Psoriasis Flashcards
Zones bastion du psoriasis ? (8)
x Coudes x Genoux x Jambes x Region lombo-sacree x Cuir chevelu x Ongles x Paumes x Plantes
Formes graves du psoriasis ? (4)
x Erythrodermie psoriasique
x Rhumatisme psoriasique
x Psoriasis pustuleux généralisé
x Formes associées au VIH
Lésion élémentaire du psoriasis ?
PRURIT ++ lors des pousées (± 50% des patients)
x Papule érythémato-squameuse :
- Bien limitée
- Arrondie, ovalaire ou polycyclique
x Couche squameuse superficielle blanchâtre :
- Fine, décapée, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
- Ou au contraire très épaisse
x Régression sans laisser de cicatrice
x PARFOIS douloureux (paumes et plantes où des fissures peuvent apparaître)
Localisation du psoriasis inversé ?
Plis : x Interfessier x Axiller x Sous-mammaire x Ombilical x Inguinal
Aspect de psoriasis unguéal ?
x Dépression poncutées cupuliformes ("dé à coudre")
x Onucholyse avec décollement distal
x Zone proximale de couleur cuivrée
x Hyperkératose sous-unguéale
x Paronychie
x Perte de transparence de l'ongle
x Zones leuconychiquesAspect d’un psoriasis du visage ?
= Psoriasis séborrhéique (Rare)
Aspect de dermatite séborrhéique :
x Erythème et fines squames des sourcils et du plis nasogénien
x Localisations possibles à la conque ou au CAE
Psoriasis érythrodermique ?
Cause (1)
Complication (5)
= Psoriasis généralisé recouvrant ≥ 90% de la surface cutanée avec desquamation abondante
==> Hospitalisation du malade !!
Cause :
x Rebond après l’arrêt de certaines thérapeutiques (corticothérapie ++)
Complications : x Surinfection x Carence vitaminique x Troubles de la thermorégulation x Déshydratation x Troubles hémodynamiques
Rhumatisme psoriasique ? (3)
= 25% des malades
x Sévérité non corrélée à l’atteinte cutanée !
Oligo- ou monoarthrite (fréquent +++) :
x Atteinte des MCP et IPP
x Doigts ou orteils boudinés
x± Atteintes des hanches et des genoux
Polyarthrite (peu fréquent) :
x Atteintes des IP distales (!!!)
x Peu destructrice
x Recherche de FR et d’anti-CCP négative (!!)
Rhumatisme axial (peu fréquent) : x Atteinte vertébrale sacro-iliaque (proche de la spondylarthrite ankylosante) x Association significative avec HLA-B27
Atteintes fréquemment associée :
x Enthésopathie ++ (insertions tendineuses)
Psoriasis pustuleux généralisé ?
Généralité (3)
Clinique (4)
Généralités :
x Apparition d’emblée ou secondaire à un psoriasis en plaque
x Peut être déclenché par des médicaments
x N’est PAS une infection
Clinique
x Début brutal
x AEG, Fièvre
x Placard rouge vif se couvrant de pustules superficiels non folliculaires
x Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital
Remarque : Les pustules sont non folliculaires et aseptiques !!
Psoriasis et VIH ?
Souvent plus grave et plus réfractaire au traitement
Psoriasis en plaque, pustuleux ou érythrodermique, difficile à distinguer d’une dermatite séborrhéique profuse
Particularités du psoriasis de l’enfant ? (4)
x Souvent localisé en zone de siège
x Atteinte plus fréquente du visage
x Psoriasis en goutte ++
x Apparition aigu, parfois au décours d’un épisode infectieux ORL
Pityriasis rosé de Gibert ?
Clinique (3)
Localisation (2)
Evolution (2)
x Origine virale ++
Clinique :
x Tâches rosées, finement squameuses
x Médaillons de plus grande surface, avec centre plus clair en voie de guérison
x 1 médaillon isolé précède l’éruption de 10-15j
Localisation :
x Tronc, disposition en “sapin”
x Racine des membres
Evolution : x Guérion spontanée en 6-8 semaines x DOIT FAIRE PRATIQUE : - Sérologie VIH - TPHA/VDRL
Complications du psoriasis ? (4)
x Surinfection (C. albicans +++, surtout aux plis)
x Eczématisation : Penser à rechercher une sensibilisation à un topique
x Retentissement psychiatrique, conduites suicidaires, addictives (Tabac, Alcool, Drogues)
x Syndrome métabolique (Si non traité, peut évoluer vers un Diabète de type 2 ou des maladies cardiovasculaires)
Effets des UV sur le psoriasis ?
Bénéfique : Généralement le psoriasis s’améliore en été
Facteurs déclenchants des poussées ?
IMPRÉVISIBLES +++
==> Infections :
x Infections ORL (enfants et adolescents ++) : virus ou SGA
x Les épisodes infectieux peuvent aggraver des psoriasis déjà connus
x La survenue ou l’aggravation d’un psoriasis au cours de l’infection par le VIH est possible
==> Médicaments :
x ß-bloquants ++ (y compris collyre)
x Rebond possible voire développement de formes graves lors de l’arrêt d’une corticothérapie
==> Facteurs psychologiques :
x Chocs émotifs, traumatismes affectifs (déclenchement de la maladie ou des poussées)
Que se passe-t-il en cas de traumatisme cutané (griffure, vaccination, tatouage) chez un patient psoriasique ?
Phénomène de Kœbner (par relargage de cytokine lors de la lésion cutanée)
Score PASI ?
Score permettant d'évaluer la sévérité du psoriasis en fonction de : x La surface atteinte au niveau de la tête, du tronc, du MS et du MI (en %) x Rougeur (0-4) x Induration (0-4) x Desquamation (0-4)
Score sur 72
Psoriasis sévère si > 10
Définition d’un psoriasis sévère ?
x Surface corporelle atteinte > 10%
x Score PASI > 10/72
(x Score DLQI > 10)
Traitements locaux utilisables dans le psoriasis ? (3)
Dermocorticoïdes :
x Au moins d’activité forte (+++) (SAUF pour le visage !)
x 1 seule application/j (effet réservoir de la peau)
x Traitement d’attaque pendant 1-3 semaines (tous les jours)
x Si entretien : 1-2x/semaine
x Optimisation de l’efficacité par occlusion avec pansement ou un hydrocolloïde (paume et plante où la couche cornée est épaisse ++)
Analogues de la VitD : x Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol x 2 applications/j (1x/j pour le Tacalcitol) x Ne pas dépasser 100 g/semaine x Comparaison par rapport aux dermocorticoïdes : - Efficacité comparable mais plus lente - Pas d'effet atrophiant du derme ! - Irritation cutanée (visage et plis ++)
Association : Calcipotriol + Dermocorticoïde
x Effet synergique !!!
x Traitement continu < 4 semaine !!
x Entretien : 2x/semaine possible (≠ continu !!)
Autres :
x Bains et émollients (décaper et soulager le prurit)
x Préparation à base d’acide salicylique :
- Effet kératolytique et décapant
- CI chez l’enfant (risque d’intoxication salicylée)
Photothérapie et psoriasis ? (5)
Les résultats sont une rémission dans environ 70 % des cas après 20 à 30 séances, comparables pour les deux méthodes !
PUVAthérapie : x Association : - Psoralène photosensibilisant - Irradiation UVA x 20 séances, 2-3x/semaine x Photoprotection nécessaire dans les heures qui suivent x Port de lunettes noires obligatoires
Photothérapie UVB à spectre étroit : x Ne nécessite pas la prise de psoralène préalable ! x Par rapport à la PUVAthérapie : - Efficacité comparable - Moins carcinogène x 20-30 séances, 2-3x/semaine
RePUVA :
x Association :
- Acide rétinoïde (Acitrétine)
- PUVAthérapie
BalnéoPUVAthérapie :
x Le psoralène est ici administré par voie cutanée au cours d’un bain (et non PO)…
Photothérapies localisées pour les paumes ou les plantes
Contre-indications et précautions d’une photothérapie ?
Contre-indications (4)
Précautions (3)
Contre-indications : x ATCD de cancer cutané x Dermatose photosensible x Médicament photosensibilisant x Intoxication alcoolique (seulement pour PUVAthérapie)
Précautions :
x Protection des organes génitaux externes
x Ne pas dépasser 200 séances (Attention à la dose cumulée ==> Risque de cancer)
x Surveillance cutanée prolongée
Effets indésirable d’une photothérapie ? (4)
Effets indésirables : x A court terme : - Erythème ±intense - Trouble digestif (uniquement PUVAthérapie) x A long terme : - Vieillissement cutané prématuré - Cancer cutané (carcinome ++)
Traitements généraux d’un psoriasis ? (4)
x Acitrétine (Rétinoïde) :
- 0,5 mg/kg/j en 1 prise à atteindre progressivement
- Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 30% des patients
x Méthotrexate :
- 7,5 à 25 mg/semaine
- PO ou SC 1x/semaine
- Association à de l’acide folique 5-10mg/semaine, donné 48h après la prise de MTX
- Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 50-60% des patients
x Ciclosporine :
- 2,5 à 5 mg/kg/j
- PO
- Durée limitée < 2 ans
- Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 50-60% des patients
x Aprémilast (si échec, ou contre-indication, ou intolérance
aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la PUVA thérapie)
Acitrétine ?
Contre-indications (4)
Prescription et surveillance (3)
Effets indésirables (6)
Contre-indications : x Grossesse et allaitement x Anomalies du bilan hépatique x Anomalies du bilan lipidique x Femme sans contraception
Prescription et surveillance : x Test de grossesse avant prescription x Contraception fiable : - Débutée 1 mois avant le traitement - Et poursuivie au moins 3 ans après l'arrêt (!!) x Surveillance : - ASAT/ALAT - Triglycérides
Effets indésirables : x Cliniques : - Chéilite - Sécheresse cutanéo-muqueuse - Desquamation et chute capillaire - Prurit x Biologique : - Elévation des ASAT/ALAT - Hyperlipidémie x Interactions médicamenteuses : Tétracyclines (HTIC !)
Méthotrexate ?
Contre-indications (6)
Prescription et surveillance (4)
Effets indésirables (6)
Contre-indications : x Grossesse et allaitement x Anomalies de la NFS x Anomalies du bilan hépatique x Insuffisance rénale x Infection évolutive x Femme sans contraception
Prescription et surveillance :
x Test de grossesse avant prescription
x Contraception fiable :
- Débutée avant prescription
- Poursuivie 1 mois après arrêt chez la femme
- Poursuivie 3 mois après arrêt chez l’homme
x RXT (± EFR)
x Surveillance 1x/semaine (pendant 1 mois) puis 1x/mois :
- NFS
- ASAT/ALAT
- Surveillance du risque de fibrose hépatique par FibroScan, FibroTest ou Procollagène III
Effets indésirables : x Cytopénie, macrocytose x Troubles digestifs x Fibrose hépatique x Pneumopathie d'hypersensibilité x Fibrose pulmonaire (rare) x Interactions médicamenteuse : - Aspirine à forte dose - Triméthoprime
Ciclosporine ?
Contre-indications (4)
Prescription et surveillance (2)
Effets indésirables (6)
Contre-indications : x HTA incontrolée x Insuffisance rénale x ATCD de cancer x Infection chronique
Prescription et surveillance : x Prescription initiale par un PH x Surveillance mensuelle : - PA - Créatinine
Effets indésirables : x Néphrotoxicité x HTA x Hypertrichose x Hyperplasie gingivale x Interactions médicamenteuses (CYP P450) x A long terme : Lymphomes et carcinomes
Biomédicaments et psoriasis ?
Indications (2) Traitements disponibles (3)
Prescription par un specialiste avec prescription initiale hospitalière
Indications :
x Psoriasis modéré à sévère avec un retentissement important sur la qualité de vie
ET
x Intolérance ou échec à ≥ 2 agents systémiques dont le MTX, la ciclosporine et la photothérapie
Traitements disponibles :
x Anti-TNFalpha :
- Etanercept : Protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNFalpha
- Infliximab : Ac anti-TNFalpha chimérique
- Adalimumab : Ac anti-TNFalpha humain
x Agents ciblant IL-12 et IL-23 :
- Ustekinumab : Ac anti-p40 humain (sous-unité commune à IL-12 et IL-23)
x Agents ciblants IL-17 :
- Sécukinumab et Ixékizumab
Traitement d’un psoriasis léger ou modéré ?
C’est donc un psoriasis < 10% de la surface cutanée ou avec PASI < 10
==> Traitement local ++
Traitement d’un psoriasis modéré à avec retentissement important sur la qualité de vie ?
Il comprend :
x Photothérapie
x Acitrétine ou MTX ou Ciclosporine
En cas d’échec :
x Aprémilast
x Biothérapie
Traitement d’un psoriasis pustuleux ?
==> Traitement général : Acitrétine ou MTX ou Ciclosporine
Traitement d’une kératodermie palmoplantaire psoriasique INVALIDANTE ?
Acitrétine ou MTX
Traitement d’un rhumatisme psoriasique invalidant ?
MTX ou anti-TNFalpha ou anti-IL12/23 ou anti-IL17
Facteurs de résistance au traitement du psoriasis ? (3)
x Alcool
x Tabac
x Surcharge pondérale
ATTENTION : Alcool et Tabac sont aussi des facteurs de gravité
Particularités du psoriasis des muqueuses génitales ?
x Lésions érythémateuses NON squameuses
x Aggravées lors des rapports sexuels
Psoriasis palmoplantaire ? (3)
x Kératodermie en îlots ou diffuse
x Handicap fonctionnel important (difficultés du travail manuel et de la marche)
x Atteinte pustuleuse possible pouvant s’associer à une atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire (= Sd SAPHO)
Quelles sont les localisations du psoriasis particulièrement associées à une atteinte articulaire ? (3)
x Sillon inter-fessier
x Atteinte unguéale
x Cuir chevelu
Score DLQI ?
Echelle de qualité de vie des maladies de la peau (psoriasis ++) (Dermatology Quality Life Index 0-30)
10 questions sur la vie courante que le patient doit coter en intensité
