Dermatoses faciales Flashcards
Physiopathologie de l’acné ? (3)
Séborrhée (augmentation de production de sébum par la glande sébacée) :
x Déclenchée et entretenue par la dihydrotestostérone (produite par activité de la 5-alpha-réductase sur la testostérone)
x Le taux d’androgène circulant est normal, l’acné résulte seulement d’une sensibilité particulière aux androgènes
x Autres récepteurs impliqués : IGF activés par l’insuline et des récepteurs aux neuromédiateurs du stress
Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé :
x Hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilosébacé
x Anomalies de leur différentiation qui les empêche de desquamer
Microbes et facteurs de l’inflammation :
x Propionibactérium acnes :
- Gram (+)
- Sécrète des facteurs induisant l’inflammation
x L’acné n’est donc pas une malade infectieuse, mais une maladie inflammatoire
x Différentes souches de P. acnes ont un pouvoir inflammatoire différent !
Lésions élémentaires de l’acné ? (5)
Séborrhée :
x Aspect de peau grasse et luisante
x Constante ++
x Localisations :
- Partie centrale du visage (front, nez, menton, joues)
- Région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax)
Lésions rétentionnelles :
x Comédons fermés (= microkystes) :
- Accumulation du sébum et de kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice (véritables « bombes à retardement » de l’acné)
- Petites papules de 2-3 mm
- Passent souvent inaperçues et nécessitent une traction sur la peau pour les révéler
- Peuvent secondairement s’enflammer
x Comédons ouverts :
- “Points noirs” de 1-3 mm
- Accumulation des kératinocytes oxydés au sein de l’orifice dilaté du cana infadibulaire
- Peuvent s’expulser spontanément ou s’enflammer
Lésions inflammatoires superficielles :
x Papules : Lésions inflammatoires < 10mm
- Généralement issues d’un microkyste
- Elevures rouges, fermes, quelquefois douloureuses
- Pouvent évoluer vers la résorption ou la formation de pustules
x Pustules
Lésions inflammatoires profondes :
x Nodules : Lésions inflammatoires profondes du derme
- Diamètre > 10 mm
- Peuvent évoluer vers l’abcédation ou la formation de cicatrice
x Sinus :
- Nodules allongés très douloureux
- Dus à la rupture d’un nodule dans le derme
Cicatrices :
x Fréquentes, essentiellement induites par les lésions inflammatoires
x D’autant plus importantes que l’inflammation dure depuis longtemps et est sévère
Formes cliniques communes d’une acné ? (2)
Acné mixte juvénile :
x Forme la plus commune de l’acné
x Survenant au moment de la puberté (en moyenne : 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons)
x Acné minime ou modérée : Selon le rapport lésion inflammatoire/lésion rétentionnelle
x Acné sévère = Présence de nodules
x Les lésions rétentionnelles et inflammatoires
Acné rétentionnelle :
x Forme la plus fréquente d’acné débutante
x Constituée essentiellement de comédons (ouverts ou fermés)
Formes graves d’acné ? (2)
Acné nodulaire ou acné conglobata :
x Présence de nodules inflammatoire
x Ces nodules peuvent évoluer vers :
- L’abcès
- Des sinus
x Extension fréquente au tronc (garçon +++)
x Evolution chronique avec formation de cicatrices
Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse) : x Exceptionnelle x Plus souvent retrouvée chez le garçon x Clinique : - Début brutal - AEG, Fièvre > 39°C - Arthralgies - Nodules inflammatoires très nombreux, pouvant évoluer vers des ulcérations nécrotiques et hémorragiques x Paraclinique : Hyperleucocytose
Formes particulières d’acné ?
Acné néonatale (3) Acné pubertaire (2) Acné exogène (3) Acné de la femme adulte (4) Acné révélant une endocrinopathie (3) Acnée excoriée (3)
Acnés néonatales :
x Apparition sur le visage dès les premières semaines de vie
x Régressent spontanément en quelques semaines
x Dues aux androgènes d’origine maternelle
Acné prépubertaire :
x Début avant la puberté
x Essentiellement faite de lésions rétentionnelles
Acnés exogènes :
x Prédominance des lésions rétentionnelles
x Apparaissent après contact prolongé d’huiles minérales : (“boutons d’huile” chez les garagistes, mécaniciens, fraiseurs)
x Les acnés aux cosmétiques sont induites par les produits cosmétiques et sont essentiellement localisées au visage
Acné de la femme adulte :
x Femme > 25 ans
x Prolongation (++), rechute ou début à l’âge adulte d’une acné juvénile
x Papules ou des nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage +++
x Lésions rétentionnelles peu nombreuses
Acné révélant une endocrinopathie : x A suspecter si : - Acné féminine grave et résistante aux traitements - Acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, troubles des règles) x Explorations hormonales : - Testostérone - 17OH- progestérone - sulfate de DHA - ∆-4-androstènedione x Cause la plus fréquente = SOPK
Acnée excoriée :
x Forme presque exclusivement féminine
x Lésions provoquées par des manipulations excessives de la peau du visage aboutissant à des érosions
x Témoigne parfois de difficultés psychologiques
Diagnostic différentiel d’une acné ? (6)
x Folliculite infectieuse (bactérienne, Candida, Demodex)
x Folliculité médicamenteuse (androgènes, progestatifs, CEP, Stéroïdes, Antiépileptiques, VitB12, Lithium, Azathioprine, Ciclosporine, anti-EGF)
x Rosacée
x Syphilides acnéiformes
x Sarcoïdose
Moyens de traitement local d’une acné ? (3)
Ces traitements doivent être appliqués le soir
Rétinoïdes topiques :
x Molécules :
- Trétinoïne
- Isotrétinoïne
- Adapalène (2ème génération, avec activité anti-inflammatoire)
x Action principale = Comédolytique (comédons ouverts ou fermés)
x Effet indésirable = Irritation (adaptation thérapeutique à prévoir, comme passer à 1 jours/2)
Peroxyde de Benzoyle : x Action : - Légèrement comédolytique - Puissamment antibactérien (pas de résistance connue) x Concentration : 2,5%, 5% voire 10% (dos ++) x Effets secondaires : - Irritation - Phototoxicité - Décoloration des vêtements
Antibiotiques locaux :
x Molécules :
- Erythromycine 4 %
- Clindamycine
x Action :
- Sur la flore bactérienne
- Effet anti-inflammatoire non spécifique
x Activité : modeste !! Essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles
x Remis en cause du fait de l’émergence de résistances bactériennes, notamment aux macrolides
x Recommandations :
- JAMAIS les utiliser seuls (association avec Peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique)
- JAMAIS > 4 semaines de traitement
- Application le soir (les UV les détruisent !)
Associations :
x Rétinoïdes + Antibiotiques locaux
x Rétinoïdes + Peroxydes de benzoyle
Moyen de traitement systémique d’une acné ? (4)
Tout traitement systémique doit être associé à un traitement local !
Antibiotiques :
x Molécules :
- 1ère intention : Cyclines ++ : Doxycycline ou Lymécycline (Minocycline : seulement si échec des autres cyclines car effets secondaires rares mais sévères)
x Action :
- Activités antiséborrhéique
- Anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de moitié à celle de l’activité antibactérienne.
x Recommandation de bonne pratique :
- Durée moyenne du traitement : 4 mois
- JAMAIS en association avec un AB local
- Les cyclines sont CI pendant la grossesse (Macrolides ++)
x Les macrolides (Erythromycine, Roxithromycine, Josamycine) sont utilisés sur de courtes périodes, en cas de CI des cyclines (femme enceinte, jeune enfant)
Gluconate de zinc :
x Action : Anti-inflammatoire (inférieure à celle des cyclines)
x Utile en cas de contre-indication aux cyclines :
- Eté (pas de photosensibilisation)
- Grossesse.
Isotrétinoïne :
x Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes
x Le plus puissant des médicaments sébostatiques, le seul pouvant induire une guérison
x Réglementation spéciale de prescription et de délivrance (carnet de prescription)
x Posologie : 0,5 mg/kg pendant 8 mois (dose cumulée doit être comprise en 120 et 150 mg/kg). Pour les formes rétentionnelles, la dose pourra être de 0,2-0,3 mg/kg/j
x Effets secondiares :
- Risque tératogène
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (pas de lentilles), rhinite sèche
- Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines de traitement
- Risque d’HTIC en association avec les cyclines (contre-indication)
- Elévation des transaminases
- Hyperlipidémie.
Hormonothérapie :
x En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un œstroprogestatif dans l’acné.
x Œstroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l’acné. x Privilégier les progestatifs à faible activité androgénique
x 1ère intention : Lévonorgestrel
x 2ème intention : Norgestimate
x Si l’acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue
x Association acétate de cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol 35 µg peut être proposée en tenant compte des recommandations de l’ANSM concernant notamment le risque thromboembolique.
Cette association ne doit pas être prescrite en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante)
Conseils et informations quant à l’acné ?
x Ne pas presser les comédons
x Les “nettoyages de peau” ne peuvent être qu’un complément éventuel au traitement
x Inutile, voire préjudiciable de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette « énergique »
x Soins d’hygiènes indispensables, mais doivent être guidés de même que la cosmétologie
x Le soleil réduit transitoirement le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la comédogenèse en épaississant la peau et l’amélioration estivale est généralement suivie d’une poussée d’acné en automne
x Pas de régime alimentaire à suivre
x Effets du traitement jamais rapides : il faut 2 à 3 mois en moyenne pour obtenir un résultat appréciable
Généralités sur la rosacée ?
Epidémiologie (3)
Physiopathologie (5)
Epidémiologie :
x Sujets à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs (“malédiction des Celtes)
x SR = 2F/1H
x Pic de fréquence = 40-50 ans
Physiopathologie :
x Mal comprise
x Anomalie vasculaire primitive du visage qui se traduit par les bouffées vasomotrices et l’érythème permanent (la couperose)
x Il en résulte un œdème permanent du derme, qui pourrait favoriser une colonisation accrue par Demodex folliculorum (acarien qu’on trouve habituellement dans les follicules du visage)
x Ce parasite pourrait déclencher des phénomènes inflammatoires (papules et pustules)
x Le traitement repose sur des bases empiriques
Diagnostic positif de la rosacée ?
Forme vasculaire
Forme papulo-pustuleuse
Forme hypertrophiante
Généralités :
x Evolution en plusieurs stades, MAIS le passage par tous les stades n’est pas obligatoire.
x Diagnostic clinique
Stade ou forme vasculaire :
x Phénomènes vasculaires paroxystiques : bouffées vasomotrices :
- Poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage et du cou, avec sensation de chaleur, mais sans signes systémiques
- Durée de quelques minutes puis retour à la normale
- Déclenchement par changement de température, absorption de boissons chaudes, alcool, aliments épicés
Ces « flushes » sont déclenchés par les changements de température (entraînant parfois une thermophobie), l’absorption de boissons chaudes, d’alcool ou d’aliments épicés
x Phénomènes vasculaires permanents : rosacée érythémato-télangiectasique :
- Lésions localisées sur les joues, le nez, le menton et la partie médiane du front
- Erythrose faciale permanente et associée à des télangiectasies formant des réseaux aux joues et sur les ailes du nez (= couperose)
- Association ou non à des bouffées vasomotrices
- Hypersensibilité faciale avec sensation de brûlures ou d’inconfort cutané
- Intolérance subjective aux topiques
Stade/forme des papulo-pustules (caractéristique de la rosacée) :
x Papules inflammatoires et pustules sur un fond d’érythème permanent
x Respect de la bouche et des zones péri-oculaires
x Ø comédon, Ø cicatrices
Stade/forme hypertrophique : Rhinophyma :
x Terrain : Homme (95%) > 50 ans
x Nez augmenté de volume, diffusément rouge (aspect de “trogne”)
x Orifices folliculaires dilatés
x Epaississement progressif de la peau qui devient fibreuse
x Une fois installé, le rhinophyma ne régresse plus et n’est sensible à aucun traitement médical
x Ø lien avec l’alcool
Rosacée stéroïdienne ?
Cause (1)
Caractéristiques (4)
= C’est un des diagnostics différentiels de la Rosacée
Cause :
x Corticothérapie locale forte prolongée sur le visage
Caractéristiques : x Erythème desquamatif de couleur rouge sombre/violet x Grandes télangiectasies x N'épargne pas les yeux et la bouche x Corticodépendance
==> Toujours rechercher une application de corticoïdes locaux devant une rosacée de sémiologie un peu inhabituelle
Profil évolutif de la rosacée ?
Début (1)
Facteurs déclenchants (3)
Evolution (2)
Complications (1)
Début :
x Après l’âge de l’acné, le plus souvent chez des adultes d’âge moyen
Facteurs délenchants initiaux :
x Climat continental (forte amplitude thermique été/hiver)
x Travail à la chaleur
x Exposition solaire (augmente le plus souvent les signes fonctionnels et la rougeur)
Evolution :
x Chronique, émaillée de poussées papulo-pustuleuses sans facteur déclenchant particulier
x Les phases inflammatoires ont tendance à disparaître avec l’âge
Complications : x Oculaires ++ (30-50% des cas) : - Sécheresse - Conjonctivites et blépharites - Kératites
Traitement de la rosacée ?
Erythème et couperose
Formes mineures
Formes plus diffuses
Erythème et couperose :
x Ne répondent pas au ttt médicaux
x La couperose peut être traitée par laser vasculaire ou par électrocoagulation (effet aussi sur l’éythrose)
x Tartrate de brimodine = gel alpha2-vasoconstricteur :
- Diminution de la rougeur pendant plusieurs heures
- Peut être utilisés dans la rosacée
Formes mineures :
x Métronidazole 0,75% topique (crême/gel) 2x/j pendant 3 mois
x Ou Acide azélaïque 15 % (gel) ou Ivermectine locale 1%
Formes plus diffuses :
x Doxycycline PO 100 mg/j (le soir de préférence)
- Seule ou en association avec un topique (métronidazole) pendant 3 mois
- Le traitement topique doit être poursuivi, sans quoi la rechute est inévitable
- Doxycycline = Action sur les signes oculaires de la rosacée !
x Le rhinophyma peut être réduit chirurgicalement ou à l’aide d’un laser CO2
Dermocorticoïdes et rosacée ?
Contre-indication des dermocorticoïdes !!
