Dermatose bulleuse auto-immune Flashcards
Diagnostics différentiels d’une maladie bulleuse non auto-immune ? (6)
Toxidermie bulleuse :
x Sd de Stevens-Johnson ou Sd de Lyell
x Erythème pigmenté fixe buleux
Dermatose bulleuse par agent externes :
x Causes physiques : Coups de soleil, brûlures
x Causes chimiques : Dermatite caustique, piqûre d’insecte
Erythème polymorphe bulleux :
x Lésions cutanées éruptives en “cocardes”
x Disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage)
x Evolution spontanée vers la guérison en 2-3 semaines
x Lésions muqueuses bulleuses ou érosives fréquentes
x Survenue le plus souvent après un herpès récurrent
Porphyrie cutanée tardive :
x Bulles des régions découvertes d’évolution cicatricielle
x Fragilité cutanée
x Hyperpigmentation et Hyperpilosité temporo-malaire
x Taux élevé d’uroporphyrines dans les urines
Chez l'enfant, penser à : x Epidermolyse bulleuse héréditaire : - Mutation de gènes codant pour les protéines de la JDE - Début en période néo-natale x Epidermolyse staphylococcique
Diagnostic différentiels d’une dermatose bulleuse en général ? (4)
Formes bulleuses de dermatoses vésiculeuses : x Herpès x Zona x Eczéma x Vasculites nécrotico-bulleuses
Examens complémentaires devant une suspicion de DBAI ? (4)
x Biopsie sous AL d’une bulle cutanée intacte et récente (ou bord d’une érosion muqueuse) pour anatomopathologie
x Biopsie en zone péri-lésionnelle pour Immuno-Fluorescence Directe (IFD)
- A congeler immédiatement dans l’azote liquide
- Ou mettre dans le liquide de Michel
x Prélèvement sanguin :
- Pour IFI permettant de rechercher des Ac anti-membrane basale ou anti-substance inter-cellulaire (SIC)
- ± Pour ELISA ou Immunotransfert permettant de caractériser les antigènes reconnus par les auto-Ac
x NFS : Recherche d’une hyperéosinophilie
Quels sont les 2 types de DBAI ?
DBAI sous-épidermiques :
x Bulles tendues
x Ac anti-membrane basale
x Aspect linéaire en IFD
DBAI intra-épidermique (Pemphigus) :
x Bulles flasques et fragiles
x Ac anti-SIC
x Aspect en mailles de filet en IFD
Citer les différentes DBAI ? (8)
DBAI sous-épidermiques :
x Pemphigoïde bulleuse (dépôt linéaire IgG, C3) :
- Gravidique
- Cicatricielle
x Dermatite herpétiforme (dépôts granuleux IgA)
x Dermatite à IgA (dépôts linéaire (!) IgA)
x Epidermolyse bulleuse acquise (dépôts liénaires IgG/C3 ciblant le collagène VII)
DBAI intra-épidermiques = Pemphigus : x Vulgaire (Desmogléine 3) x Superficiel (Desmogléine 1) x Paranéoplasique x Médicamenteux
Pemphigoïde bulleuse ?
Epidémiologie (2) Signes cliniques (4) Diagnostic (5) Evolution (2) Traitement
Epidémiologie :
x La plus fréquente des DBAI
x Sujet âgé > 70 ans ++
Signes cliniques :
x Prodromes, début :
- Prurit généralisé et intense
- Placards eczématiformes ou urticariens
x Éruption caractéristique :
- Bulles tendues, à contenu clair, souvent de grande taille
- Base érythémateuse eczématiforme ou urticarienne (≠ saine comme dans les pemphigus)
x Prurit intense ++
x Siège :
- Symétrique, touchant surtout les extrémités
- Faces de flexion et racines de membres
- Face latéro-interne des cuisses et de l’abdomen
- Atteinte muqueuse rare (!)
Diagnostic :
x NFS : Hyperéosinophilie fréquente (!!)
x Histologie :
- Bulles sous épidermiques avec éosinophiles
- Ø acantholyse, Ø nécrose des kératinocytes
- Infiltrat inflammatoire dermique riche en éosinophile
x IFD : Dépôts linéaire d’IgG et/ou de C3 à la JDE
x IFI standard : IgG anti-membrane basale (80%) type anti-BPAG1 et anti-BPAG2
x IFI peau clivée : Fixation des Ac sur le toit de clivage
Evolution :
x Maladie grave (mortalité à 1 an = 30-40%)
x Complications infectieuses ++ ou cardiovasculaire (IC, AVC)
Traitement :
x Bains antiseptiques
x Hydratation PO +++ (Attention : IV = Risque d’infection)
x Nutrition hypercalorique
x Corticothérapie :
- Générale : Prednisone 0,5 mg/kg/j avec régression sur plusieurs mois
- ou Locale : Propionate de clobetasol (crême 20-40 g/j), d’efficacité similaire à la voie générale avec une meilleure tolérance
x Traitement d’attaque jusque 15 jours après contrôle de la maladie puis décroissance progressive avec maintien pendant 6-12 mois
x ± Immunosuppresseurs (MTX, Azathioprine, MMF…) en cas de corticorésistance ou de rechutes multiples
Pemphigoïde gravidique ?
Terrain (2) Clinique (2) Diagnostic (1) Evolution (2) Traitement (1)
Forme très rare de pemphigoïde
Terrain :
x Grossesse
x Post-partum
Cliniques :
x Début à T2/T3 de la grossesse au niveau de la zone péri-ombilicale
x Idem pemphigoïde bulleuse
Diagnostic :
x Idem pemphigoïde bulleuse
Evolution :
x Risque de MAP et d’hypotrophie fœale
x Risque de récidive
Traitement :
x Corticothérapie générale ou locale
Pemphigoïde cicatricielle ?
Terrain (2)
Clinique (2)
Diagnostic (4)
Traitement (2)
Terrain :
x Rare
x Sujet de ± 65 ans (donc plus jeune que la pemphigoïde bulleuse)
Clinique :
x Atteinte prédominante des muqueuse :
- Buccale : gingivite érosive, stomatite bulleuse ou érosive
- Oculaire : conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par opacification cornéenne
- Génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive
- Possibilité d’atteinte ORL ou œsophagienne
x Atteinte cutanée inconstante (25%) :
- Erosions chroniques prédominant à la tête et au cou
- Guérison en laissant des cicatrices atrophiques
Diagnostic :
x IFD : Idem pemphigoïde bulleuse
x IFI standard : Détection inconstante d’Ac anti-membrane basale
x IFI peau clivée : Fixation au toit ou au plancher (!)
x En cas de difficultés :
- Immunotransfert : Ac anti-BPAG2 (180 kD) comme dans la pemphigoïde bulleuse
- Immunomicroscopie électronique directe souvent nécessaire au diagnostic de certitude, montrant des dépôts immuns dans la lamina lucida, débordant sur la lamina densa
Traitement :
x Dapsone 50-100 mg/j
x Si atteinte oculaire : Cyclophosphamide seul ± Corticothérapie générale
Epidermolyse bulleuse acquise ?
Terrain (3)
Clinique (3)
Paraclinique (3)
Terrain :
x Exceptionnelle
x Adulte jeune
x Associée à la maladie de Crohn (25% des cas !)
Clinique :
x Bulles mécaniques, flasques, sur peau saine ou muqueuse
x Zones de frottement et extrémités
x Cicatrices atrophiques et kystes milum
Paraclinique :
x Histologie : Clivage sous-épidermique
x IFD : Dépôts linéaire d’IgG et de C3 (comme dans la pemphigoïde bulleuse)
x Examens hors routine souvent nécessaires
Dermatite herpétiforme ?
Généralités (4)
Cliniques (5)
Diagnostic (4)
Traitement (2)
Généralités
x Bien que rattachée aux DBAI sous-épidermique, les Ac ne sont pas dirigés contre la JDE
x Très peu fréquente en France
x Fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine (protéine du gluten), comme dans la maladie cœliaque
x Début chez l’adolescent ou l’adulte jeune
Clinique :
x Prurit diffus, longtemps isolé
x Bulles et/ou vésicules :
- Disposition symétrique aux coudes, genoux et fesses
- Se regroupant en bouquet, anneau ou en médaillon
x Evolution par poussées, parfois provoquée par une prise excessive de gluten
x Associée à une maladie cœliaque, le plus souvent asymptomatique.
x Lymphome du grêle = Risque évolutif majeur mais rarissime
Diagnostic :
x Histologie :
- Clivage sous-épidermique
- Micro-abcès du derme papillaire à PNN (ou PNE)
x IFD : Dépôts granuleux d’IgA, en mottes, dans les papilles dermiques, sous la JDE
x FOGD avec biopsies multiples de D2 systématique ++
x Recherche d’IgA anti-TG et anti-endomysium
Traitement :
x Dapsone : 1-2 mg/kg/j en introduction progressive
- Action spectaculaire sur le prurit et les lésions cutanée
- Aucune action sur la maladie cœliaque
x Régime sans gluten en cas d’atrophie villositaire
- Permet de diminuer progressivement la Dapsone
- Mais rarement suffisant pour contrôler seul une dermatite herpétiforme
Dermatose à IgA linéaire ?
Terrain (2)
Aspect clinique particulier (2)
Paraclinique (1)
Traitement (3)
Terrain :
x Survient à tout âge, mais en particulier chez l’enfant
x Chez l’adulte : Formes induites par médicaments :
- Vancomycine
- AINS
- IEC
Aspect clinique particulier :
x Bulles de grande taille, associées à des vésicules à groupement arrondi (herpétiforme)
x Prédominent sur la moitié inférieure du tronc, les fesses, le périnée et les cuisses
Paraclinique :
x IFD : Dépôts linéaires d’IgA le long de la JDE (ou de la jonction chorio-épithéliale en cas d’atteinte muqueuse)
Traitement : x Arrêt du médicament inducteur x Dapsone x Evolution variable : - Favorable en quelques semaines - Chronique subintrante ou par poussées
Définition d’un pemphigus ?
Maladies auto-immunes rares, touchant la peau et les muqueuses. Les auto-Ac (anti-SIC) sont dirigés contre des protéines des desmoses et sont responsable de l’acantholyse et du clivage intra-épidermiques
Mortalité = 10% (complications infectieuses ++)
Médicaments pouvant induire un pemphigus ? (5)
Médicaments avec un groupe Thiol : x D-Pénicillamine x Captopril (IEC) x Thiopronine x Pyrithioxine
Autres : x ß-bloquants x Rifampicine x Piroxicam x Phénylbutazone
Maladies auto-immunes pouvant être associées à un pemphigus ? (6)
x Lupus x Maladie de Gougerot-Sjögren x PR x Maladie de Basedow x Myasthénie x Glomérulonéphrites
Quelles sont les 3 formes cliniques de Pemphigus ?
x Vulgaire
x Superficiel
x Paranéoplasique
