; ► Douleurs articulaires; ► Éruptions cutanées.
Effets indésirables moins fréquents mais plus graves du MTX dans le Tx du psoriasis
► Cirrhose hépatique (Davantage chez diabétiques, consommateurs d’alcool, longue durée d’utilisation.) ► Leucopénie; ► Thrombocytopénie; ► Anémie; ► Anémie aplasique; ► Hyperuricémie; ► Hyperglycémie; ► Pneumonite interstitielle.
Délai action MTX dans le Tx du psoriasis
► Amélioration maximale : 8 à 12 semaines
Délai action cyclosporine dans le Tx du psoriasis
► Réponse rapide : 2 semaines.
► Efficacité maximale : à 12-16 semaines.
❗️Usage intermittent par périodes ne dépassant pas 12 sem.
Contre-indications de la cyclosporine dans le Tx du psorisis
► PUVA ou traitement UVB : risque de cancer;
► Autre agent immunosuppresseur tel méthotrexate;
► Hypertension non contrôlée;
► Patient avec cancer actif;
► Maladie de Raynaud;
► Insuffisance hépatique : voie principale.
L’administration de vaccins vivants est contre-indiquée chez ces patients.
Effets indésirables + fréquents de la cyclosporine dans le Tx du psoriasis
► Syndrome grippal : léthargie, arthralgie; ► Nausées, vomissements; ► Diarrhées; ► Céphalées; ► Paresthésies, hyperesthésie; ► T remblements.
Effets indésirables possibles mais - fréquents de la cyclosporine dans le Tx du psoriasis
► Dommages rénaux irréversibles (toxicité cumulative); ► Hypertension; ► Hypertriglycéridémie; ► Hirsutisme/hypertrichose; ► Hyperplasie des gencives (réversible 6 mois post-arrêt); ► Leucopénies; ► Risque accru de cancers de peau non mélaniques et lymphomes.
Ajustement IR MTX dans le Tx du psoriasis
éviter si < 10ml/min, 30-50% de la dose si moins de 50 ml/min
Ajustement IR de la cyclosporine dans le Tx du psoriasis
► Ajustement de dosage requis si fonction rénale diminue (prévention de l’atteinte des reins).
o Prudence si < Clcr 90 ml/min.
o Attention si diminution de 25 à 50% de la fonction rénale : diminution des doses alors 25-50%. Si non réversibilité : arrêt (après 2 diminutions).
Délai action Acitrétine (SoriataneMD) dans le Tx du psoriasis
► Efficacité maximale : à 8 semaines.
* Peu d’études en monothérapie, favoriser la combinaison avec béthaméthasone/calcipotriol topique
Contre-indications Acitrétine (SoriataneMD) dans le Tx du psoriasis
► Atteinte hépatique sévère;
► Atteinte rénale sévère : Clcr < 30 ml/min;
► Dyslipidémie chronique;
► Grossesse;
► Désir de grossesse jusqu’à 3 ans après le traitement
(métabolite qui persiste jusqu’à 2 ans : étrétinate);
► Usage de l’alcool❗️ : consommation d’alcool diminue le métabolisme d’acitrétine;
= Éviter pendant le traitement et jusqu’à 2 mois après.
Effets indésirables de Acitrétine (SoriataneMD) dans le Tx du psoriasis
- Aggravation temporaire des sx de psoriasis
- semblable Accutane (sécheresse, photosensibilité)
- anomalies de labo (↑TG, ↓HDL, ↑cholestérol, ↑AST/ALT, ↑glycémie)
Efficacité comparative MTX vs Cyclosporine vs Acrétine vs Apremilast
- MTX = Diminution de 50% des lésions chez plus de 75 % des patients
- Cyclosporine = Diminution du PASI: plus de 75% chez 90 % des patients (réponse plus rapide)
- Acrétine = efficacité modeste en monothérapie
- Apremilast = 30% P ASI-75 à 16 sem
Quels agents dans le Tx du psoriasis éviter si HTA non contrôlée?
cyclosporine
Quels agents dans le Tx du psoriasis à utiliser avec prudence si patient déjà atteint de dyslipidémie?
- acitrétine (↑TG, ↓HDL) - CI si dyslipidémie chronique
* à surveiller avec cyclosporine (Hypertriglycéridémie)
Quels agents dans le Tx du psoriasis à utiliser avec prudence si patient diabétique?
- acitrétine (Hyperglycémie (10-25%))
- MTX (Hyperglycémie)
Quel est le seul agent PO dans le Tx du psoriasis qui ne nécessite pas de suivi de labo?
OtezlaMD (apremilast)
MAIS moins efficace (Environ 30% P ASI-75 à 16 sem) et
Très dispendieux (1150$ par mois);
Quels agents PO dans le Tx du psoriasis ne sont pas recommandés lors d’IH?
MTX (CI si Atteinte hépatique chronique)
Cyclosporine (CI si Insuffisance hépatique car voie d’élimination)
Acrétine (CI si IH sévère)
*Apremilast sécuritaire
Quels agents PO dans le Tx du psoriasis ne peut être associé à PUVA ou traitement UVB?
cyclosporine
Quels agents PO dans le Tx du psoriasis peuvent être utilisés en grossesse ou en âge de procréer ou chez l’homme dont la femme veut tomber enceinte?
- MTX
► Éviter grossesse au moins un cycle ovulatoire complet après l’arrêt ;
► Homme doit éviter grossesse jusqu’à 3 mois après l’arrêt (pas de données claires); - Acrétine
CONTRE-INDIQUÉ Grossesse ET jusqu’à 3 ans après le traitement si désir de grossesse
(métabolite qui persiste jusqu’à 2 ans : étrétinate); - Cyclosporine : Option raisonnable mais prudence (expérience avec greffées)
Indications des agents biologiques dans le Tx du psoriasis
► Résistance aux autres traitements
► Contre-indications aux autres traitements
► Maladie sévère;
► Forme de psoriasis qui menace la vie;
► Présence d’arthrite psoriasique.
*Selon les Consensus Canadien et Américain, il n’y a aucune raison clinique de réserver les agents biologiques au traitement de deuxième intention. En effet, ils ont une bonne innocuité, les risques sont pour des effets indésirables rares, la tolérabilité et l’acceptabilité sont bonnes. La raison justifiant qu’on les réserve en deuxième intention est une considération économique, puisqu’il s’agit d’agents très dispendieux.
Délai d’action des agents biologiques dans le Tx du psoriasis
Tous les agents biologiques ont un début d’action de 2 semaines, et un pic d’efficacité après 4 à 6 mois.
Agent biologique de première intention dans le Tx du psoriasis
Adalimumab - Anti-TNF alpha (SC q 2 sem)
► Plus efficace que l’étanercept et que les agents non biologiques (infliximab serait toutefois le + efficace des anti TNF alpha)
► Pourrait ne pas augmenter le risque de lymphome ni le risque de troubles de la myélinisation Vs autres agents
*rapprocher intervalle q1 sem si efficacité non optimale
(changer d’agent si réponse minimale après 3 mois ou si réponse partielle après 6 mois)
Contre-indications aux thérapies biologiques dans le Tx du psoriasis
► Tuberculose ou hépatite B et C;
► Infection bactérienne sérieuse (active) ou abcès;
► Obstruction intestinale;
► Insuffisance cardiaque classe III-IV : éviter si fraction d’éjection < 50%;
► Grossesse seulement en cas d’absolue nécessité (pour le moment);
► Vaccins vivants atténués;
► Désordres neurologiques démyélinisants;
► Antécédent personnel ou familial de premier degré;
► L ymphome actif ou ancien.
L’ustékinumab n’a pas de lien démontré avec IC et problème de myélinisation.
Agent biologique de deuxième intention dans le Tx du psoriasis
Ustekinumab - SC sem 0,4 puis q 12 sem (anti IL 12-23)
*dose selon poids
- Meilleur effet qu’étanercept
- Moins d’effets indésirables d’infliximab
- Plus grande facilité d’administration qu’infliximab
❗️avis santé canada : rares cas de dermatites exfoliatives (inflammation cutanée pancorporelle).
*rapprocher intervalle q8 sem si efficacité non optimale
(changer d’agent si réponse minimale après 3 mois ou si réponse partielle après 6 mois)
Agent biologique de troisième intention dans le Tx du psoriasis
Infliximab - perfusion IV sur 2 h sem 0,2,7 puis q 8 sem Anti-TNF alpha
❗️ réaction perfusion : Hypotension/ dyspnée
Allergie cutanée / rash
3-12jrs post : syndrome grippal
OU
Guselkunab (Tremfyamd) - SC aux semaines 0 et 4 puis q8semaines (Anti IL-23)
► Semble plus efficace qu’adalimumab
► Moins toxique que les agents oraux
► Risque d’infection (IVRS, Candida, herpes, staph)
Principale contre-indication du Secukinumab (CosentyxMD) et Ixekizumab (TaltzMD)
► Peut causer des exacerbation de maladie de Crohn (contre- indication)
Signes et symptômes de toxicité à surveiller des agents biologiques dans le Tx du psoriasis
aviser le médecin s’ils se présentent
► Fièvre qui ne part pas, peau pâle, saignements inaccoutumés;
► Symptômes d’infection : local ou systémique;
► Souffle court, gain poids rapide, enflure chevilles/pieds : IC nouvelle ou qui s’aggrave;
► Douleurs articulaires : lupus;
► Lésions cutanées nouvelles apparaissent (lupus, autres formes psoriasis, dermatite exfoliative, cancer);
► Paresthésies, engourdissements, symptômes neurologiques inhabituels : SEP.
► Enflure abdominale, dlr abdominale, perte de poids, sueurs nocturnes: lymphome hépatosplénique?
Les agents biologiques dans le Tx du psoriasis peuvent être combinés avec quel Tx PO?
Possibilité de combiner avec UV, méthotrexate, acitrétine
