PS Urgência e Emergência Flashcards
PARADA CARDIORRESPIRATORIA(PCR) - ACLS , BLS
DEFINIÇÃO :
- Cessação súbita e inesperada da circulação devido incapacidade do coração bombear sangue .
- Como consequência órgãos nobres como encéfalo e miocárdio não são irrigados corretamente .
- PCR evolui para óbito a partir do momento que há perda irreversível das funções encefálicas ( cérebro + tronco cerebral )
- Atendimento PHTLS : BLS (CABD)
- Atendimento hospitalar : ACLS
- Morte súbita : morte cardíaca que ocorre até 1h após início dos sintomas.
ETIOLOGIA :
- Doença coronariana aterosclerótica 80%
- Cardiomiopatia ( Hipertrófica dilatada ) 10-15%
- Outras : uso de drogas (cocaína) , valvopatias , cardiopatias congênitas , Sd. Wolff Parkinson White , Sd. de Brugada , Commotio cordis ( trauma torácico)
- Intra - hospitalar : própria doença de base do paciente , motivo da internação.
RITMOS DE PARADA :
- Fibrilação ventricular
- Taquicardia ventricular sem pulso
- Assistolia
- Atividade elétrica sem pulso
ABORDAGEM NA PARADA :
- A cada minuto que passa a chance de reversão da PCR cai em 10% .
- RCP precoce + desfibrilação feitas corretamente > sucesso 40-70%.
ATENDIMENTO PRÉ - HOSPITALAR : BLS
1 . Reconhecer PCR ( Arresponsividade , ausência de pulso e apnéia/gasping)
2 . Chamar ajuda (DEA , ajuda p/ massagem , SAMU 192)
3 . Checar pulso ( carotídeo ou femoral )
4 . Iniciar reanimação (CAB)
- C : CIRCULATION
- Compressões torácicas (mão dominante sobre a não dominante , espalmadas na região intermamilar , cotovelos estendidos )
- Compressão efetiva : deprimir tórax em 5-6 cm , retorno completo do tórax entre as compressões , frequência de 100 - 120 x/min , compressões rápidas fortes e rítmicas .
- “no hands off” : não retirar as mãos do paciente , exceto para desfibrilação .
- A : AIRWAYS
- Head tilt/Chin lift : fletir cabeça do paciente para trás e elevar o queixo , não fazer se trauma cervical
- Jaw thrust : tracionar mandíbula para frente , realizar na suspeita de trauma cervical .
Descartar presença de corpo estranho em orofaringe (ex : prótese dentária ) , caso tenha , retirar . - Suspeita de corpo estranho obstruindo hipofaringe : Manobra de Heimlich >
> súbita compressão da região epigástrica . - B: BREATHING
- Ventilar paciente na seguinte proporção :
30 compressões : 2 ventilações - Ventilação : boca - boca , boca - nariz , boca - traqueostomia .
- Um ciclo de reanimação : 5 ciclos de compressão e ventilação (2 min.)
- Revezar massagem entre pessoas aptas a cada 5 ciclos .
- D: DESFIBRILAÇÃO (Assim que chega DEA ) .
- Realizar choque caso ritmo chocável : FV/TVSP
- 120 a 200 J Bifásico (corrente vai e volta 200 + 200 = 400)
- 360 J Monofásico (corrente só vai = 360 J )
MAIS 1 CICLO DE REANIMAÇÃO( 2 MIN ) > CHECA RITMO (CASO TENHA > CHECA PULSO )
ATENDIMENTO INTRA - HOSPITALAR : ACLS
A: VIAS AÉREAS + ESTABILIZAÇÃO CERVICAL :
- Padrão ouro : IOT -
- Alternativas : Máscara laríngea / Combitubo
B : BREATH (VENTILAÇÃO )
- A partir do momento que se garantiu a via aérea , a regra 30:2 deixa de valer
- Ambu : 8-10 x/ min
- Oxigênio : 10-15 L/min
- Tempo inspiratório : 1 seg.
- Hiperventilação é maléfica na PCR .
C: CIRCULATION
- Monitorização do paciente .
- Acesso calibroso : veia antecubital , jugular externa , intra-ósseo .
- Principais drogas utilizadas :
1 . Adrenalina 1mg diluída em 10mL de SF0,9% em bólus a cada 3-5 min.
2 . Amiodarona 300 mg em bólus na primeira dose e 150 mg na segunda
3 . Amiodarona utilizada em ritmos chocáveis refratários .
4 . Lidocaína 1-1,5 mg na primeira e 0,5 - 0,75 mg na segunda .
- Dose total cumulativa de lidocaína : 3 mg/kg
5 . Sulfato de Magnésio 2g EV em 2 min , repete em 15 min , caso TV polimórfica de Torsades de Pointes
- Após infusão de qualquer droga proceder à infusão de 20 mL de SF0,9%
- Caso não consiga acesso > opções de drogas pelo TOT :
Naloxona , atropina , vasopressina , epinefrina , lidocaína .
- Massagem cardíaca mantida normalmente independente da ventilação
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS :
- 5 H’s e 5T’s
- Hipóxia , hipovolemia , hipotermia , H(acidose ) , hipo/hiperpotassemia
- Trombose coronariana (IAM) , TEP , tamponamento cardíaco , toxicidade (medicamentosa ) , Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo )
AESP , ASSISTOLIA :
- Procede da mesma maneira , porém não faz amiodarona nem choca .
- Adrenalina 1 mg EV bolus > RCP > Checa ritmo , pulso
- Adrenalina a cada 3 a 5 min.
- Caso permaneça em parada , continuar RCP
FV/TVSP :
- Choque dessincronizado (B: 200 J ;; M : 360J )
- RCP , paralelamente à Adrenalina ( cada 3-5 min. )
- Após 2 min : Checa ritmo e pulso
- Se ritmo chocável refratário
- Choque
- RCP
- Amiodarona ( 300 mg)
- Choque
- RCP
- Checa ritmo , pulso
- Choque , adrenalina
- RCP
- Amiodarona , checa ritmo e pulso
- Sucessivamente
PROTOCOLO LINHA RETA : DESCARTAR FALSA ASSITOLIA
- Checar CA(cabos) , GA (ganhos) , DA (DerivAção)
ENCERRAR MANOBRAS DE REANIMAÇÃO :
- Avaliar cada caso isolado , porém geralmente , devido comprometimento
- 20 a 30 min.(comprometimento irreversível de órgãos diversos , principalmente encéfalo).
CUIDADOS PÓS REANIMAÇÃO :
- Cuidados pós - reanimação são necessários visto a resposta pós - parada de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica SIRS ( liberação de citocinas e radicais livres que podem levar à falência múltipla de órgãos)
- Deve ser realizado em UTI
1 . Investigação e tratamento de causa base :
- A fim de que se evite recorrência do quadro
- Realizar ECG é imprescindível
- Manutenção de antiarrítmico caso tenha sido utilizado .
- Gasometria , HMG , eletrólitos , Ur , Cr , Raio - X de tórax .
2 . Otimizar oxigenação e ventilação :
- Sat.O2 : 92 - 98%
- PaCO2 : 40 - 45 mmHg
- Cabeceira elevada em 30 graus
- Não hiperventilar ( Volume corrente : 6 - 8 mL/kg ) , menor FiO2 possível
- Manter via aérea avançada e VM se necessário
3 . Otimização da perfusão :
- PAS >= 90 mmHg
- PAM >=65 mmHg
- Repor SF0,9% 1 a 2 L inicialmente .
- Em refratariedade pode ser necessário uso de DVA e inotrópicos .
- Noradrenalina 8 mL + SG5% 242 mL = solução de 32mcg/mL
iniciar com 0,1mcg/kg/min,equivalente a 0,2mL/min. - Programar em BIC(Bomba de infusão contínua)
- Dobutamina 40 mL + 210 mL SG5% = solução de 2000mcg/mL
- iniciar com 4 - 42 mL/h
- Programar em BIC .
4 . Otimização do controle metabólico :
- Controle do lactato e potássio sérico
- Proceder Hemodiálise se IRA
- Controle glicêmico > alvo : 144 - 180 mg/dL
5 . Hipotermia terapêutica :
- Utilizar mantas térmicas de modo a manter a temperatura do paciente entre:
- 32 a 34 graus Celsius por 12 a 24h
- Fazer em pacientes comatosos após o retorno da parada , caso esteja hemodinâmicamente estável .
FIBRILAÇÃO ATRIAL
- Principio básico : calcular FC através do ECG
- 1500/número de quadradinhos entre R-R
- Cada quadradão tem 5 quadradinhos , logo também é válido :
- 300/número de quadradões entre R-R
- Regra prática : 1500/5 quadradinhos (1 quadradão) = 300 bpm
- 1 quadradão = 300 bpm
- 2 quadradões = 150 bpm
- 3 quadradões = 100 bpm
- 4 quadradões = 75 bpm
- 5 quadradões = 60 bpm
- Ou seja , normalidade entre 5 e 3 quadradões
- Menos que 3 quadradões entre R-R : Caracteriza taquicardia .
- Atenção : 15 quadradões = 3 segundos , logo :
- Para ritmo IRREGULAR : FC = QRS’s em 15 quadradões x 20
TAQUIARRITMIAS :
1 . Fibrilação atrial
2 . Flutter atrial
3 . Taquiarritmia sinusal
4 . Taquiarritmia atrial
5 . Taqui supra
6 . Wolff - Parkinson - White
As acima são atriais !!
7 . Taquiarritmia Ventriculares
1 . FIBRILAÇÃO ATRIAL
- Mais comum na prática médica
- Fatores de risco : cardiopatia hipertensiva / reumática , idade avançada e tireotoxicose
- São criados circuitos de reentrada nodal
Critérios diagnósticos :
- Ausência de onda P
R-R irregular
CLASSIFICAÇÃO :
1 . Paroxística : Cessa em até 7 dias s/ tratamento
2 . Persistente : Dura > 7 dias .
CLÍNICA :
- Assintomática 25%
- Palpitação , fadiga, dispnéia , fadiga , intolerância aos esforços
- Lipotímia
- Exame físico :
- Ausência de B4 (bulha patológica , contração do átrio contra ventrículo hipertrofiado)
- Pulso irregular
COMPLICAÇÃO :
- Principal : como átrio não contrai e parte do sangue fica parado no átrio
- Doenças tromboembólicas :
- AVEi , embolia arterial periférica
- Tríade de Virchow : hipercoagulabilidade , estase sanguínea e lesão endotelial
TRATAMENTO :
1 . Controle do ritmo :
- Cardioversão
- Indicações :
- Instabilidade hemodinâmica ( hipotensão , sinais de choque , dor torácica , IC aguda [estertores pulmonares] )
- FA recém diagnósticada ( < 1 ano ) e sintomática
- Cardioversão elétrica (sedar,monitorar,O2) : Choque 120-200 J
- Cardioversão se diferencia da desfibrilação pelo fato de ser sincronizada a onda R .
- Colocar aparelho no modo cardioversão , acoplar cabos de sincronização
- Cardioversão farmacológica :
- Amiodarona IV , Propafenona VO
RISCO DE TROMBO :
- FA < 48h de duração ou instável – cardioverter s/ anticoagular
- FA>/= 48h de duração :
- Anticoagular paciente por no mínimo 3 semanas antes da cardioversão OU
- Excluir presença de trombo com ECO - TE
- Após cardioversão : Manter anticoagulação mais 4 semanas , ou por tempo indefinido caso paciente de alto risco pela classificação de CHA2DS2VASc
2 . CHA2DS2VASc : Avaliar anticoagulação
C : Congestive Heart Failure - Insuficiência cardíaca ( 1 ponto )
H : Hipertensão ( 1 ponto )
A : Age (idade) >/=75 anos ( 2 pontos )
D : Diabetes ( 1 ponto )
S : Stroke : AVE , AIT , Tromboembolismo ( 2 pontos )
V : Vascular disease : IAM , Doença arterial , placa aórtica ( 1 ponto )
A : Age 65 - 74 anos ( 1 ponto )
Sc : Sexo feminino ( 1 ponto ) - Sex category
H >/= 3 M >/= 2 —> Anticoagular
Escolha :
- NOAC (Novos anticoagulantes) : Rivaroxaban , apixaban , Dabigatran.
- Inibem fator Xa(fator X ativado) , inibem trombina de maneira direta .
- Varfarina : FA valvar / ClCr < 30 — Manter INR/RNI : 2-3 .
3 . Controle da frequência cardíaca :
- Indicações :
- Evitar sintomas e evolução para taquicardiomiopatia
- Como controlar a FC ?
- Inibidores do nodo AV .
- Betabloqueadores : metoprolol , atenolol , esmolol , propanolol
- Antagonistas do canal de cálcio : verapamil e diltiazem (cardiosseletivos)
- Digoxina (diurético digitálico) :
- Segunda linha (muito efeito adverso , intoxicação)
- Alvo FC <110 bpm
**Se refratário : Ablação do nodo AV + Marcapasso definitivo
SÍNTESE DE ABORDAGEM :
1 . PACIENTE INSTÁVEL :
1 . Monitorizar , acessos venosos periféricos , material p/ RCP
2 . Sedação :
- Midazolam 3-5 mg EV em bólus , repetir a cada 3-5 min. até nível de sedação desejado OU
- Propofol 0,5-1,0 mg/kg EV correr em 1 a 5 min , pode-se repetir 0,5mg/kg após 3-5 min. e obter nível de sedação desejado
2 . Analgesia :
- Fentanil 2 mcg/kg em bólus EV
3 . Posicionar as duas pás no tórax do paciente c/ uso do gel
- Ligar chavinha : Sync
- Como regra geral : fazer 200 J p/ todos
- Monofásico : 100-200 J
- Bifásico : 120-200J
4 . Se mesmo assim não se reestabelecer ritmo desejado
- Realizar novo choque com 360J
**Caso refratariedade :
- Ibutilida(antiarrítmico) 1 mg EV em 10 min. p/ depois tentar nova cardioversão
- Após reversão manter anticoagulação conforme orientado p/ alto ou baixo risco CHA2DS2VASc
SÍNTESE DA ABORDAGEM :
2 . PACIENTE ESTÁVEL :
1 . Controle de FC
- SE Hipertireoideo , coronariopata , estenose mitral
- Metoprolol 5 mg EV em bólus de 2 min. , podendo repetir até 3x : Ataque
- Metoprolol 20-400 mg VO 12/12h : Manutenção
- SE Asmático , pneumopata
- Diltiazem 20 mg EV em bólus , podendo repetir em 15 min : Ataque
- Diltiazem 5-15 mg/h EV contínuo ou 120-360 mg/dia de 6/6h
- SE IC sistólica :
- Digoxina
2 . Anticoagulação
CHA2DS2VASc
>/= 2 : sempre anticoagular
1 : de preferência anticoagular
0 : não anticoagular
São 2 esquemas :
1 . Varfarina (Marevan) 2,5 - 5mg ao dia + HBPM (Enoxaparina 1mg/kg 12/12h SC) , caso evento tromboembólico
- Suspender heparina caso utilizada quando RNI entre 2 e 3 .
2 . Dabigatrana 110-150 mg VO de 12/12h OU
- Rivaroxabana 20 mg VO uma vez ao dia
Prescrição médica geral :
1 . Amiodarona 200 mg
1 cp vo ao dia
2 . Rivaroxabana 20 mg
1 cp vo ao dia
FLUTTER ATRIAL
- Circuitos de Macro Reentrada nodal
Critérios diagnósticos :
- Ondas F em dente de serra , em torno de 300 bpm
- FC em torno de 150 bpm
- R-R regular
- QRS estreito
SINAIS E SINTOMAS : maioria sintomática
- Palpitação , tonteira , cansaço , dispnéia , angina
- Transitório : reversão espontânea ou p/ FA
- Predispõe tromboembolismo
TRATAMENTO :
1 . Controle de ritmo
- Indicações : sintomas agudos ou instabilidade
- Cardioversão 50-100J
- Se refratário : Ablação por radiofrequência
2 . Controle da frequência
- Betabloqueadores , BCC
3 . Anticoagulação
- Mesma forma da FA
- CHA2DS2VASc
TAQUICARDIA SINUSAL
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS :
- Onda P sinusal
- FC entre 100 e 180 bpm
- R-R < 3 quadradões
- Fisiológico
ETIOLOGIA :
- Resposta fisiológica a exercícios e estresse emocional
- Febre , desidratação , anemia , tireotoxicose , ICC , IAM
TRATAMENTO :
Tratar as causas
TAQUICARDIA ATRIAL
- Quem dispara os impulsos deixa de ser o nodo sinusal , e passam a ser disparados por outros locais
- Por este motivo a onda P não é sinusal
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS :
- QRS estreito
- FC : 100-250 bpm
- Onda P NÃO sinusal
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL :
- >/= 3 morfologias diferentes de onda P na mesma derivação
- Tem vários focos disputando o disparo do impulso elétrico
- R-R irregular
- Principal etiologia : DPOC descompensada
IMAGEM 1 : taqui atrial
TRATAMENTO :
- Corrigir doença de base
- Verapamil(BCC) ou metoprolol(Betabloqueador)
Uso Oral :
1 . Verapamil 40 , 80 , 120 , 240 mg
- 40-160 mg de 8/8h .
1 . Metoprolol 100 mg
- 1 cp de 12/12h OU 1 cp ao dia .
IMAGEM 2 : taqui atrial multifocal
REANIMAÇÃO NEONATAL
- Antes de tudo , é necessário realizar a classificação através de alguns parâmetros
Aspectos gerais :
1 . Peso
2 . Idade gestacional
3 . Peso x IG
1 . Peso (2500 - 3900 g)
- Baixo peso : <2500 g
- Muito baixo peso : < 1500 g
- Extremo baixo peso : < 1000 g
2 . Idade Gestacional :
- Pré - termo : < 37 semanas
- Tardio : 34 - 36 sem + 6 dias
- Extremo : < 28 semanas
- A termo : 37 a 41 s + 6 d.
- Pós - termo : >/=42 sem
3 . Peso x IG :
- PIG < P10
- AIG : P10 - P90
- GIG > P90
REANIMAÇÃO NEONATAL
- Avaliação inicial
- Gestação a termo ?
- Tônus muscular preservado ?
- Respira / chora ?
- SIM p/ as 3 perguntas → Colo materno
- NÃO p/ pelo menos 1 das perguntas → Mesa de reanimação
Clampeamento do cordão :
- Boa vitalidade → Tardio (Melhora índices hematimétricos)
>/= 34 sem : 1 - 3 min.
< 34 sem : > 30 seg
- Imediato : má vitalidade , comprometimento da circulação placentária , mãe HIV +
Fluxograma de reanimação :
1 . Passos Iniciais : 30segundos
- Prover calor , posicionar cabeça , aspirar vias aéreas SN e secar
- Avaliar FC e respiração
- FC < 100 bpm , apnéia , respiração irregular : VPP 30”
- FC < 100 bpm
- Verificar técnica
- Caso correta : IOT
- FC < 60 bpm
- Iniciar massagem cardíaca
- MCE 60”
- FC < 60 bpm
- Checar técnica
- Se correta : Iniciar uso de drogas (Adrenalina)
Detalhes do fluxograma
Passos iniciais :
1 . Prover calor :
- Sala de parto entre 23 e 26 graus
- RN < 34 sem : Saco plástico e toca dupla , não secar , já coloco oxímetro
2 . Aspirar VAS somente se necessário : 1o : boca ; 2o:narinas
3 . Reposicionar cabeça caso necessário : Fazer tudo isso em 30”
4 . Ausculta c/ estetoscópio por 6” : x10 = FC
5 . VPP : Golden minute ( caso RN precise de RCP deve ser realizado aqui)
- 40 a 60 x /minuto
Concentração de O2 :
>/= 34 sem : ar ambiente
< 34 sem : 30%
- Ao iniciar VPP : Monitor cardíaco e oxímetro (MSD)
*Caso de falha após 30” : Checar a técnica
6 . Iniciar MCE ( massagem cardíaca externa ) : após IOT , caso FC<60
- Técnica dos dois polegares (melhor) / dois dedos (indicadores)
- Umbigo fica liberado já p/ pegar cateterismo venoso umbilical
- 3 compressões : 1 ventilação ( no neonatal tem que separar isso )
- Reavaliar : após 60”
- Se não melhorou : Checar técnica
- Se FC < 60 bpm
7 . Drogas
- Adrenalina
- SF 0,9% (10 mL/kg ) : suspeita de hipovolemia
Situações Especiais:
- RN banhado em mecônio :
- Manter mesma sequência
- Caso precise ir p/ mesa de reanimação : aspirar VAS
- VPP
- Intubação p/ aspiração(intuba p/ aspirar c/ cânula traqueal) : apenas após VPP c/ falha
- Hérnia diafragmática : abdome escavado , tórax estendido , RHA no tórax
- IOT
- VPP apenas pela cânula traqueal
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
- Etiologia :
- Reentrada nodal 70%
- Reentrada via acessória 30%
- Via alfa : lenta ; Via beta : rápida (normalmente ocorre condução por aqui)
- Extrassístole ocorre pela via alfa já que via beta está bloqueada pois já conduziu
- Estímulo desce pela via alfa e volta pela beta , perpetuando mecanismo de reentrada
- Pode ocorrer pela via acessória também
Critérios diagnósticos :
- Ausência de onda P
- QRS estreito
- R-R regular
- Via acessória : Onda P’ após QRS
Clínica :
- Predomínio em mulheres jovens
- Palpitações , tonteira , dispnéia → início e término súbitos , “paroxismo”
Tratamento :
- Instabilidade hemodinâmica → cardioversão elétrica (50 a 100J)
- Estável :
1. Manobra vagal , valsalva (compressão do seio carotídeo,ausculta 1o , só faz se ñ tem sopro)
2. Adenosina 6 mg EV em bólus sob pressão /repetir 12 mg se não reverter
Dá sensação de morte , avisar paciente
3. Verapamil , Diltiazem / Betabloqueador , inibir NAV
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
Definição :
- Presença de via acessória congênita (condução anterógrada)
- > + predisposição à taquiarritmia
- Condução do átrio ao ventrículo ocorre muito rapidamente
- Não tem o “freio” do NAV
- Padrão da pré-excitação ventricular → PR curto e Onda Delta(alargamento inicial do QRS) , já que a despolarização ventricular vai se dar de miócito a miócito por chegar por via acessória
- Já a chegada por His-Purkinje , gera o estreitamento do QRS no ápice
*Arritmia mais comum :
- taqui supra (TSVP) por via acessória →pct portador da Sd. de Wolff-Parkinson-White
TRATAMENTO :
- Terapia profilática : Ablação por radiofrequência
- P/ que pct não desenvolva Taquicardia SupraVentricular Paroxística
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR
- Ritmo taquicárdico originado do ventrículo
- Condução não vem pelo feixe de His , vem de outro local do ventrículo
- Assim condução se dá de miócito a miócito , QRS alarga
Critérios diagnósticos :
- QRS alargado (>120 ms)
- Ausência de onda P
Tipos :
- Sustentada : >30 segundos OU pct instável
1 . Monomórfica : QRS iguais na mesma derivação
2 . Polimórfica : QRS diferentes →Torsades de Pointes
- Torsades de Pointes : QRS oscila em amplitude e polaridade
- Ritmo de Base do Torsades de Pointes : QT longo
- Fatores de Risco de prolongamento do intervalo QT :
- Antiarrítmicos , hipoK/Mg/Ca , azitromicina , quinolonas
- Antidepressivos , antipsicóticos , BAVT
- Risco da TV : evolução para FV(Fibrilação Ventricular)
TRATAMENTO :
1 . Instável → Cardioversão elétrica (100-200 J)
2 . Estável :
- Amiodarona ou Procainamida EV
- Tratar causa de base : IAM , ICC , suspender medicamentos
- Terapia crônica : BB +/- CDI (cardiodesfibrilador implantável) se causa irreversível
- Torsades de Pointes : Sulfato de Magnésio 1-2g EV
SISTEMATIZAÇÃO DIAGNÓSTICO TAQUIARRITMIAS
1 . Existe taquicardia ?
- R-R < 3 quadradões
2 . Existe onda P ?
- Se exisitir : ou é atrial ou é sinusal
3 . Existe onda F de Flutter Atrial ?
- Se existir : é Flutter Atrial
4 . QRS está alargado ?
- Se sim : Taquicardia Ventricular
- Se não : vai p/ próxima pergunta
5 . R-R é regular ou irregular ?
- Regular : Taquicardia supraventricular paroxística
- Irregular : Fibrilação atrial
BRADICARDIA SINUSAL
- Causas : vagotonia , uso de droga bradicardizante
Critérios Diagnósticos :
1 . Calcular FC : Bradicardia
2 . Ritmo é sinusal ?
- Onda “P” positiva em DII seguida de “QRS”
- Intervalo “PR” entre 120 e 200 ms ( 3 a 5 quadradinhos )
- SIM : Bradicardia sinusal
Tratamento : depende …
1 . Assintomático : Não tratar
2 . Sintomático : Tratar
Uso Oral :
1 . Atropina 1 mg — 3 cps
- 1 cp a cada 3 a 5 minutos
- Máximo de 3 mg
- Se paciente não responde à Atropina após as 3 mg
- Opções medicamentosas :
- Adrenalina ou Dopamina
- *Opção terapêutica : Marca-passo (Mais USADO) , preferível
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR(BAV)
ALGORÍTIMO BRADIARRITMIAS :
1 . Calcular FC : Bradicardia
2 . Ritmo é sinusal ? Não
- Onda “P” positiva em DII seguida de “QRS”
- Intervalo “PR” entre 120 e 200 ms ( 3 a 5 quadradinhos )
- *Se tem onda P , porém NÃO é seguida de QRS : não conduziu do átrio p/ o ventrículo , logo : Bloqueio Atrioventricular
- *Se intervalo “PR” > 200 ms : não está conduzindo efetivamente , logo : Bloqueio Atrioventricular
DIVIDIR CIRCUITO ELÉTRICO DO CORAÇÃO EM SUA METADE :
1 . Supra-Hissiano : inervação parassimpática , responde a Atropina
- BAV 1o grau
- BAV 2o grau Mobitz I
2 . Infra-Hissiano : quem assume o marca-passo é o ventrículo , não responde a
Atropina (bloqueio infra-hissiano mais grave e mais sintomático)
- BAV 2o grau Mobitz II
- BAVT (BAV 3o grau)
Graus BAV :
1o grau : Não chega a bloquear
2o grau : Bloqueia às vezes
3o grau : Sempre bloqueia
Supra-hissianos : benignos
1 . Bloqueio atrioventricular de 1o grau : não chega a bloquear
- Critérios diagnósticos :
- FC : tem bradicardia
- Ritmo : tem “P”precedendo “QRS”
- Porém intervalo “PR” > 200 ms (>5 quadradinhos)
- Ta demorando mas ta passando , não bloqueia .
2 . Bloqueio atrioventricular de 2o grau Mobitz I : às vezes bloqueia
- Critérios diagnósticos :
- FC : bradicardia
- Ritmo : tem “P” precedendo “QRS”
- Porém intervalo “PR” vai alargando até bloquear (alargamento progressivo)
- Onda “P” bloqueada : aquela que não é seguida de “QRS”
Infra-hissianos : natureza maligna
3 . Bloqueio atrioventricular de 2o grau Mobitz II : às vezes bloqueia
- Critérios diagnósticos :
- FC : bradicardia
- Ritmo : tem “P” precedendo “QRS” , intervalo PR regular
- Onda “P” bloqueia do nada
- Não seguida de “QRS”
4 . Bloqueio atrioventricular de 3o grau ou Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
- Critérios diagnósticos :
- FC : bradicardia
- Ritmo : tem “P” precedendo “QRS” , o disparo de “P” é dissociado do disparo do “QRS”
- Dissociação atrioventricular
TRATAMENTO :
1 . SUPRA-HISSIANOS :
= bradicardia sinusal
Uso Oral :
1 . Atropina 1 mg — 3 cps
- 1 cp a cada 3 a 5 minutos
- Máximo de 3 mg
- Se paciente não responde à Atropina após as 3 mg
- Opções medicamentosas :
- Adrenalina ou Dopamina
- *Opção terapêutica : Marca-passo (Mais USADO) , preferível
2 . INFRA-HISSIANOS : Não responde a atropina
- Marca-passo
- Provisório : transcutâneo ou transvenoso
- Definitivo
ALGORITMO BRADIARRITMIA
Definição : FC < 50 - 60 bpm (< 5 quadradões entre R-R)
- 1500/n quadradinhos ou
- 300/quadradões
- Regra dos 3 segundos : Serve p/ calcular FC quando ritmo irregular
- FC = n de “QRS” em 15 quadradões (15Q=3seg) x 20
ALGORÍTIMO BRADIARRITMIAS :
1 . Calcular FC
2 . Ritmo é sinusal ?
- Onda “P” positiva em DII seguida de “QRS”
- Intervalo “PR” entre 120 e 200 ms ( 3 a 5 quadradinhos )
CURSO ACLS
QUANDO CONSTAR TAQUI OU BRADIARRITMIA :
MOV ( monitorizar , colocar oxímetro e pegar acesso venoso periférico)
Questionário crânio - caudal :
1 . Sr(a) Fulano(a) , sou o médico de plantão
2 . “Cabeça” : O Sr(a) sabe onde está ? (avaliar se há confusão mental)
3 . “Tórax , tórax” :
Sente alguma dor torácica ?
Ausculta : há estertores ? Edema agudo de pulmão ?
4 . “Bíceps” : Qual a PA?
5 . “Mão” : Qual saturação de oxigênio ?
*Com isso sei se o paciente está estável ou instável hemodinâmicamente
*A depender da saturação , já peço para ligar o Oxigênio exógeno (Máscara não reinalante 10-15L , CN 1-5L , Máscara simples 5-10L , Venturi ~~
RITMO :
1 . BRADIARRITMIA : geralzão , importante saber diagnosticar e tratar cada ma conforme protocolo
Atropina 1 mg , até 3x
Caso paciente piore/instabilize : Solicito Marcapasso e posso correr uma das seguintes medicações :
1 . Norepinefrina 2-10 mcg/min OU
2 . Dopamina 5-20 mcg/kg/min
2 . TAQUIARRITMIA : cada taquiarritmia também tem suas particularidades diagnósticas e de tratamento direcionado
1 . Taquiarritmia supraventricular paroxística (TSVP) :
Adenosina 6mg EV
Caso não resolva : Adenosina 12 mg
Instável : Cardioversão 100 J
2 . Fibrilação atrial (instável) :
Cardioversão 200 J
Regra prática : 50 J Flutter , 100 J todas e 200 J FA , aumenta 50 J a cada choque
3 . TV monomórfica c/ pulso (instável) :
Cardioversão 200 J
4 . TV polimórfica c/ pulso :
Desfibrilação 200 J
5 . FV ou TVSP :
Desfibrilação 200 J , 360 J
PACIENTE ENTROU EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA : Intra-hospitalar
Responsividade , pulso e respiração , ritmo de parada
1 . Iniciar compressões , chama equipe c/ carrinho de parada
2 . Designar função p/ cada um da equipe
Acima da cabeça : Ventilação
Esquerdo tórax : Compressões ( 3 pessoas)
Esquerdo abdome : Acesso venoso
Direito tórax/pés : Líder
Direito tórax : Monitorização
Direito inferior : Anotador do que foi realizado
3 . Chegou o DEA : pede para todos se afastarem e verifica ritmo
4 . Chocável : choca , não chocável já inicia Adrenalina 1 mg a cada 2 ciclos
Ritmo chocável irá iniciar Adrenalina 1 mg após segundo choque
Intercalar Adrenalina , amiodarona se ritmo permanecer chocável
Amiodarona (300 mg , 150 mg ) , somente duas doses
RCP , Ritmo , choca , RCP , droga
5 . Assim que oportuno , cheque os 5H’s e 5T’s
Hipóxia , hipotermia , hipovolemia , acidose e hipo/hiperpotassemia
Toxinas , tamponamento cardíaco , pneumotórax hipertensivo , trombose coronária e trombose pulmonar
CUIDADOS PÓS PCR : ABCDEF
A : Via aérea , verificar glasgow ou critério de via aérea
glasgow ? A depender , realizar Intubação Orotraqueal
B :
Ausculta pulmonar “tórax”
C : circulação (volume)
pressão arterial “braço”
Se hipotenso e s/ EAP : Correr 1L de RL
Se hipotenso e c/ EAP : Droga vasoativa (nora em BIC)
D : diagnósticos diferenciais
Solicitar exames laboratoriais , gasometria arterial , raio-x de tórax , eletrocardiograma 12 derivações , dentre outros exames que se fizerem necessários
E : Encaminhar
Solicitar vaga na UTI
F : “fahrenheit” , controle de temperatura
Sugerir manter temperatura corporal do paciente entre 32-36 graus Celsius
REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA(PALS)
Suporte básico de vida :
1 . Aspectos gerais :
- Bebê : < 1 ano (exclui RN)
- Criança : > 1 ano até a puberdade
- Após puberdade = adulto
- Feminino : aparecimento do Broto mamário (telarca)
- Masculino : Pilificação axilar
Passo 1 : diagnóstico (criança arresponsiva)
- 1 socorrista : Grita/usa celular p/ chamar ajuda
- 2 socorristas : Um permanece c/ a criança o outro busca por ajuda/DEA
Passo 2 : Avalia pulso e respiração
- < 1 ano : pulso braquial
- > 1 ano : pulso femoral/carotídeo
→ Com pulso/Sem respiração :
- 20-30 ventilações/min , checa pulso a cada 2’
→ Sem pulso/FC<60 bpm : igual à PCR propriamente dita (s/pulso e s/ respiração)
→ Sem pulso / Sem respiração :
- RCP : C-A-B
- 30C:2V (1 socorrista)
- 15C:2V (2 socorristas)
- Adulta para por arritmia , criança geralmente é por hipóxia , por isso é tão importante a ventilação
Passo 3 : Se socorrista único , após 2 min. está autorizado
- Afastar-se p/ buscar ajuda / DEA
** Diferente do adulto que o DEA é de suma importância
- Se COLAPSO SÚBITO presenciado por profissional da saúde :
- Criança que está bem e subitamente entra em PCR
- Solicitar ajuda antes de iniciar RCP , DEA pode ser importante
- Esse tipo de parada tem grandes chances de ser secundária a ritmo chocável
RITMO CHOCÁVEL :
- Choque
- Imediatamente reiniciar RCP
- Checar ritmo após 2’
Ritmo NÃO CHOCÁVEL :
- RCP durante 2’
- Checar ritmo
Técnica da compressão torácica :
- > 1 ano : utilizando uma ou as duas mãos
- < 1 ano : técnica dos dois dedos ou técnica dos dois polegares (igual RN)
- > 1 ano : 5-6 cm
- < 1 ano : 4 cm do diâmetro anteroposterior do tórax
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
- Diagnóstico da PCR :
- Arresponsiva , sem pulso e sem respiração
1.Iniciar RCP (compressão e ventilação)
- Se estiver em ambiente hospitalar realizar ventilação com oxigênio
- Através de balão auto inflável conectado a balão de oxigênio
- Monitorizar o paciente
1 . AESP / Assistolia
- Prossegue manobras de reanimação
- Providenciar acesso venoso
- Realizar epinefrina a cada 3-5’ ( importante que seja feita em até 5 min em ritmo NC)
- Dilui 1mL adrenalina+9 mL SF
- Fazer 0,1 mL/kg
- Avaliar necessidade de obtenção de via aérea avançada
- A cada 2’ checar ritmo
- 2/+ socorristas : 15:2
- Ritmo novamente Não Chocável :
- Mantém RCP
- Causas reversíveis
2 . FV/TVSP
- Desfibrilação
- Inicia manobras de reanimação imediatamente
- Obtenção de acesso venoso
- Checa ritmo em 2’
- Ritmo novamente chocável :
- Desfibrilação
- RCP
- Epinefrina a cada 3-5 min.
- Considerar obtenção de via aérea
- Ritmo novamente chocável :
- Desfibrilação
- RCP
- Lidocaína(bolus e começar infusãocontínua)/Amiodarona (5 mg/kg , pode fazer uma e repetir mais 2x)
DETALHES :
1 . DESFIBRILAÇÃO :
- Tentativa 1 : 2J/kg
- Tentativa 2 : 4J/kg
- Daí em diante : aumentando p/ 8 , 10
- Máximo : 10J/kg
2 . INTUBAÇÃO :
- Preferência de uso de TOT c/ cuff
- Após IOT : 20-30 ventilações / min. + 100-120 compressões / min.
3 . CAUSAS REVERSÍVEIS :
- 6 H’s :
- Hipovolemia
- Hipóxia
- Hipotermia
- H+ (acidose)
- Hipo/hiperpotassemia
- HIPOGLICEMIA
- 5 T’s :
- Tamponamento cardíaco
- Toxinas
- Tensão do tórax por
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- Trombose coronariana
- Trombose pulmonar
TOT : idade/4+3,5 c/ cuff
s/ cuff : +4
Fixar : tamanho do tubo x 3
SEPSE
Definição :
- Disfunção orgânica com resposta imune desregulada a uma infecção .
- Avalia - se 06 órgãos / sistemas :
1 . PaO2/FiO2 : troca gasosa
2 . Sist. CDV : hipotensão ou uso de DVA
3 . Glasgow : avalia SNC
4 . Avaliar dist. de coagulação , fazem CIVD que consome plaqueta
5 . Bilirrubina p/ avaliar fígado
6 . Sist. renal : creatinina ou débito urinário .
SOFA >/= 2 : → Disfunção orgânica
- qSOFA + Sat.O2 , Temperatura e FC = NEWS
- NEWS :
1 a 4 : Atenção
5 a 6 : Código vermelho
>/=7 : Emergência - Choque séptico : paciente que…
- Precisa de vasopressor p/ manter PAM >/= 65 mmHg e tem
Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) , após reposição volêmica - Choque séptico do ponto de vista hemodinâmico :
- Fase inicial(quente)
DC : aumentado ;; RVS : reduzida ** Resistência vascular sistêmica - Fase fria :
DC : reduzido ;; RVS : reduzida
PACOTE DE PRIMEIRA HORA 1 :
- Medir lactato e tempo de enchimento capilar
→ reduzir níveis séricos s/ meta específica
- 30 mL/kg de cristalóide se choque ou hipoperfusão
→ Começa em 1h , tem até 3h p/ terminar , mas deve individualizar - Vasopressor se irresponsivo (noradrenalina)
- Não precisa esperar todo o volume correr p/ começar amina vasoativa .
- Pode fazer em veia periférica .Porém vai escolher uma calibrosa e por curto período de tempo ,providenciar um acesso central o mais rápido possível .
- Adicionar vasopressina e/ou adrenalina se PAM inadequada .
- Antibiótico + hemocultura (não demorar > 45 min.)
- Em até 3h se sepse “possível” ou ausência de choque .
- Em até 1h se sepse “provável” ou choque .
- REFRATÁRIOS :
- Transfusão :
- Se Hb< 7mg/dL
- Dobutamina
- Se hipoperfusão persistente .
- Miscelânea :
1 . Bicarbonato : - Se acidose metabólica grave (pH<7,2) ou injúria renal aguda .
2 . Corticóide :
- Para choque séptico e necessidade crescente de vasopressor .
